《高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》解讀2026一、前言與背景：問題的嚴(yán)峻性與共識的必要性本共識開篇即明確了靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT）

和肺動脈栓塞（PE），是高齡臥床患者面臨的重大健康威脅。流行病學(xué)數(shù)據(jù)：高發(fā)病率：80歲以上老年人群VTE年發(fā)生率為6-8/1000人年；國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率高達11.8%-13.3%，形勢嚴(yán)峻。臥床的核心風(fēng)險：臥床時間與VTE風(fēng)險呈正相關(guān)。臥床超過3天風(fēng)險顯著增加；超過7天，DVT發(fā)生率達15%；超過14天，VTE發(fā)生率可高達32%。高?；颊叨x：指合并多種VTE風(fēng)險因素的個體。高齡臥床患者常合并個人或家族血栓史、多種慢性疾?。ㄐ哪X血管病、糖尿病等）、近期手術(shù)/創(chuàng)傷、遺傳性血栓傾向、使用影響凝血的藥物等，風(fēng)險疊加。高齡患者的特殊性：生理性肝腎功能減退：影響抗凝藥物的代謝與清除，使抗凝治療的安全窗變窄，增加了出血風(fēng)險和防治的復(fù)雜性。高致殘/致死率：約60%的DVT，特別是膝上DVT，發(fā)展為PE的風(fēng)險高達50%。膝下DVT若處理不當(dāng)，也可蔓延導(dǎo)致PE。專家建議1：對80歲以上高齡臥床患者，必須高度重視VTE風(fēng)險，進行綜合評估并制定個體化的監(jiān)測與防治方案。這是所有后續(xù)工作的基石。VTE的風(fēng)險評估：防治策略的基石共識強調(diào)，VTE防治的第一步是精準(zhǔn)的風(fēng)險評估，并必須同步評估出血風(fēng)險。1.VTE風(fēng)險評估核心原則：早期、動態(tài)、個體化。對于預(yù)期長期臥床、伴有骨折或術(shù)后康復(fù)的高齡患者，應(yīng)在入院時即進行評估并定期復(fù)評。評估工具：Caprini評分：主要用于外科/手術(shù)患者。評分項目繁多，涵蓋年齡、手術(shù)類型、合并疾病、個人史等。風(fēng)險分級：極低危(0分)、低危(1-2分)、中危(3-4分)、高危(≥5分)。Padua評分：主要用于內(nèi)科住院患者。評分項目包括活動性惡性腫瘤、既往VTE史、制動、血栓形成傾向等。風(fēng)險分級：低危(<4分)、高危(≥4分)。2.出血風(fēng)險評估核心原則：抗凝治療是把“雙刃劍”，出血風(fēng)險評估是確保安全的關(guān)鍵。評估工具：圍術(shù)期大出血危險因素評估：用于手術(shù)患者，評估因素包括活動性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、聯(lián)合使用抗凝/抗血小板藥物等。IMPROVE出血評分：用于內(nèi)科住院患者。評分因素包括年齡（≥85歲為3.5分）、活動性胃十二指腸潰瘍、入院前3個月內(nèi)出血事件、血小板減少、肝腎功能衰竭等。高危界定為總分≥7分。專家建議2：(1)

所有預(yù)期臥床超過3天的高齡患者，首診即應(yīng)進行VTE風(fēng)險評估（手術(shù)用Caprini，非手術(shù)用Padua）。(2)

應(yīng)對所有患者進行出血風(fēng)險評估，以指導(dǎo)制定個性化的VTE防治方案（手術(shù)患者用圍術(shù)期評估，內(nèi)科患者用IMPROVE評分）。(3)

應(yīng)進行連續(xù)動態(tài)的血栓及出血風(fēng)險評估，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整防治方案。三、VTE的診斷：規(guī)范化的流程與工具共識推薦采用結(jié)合臨床評估、實驗室檢查和影像學(xué)檢查的規(guī)范化診斷流程。1.首診初步診斷（臨床檢測前概率評估）核心：在進行儀器檢查前，醫(yī)師根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查，對VTE可能性進行初步判斷。評估工具：簡化Wells評分。DVT簡化Wells評分：包括下肢腫脹、沿深靜脈壓痛、癱瘓等多個項目。<2分表示DVT可能性??；≥2分表示DVT很可能。PE簡化Wells評分：包括心率>100次/分、咯血、既往DVT/PE史等。<2分表示PE可能性小；≥2分表示PE很可能。專家建議3：首診疑似VTE患者，應(yīng)首先進行臨床檢測前概率診斷評估。推薦使用簡化Wells評分工具。評分≥2分者，罹患VTE的可能性很高，需進一步檢查。2.實驗室檢測D-二聚體：價值：敏感性高（約95%），特異性低（約43%）。其主要價值在于排除診斷。對于臨床低概率患者，若D-二聚體陰性，排除VTE的準(zhǔn)確率可達97%。高齡患者的特殊性：D-二聚體水平隨年齡增長而升高。必須使用年齡校正的閾值：年齡（歲）×10μg/L。例如，80歲患者的參考閾值為800μg/L。其他凝血指標(biāo)：PT、aPTT、血小板計數(shù)等可為診斷和后續(xù)治療監(jiān)測提供輔助信息。專家建議4：(1)

D-二聚體可作為常規(guī)初篩方法，對排除VTE價值更高。高齡患者必須使用年齡校正的D-二聚體濃度（年齡×10μg/L）作為診斷依據(jù)。(2)

低概率患者，若年齡校正D-二聚體陰性，可基本排除VTE。(3)

高概率患者，不能僅憑D-二聚體陰性排除VTE，需行影像學(xué)檢查。(4)

已知會導(dǎo)致D-二聚體陽性的情況（如近期手術(shù)、感染、腫瘤），應(yīng)直接進行影像學(xué)檢查。3.影像學(xué)檢查共識詳細對比了各種影像學(xué)方法的優(yōu)缺點（見原文表7），并給出明確路徑：DVT診斷：首選：彩色多普勒超聲。優(yōu)點：無創(chuàng)、無輻射、可床旁動態(tài)監(jiān)測。備選：當(dāng)超聲無法確診或存在疑問時，可考慮CTV、MRV或DSA（金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)）。PE診斷：首選：CT肺動脈造影（CTPA）。敏感性、特異性高，還能評估嚴(yán)重程度。備選：若CTPA結(jié)果不確定或禁忌（如腎功能差、過敏），可選擇磁共振肺動脈造影、V/Q掃描或肺血管造影。專家建議5：(1)

DVT高可能者，彩色多普勒超聲為首選。超聲陰性者，推薦5-7天后復(fù)查。超聲不確定者，考慮CTV等。(2)

PE小可能但D-二聚體異常且臨床高度懷疑者，推薦床旁超聲心動圖或急診CTPA。(3)

80歲以上高齡患者，行CTV和動脈造影前應(yīng)優(yōu)先評估腎功能，不作優(yōu)先推薦。4.VTE規(guī)范診斷流程清晰展示了基于Wells評分、D-二聚體和影像學(xué)檢查的DVT和PE診斷路徑，強調(diào)了逐步、規(guī)范決策的重要性。四、VTE的預(yù)防與治療：分層與個體化的核心策略預(yù)防策略專家建議6：高齡臥床患者VTE預(yù)防應(yīng)采用基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的綜合策略。1.基礎(chǔ)預(yù)防：內(nèi)容包括：避免不必要的臥床、鼓勵早期活動/下肢主動被動運動、補充水分避免脫水、控制血糖血脂、戒煙戒酒等。是預(yù)防VTE的基石，但對于高?；颊咄蛔?。2.物理預(yù)防：主要工具：間歇充氣加壓裝置（IPCD）

和梯度壓力彈力襪（GCS）。共識推薦優(yōu)先選擇IPCD，因其在預(yù)防DVT形成和復(fù)發(fā)中效果優(yōu)于GCS。注意事項：使用前需明確有無禁忌證，如心力衰竭、嚴(yán)重周圍動脈疾病、皮膚損傷水腫等。3.藥物預(yù)防：常用藥物：低分子肝素（LMWH）、直接口服抗凝藥（DOACs），小劑量普通肝素（LDUH）也可考慮。LMWH是臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)防藥物（如依諾肝素4000-6000U，qd）。DOACs（如利伐沙班10mgqd）在高齡患者中需謹慎評估腎功能和出血風(fēng)險。專家建議7：對VTE高危且無禁忌證的高齡臥床患者，推薦IPCD、GCS聯(lián)合藥物預(yù)防。同時應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵患者進行下肢主動/被動活動。治療策略抗凝治療：急性期治療的核心專家建議8：抗凝是VTE急性期治療的基石，目標(biāo)是防止血栓蔓延、復(fù)發(fā)和PE發(fā)生。啟動/橋接治療：推薦LMWH（如依諾肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd）或聯(lián)合DOAC作為啟動治療。腎功能嚴(yán)重受損（eGFR<30ml/min/1.73m2）時，推薦達肝素（主要經(jīng)腎臟代謝少）?；沁_肝癸鈉在無腎功能受損時可考慮，eGFR<30時禁用。維持/長期治療：優(yōu)先推薦DOACs（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達比加群）作為高齡患者維持治療的口服抗凝藥物。華法林可作為維持藥物，但不推薦首選。使用時不采用負荷劑量，應(yīng)緩慢起始，維持INR在1.6-2.5（低于常規(guī)的2.0-3.0），并要求TTR（治療窗內(nèi)時間）>70%

以確保療效和安全。劑量調(diào)整：所有DOACs都必須首先評估肌酐清除率（CrCl），并根據(jù)年齡、體重、藥物相互作用等進行個體化劑量調(diào)整（如阿哌沙班在≥80歲、體重≤60kg或肌酐≥1.5mg/dL時需減量）。藥物相互作用：不建議DOACs與P-糖蛋白（P-gp）和CYP3A4雙重強抑制劑（如酮康唑、克拉霉素）或誘導(dǎo)劑聯(lián)用，會顯著影響血藥濃度。專家建議9：高齡患者抗凝治療需高度個體化。

華法林非首選，若使用需維持INR1.6-2.5，TTR>70%。

啟動治療推薦LMWH或聯(lián)合DOAC；eGFR<30時推薦達肝素。

磺達肝癸鈉在eGFR≥30時可考慮，eGFR<30時禁用。(4)

優(yōu)先推薦DOACs作為維持治療口服藥，但必須評估CrCl并相應(yīng)調(diào)整劑量。避免與P-gp和CYP3A4雙重抑制/誘導(dǎo)劑聯(lián)用。2.抗凝療程專家建議10：常規(guī)抗凝療程為3個月。非腫瘤患者：首選DOACs治療3個月。腫瘤患者：推薦LMWH長期抗凝。非一過性誘因或特發(fā)性VTE：推薦DOACs長期抗凝，不能接受者用華法林。延長治療：對于永久性危險因素（如惡性腫瘤、特發(fā)性VTE或合并PE）者，在綜合評估血栓-出血風(fēng)險后，可決定延長抗凝至6個月或更長。延長期可考慮使用減少劑量的阿哌沙班或利伐沙班。3.溶栓治療共識對高齡患者溶栓持極其謹慎的態(tài)度。不推薦系統(tǒng)性溶栓作為DVT的首選治療，原因是出血風(fēng)險高（尤其是致命性腦出血），且療效并未顯著優(yōu)于單純抗凝。PE溶栓：血流動力學(xué)穩(wěn)定的老年急性PE患者，即使存在右心功能障礙，也需慎重。75歲以上被列為相對禁忌證。導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）：僅在中央型或混合型DVT，患者全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險極低時，經(jīng)多學(xué)科綜合評估后可慎重考慮。專家建議11：高齡VTE不建議系統(tǒng)性溶栓治療。中央型/混合型DVT及PE患者僅在出血風(fēng)險極低且無絕對禁忌證時，經(jīng)多科評估后慎重考慮CDT。腔內(nèi)治療（下腔靜脈濾器，IVC）不推薦常規(guī)置入IVC預(yù)防PE。因高齡患者器官功能減退，置入濾器本身有移位、穿孔、血栓形成等風(fēng)險。適應(yīng)證：僅適用于有癥狀的PE或急性近端靜脈血栓形成患者，且存在抗凝治療禁忌證或抗凝治療失敗時。專家建議12：不推薦常規(guī)置入IVC。僅在特定情況下，經(jīng)血管外科等多學(xué)科綜合評估獲益與風(fēng)險后決定。5.壓力治療禁忌：新發(fā)、急性期（2周內(nèi)）的VTE，因可能增加血栓脫落導(dǎo)致PE的風(fēng)險。適應(yīng)證：主要用于急性期（至少2周后）開始，以消除血栓后綜合征（PTS），減輕肢體腫脹。健側(cè)：可常規(guī)進行預(yù)防性壓力治療。專家建議13：壓力治療是消除PTS的重要措施，但禁用于新發(fā)VTE。通常在急性期至少2周后綜合評估使用。特殊患者群體的VTE防治惡性腫瘤合并VTE預(yù)防：無出血禁忌時，應(yīng)對所有住院臥床高齡惡性腫瘤患者進行VTE藥物預(yù)防。治療：LMWH是已確診VTE的惡性腫瘤患者初始和維持治療的首選藥物。DOACs（艾多沙班、利伐沙班）可作為選擇，但胃腸道腫瘤患者使用DOACs出血風(fēng)險高于LMWH。專家建議14：惡性腫瘤與VTE關(guān)系密切。推薦LMWH作為惡性腫瘤患者VTE初始和維持治療的首選藥物。下肢孤立性遠端DVT（IDDVT）指局限于腘靜脈以下小腿靜脈的血栓。無癥狀I(lǐng)DDVT（低出血風(fēng)險）：推薦首先抗凝治療2周，之后綜合評估（如復(fù)查超聲），若血栓擴展風(fēng)險高則繼續(xù)足療程抗凝。癥狀性IDDVT：抗凝治療原則與急性近端DVT相同，建議進行3個月抗凝治療，且DOACs優(yōu)于LMWH及華法林。監(jiān)測：建議采用超聲進行連續(xù)動態(tài)評估。專家建議15：對IDDVT應(yīng)根據(jù)有無癥狀和擴展風(fēng)險進行分層管理。癥狀性IDDVT需進行3個月標(biāo)準(zhǔn)抗凝。3.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）預(yù)防：不推薦對留置中心靜脈導(dǎo)管的高齡患者常規(guī)進行預(yù)防性抗凝。治療：不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。若導(dǎo)管通暢且需繼續(xù)使用，可在抗凝下保留。無論腫瘤與否，無抗凝禁忌時建議抗凝治療3個月。必須拔除者：拔除前需充分抗凝3-7天，拔除后繼續(xù)抗凝3個月。專家建議16：不推薦常規(guī)預(yù)防性抗凝。確診CRT后不常規(guī)拔管，保留期間需抗凝3個月。必須拔除前需充分抗凝3-7天，拔除后繼續(xù)抗凝3個月。4.骨科大手術(shù)合并VTE時機：VTE危險期始于受傷/術(shù)后即刻，應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）

開始預(yù)防。策略：無禁忌證時，盡早采用藥物和物理預(yù)防。出血風(fēng)險高者優(yōu)先物理預(yù)防。療程：DVT預(yù)防一般持續(xù)至傷后14天。對于髖部骨折、全髖/膝關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)，預(yù)防期限應(yīng)延長至術(shù)后35天。專家建議17：高齡骨科術(shù)后如無禁忌，應(yīng)盡早采用藥物或物理預(yù)防，大手術(shù)患者預(yù)防期限應(yīng)延長至術(shù)后35天。動態(tài)持續(xù)監(jiān)測：貫穿始終的安全保障專家建議18：VTE防治