心力衰竭與慢性阻塞性肺病共病管理01CONTENTS020304背景與共識(shí)目的流行病學(xué)與特點(diǎn)診斷與評(píng)估策略治療管理與多學(xué)科協(xié)作背景與共識(shí)目的心衰導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血加重慢阻肺病的肺功能下降，而慢性缺氧、炎癥和肺動(dòng)脈高壓則增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心衰。呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐量下降是心衰與慢阻肺病的共同癥狀，尤其在老年患者中鑒別診斷困難。利鈉肽在慢阻肺病急性加重時(shí)可非特異性升高，影響心衰診斷；急性失代償性心衰時(shí)肺功能檢查可能類似慢阻肺病表現(xiàn)，影響診斷準(zhǔn)確性。病理生理的相互作用臨床表現(xiàn)的高度重疊診斷指標(biāo)的相互干擾疾病共病挑戰(zhàn)010203心衰導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血可加重慢阻肺病患者的肺功能下降和呼吸困難。心衰對(duì)慢阻肺病的影響慢阻肺病相關(guān)的慢性缺氧、炎癥和肺動(dòng)脈高壓可增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心衰。慢阻肺病對(duì)心衰的影響心衰與慢阻肺病擁有共同的危險(xiǎn)因素，如年齡、吸煙、空氣污染等，常同時(shí)存在，形成惡性循環(huán)。病理生理相互影響病理生理影響01”02”03”臨床表現(xiàn)高度重疊診斷指標(biāo)相互干擾治療藥物的拮抗風(fēng)險(xiǎn)診療困境心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病患者均出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)耐量下降等癥狀，導(dǎo)致鑒別診斷困難。利鈉肽在慢阻肺病急性加重時(shí)可能非特異性升高，而在心衰引起的利鈉肽顯著升高則提示左心功能不全。心衰和慢阻肺病患者的治療藥物可能存在相互作用，增加不良反應(yīng)疊加的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇和使用。流行病學(xué)與特點(diǎn)心衰負(fù)擔(dān)中國(guó)≥25歲成人心衰患病率為1.1%，估計(jì)患者約120萬(wàn)。中國(guó)心衰患病率心衰患者的全因死亡率高達(dá)13.7%，不同類型心衰的死亡率有所差異。心衰的死亡率共病率隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，在≥85歲HFpEF患者中可高達(dá)37%。心衰與年齡的關(guān)系010203慢阻肺病負(fù)擔(dān)中國(guó)20歲及以上成人慢阻肺病患病率為8.6%，40歲以上高達(dá)13.7%，估算患者近1億。全因死亡率為13.7%?；疾÷始八劳雎始s20%的慢阻肺病患者合并心衰；心衰患者中合并慢阻肺病的比例全球?yàn)?0%-50%，中國(guó)住院心衰患者中約為9.0%。心衰共病比例共病率隨年齡增長(zhǎng)顯著上升，在≥85歲HFpEF患者中可高達(dá)37%。年齡與共病率關(guān)系共病普遍性中國(guó)20歲及以上成人中，約13.7%患有慢阻肺病，而心衰患病率為1.1%，兩者合并患病率顯著。心衰與慢阻肺病共病的流行病學(xué)共病患者的急性加重和再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量和預(yù)后明顯下降，需加強(qiáng)管理以改善預(yù)后。共病對(duì)患者預(yù)后的影響由于臨床表現(xiàn)高度重疊，利鈉肽和肺功能等診斷指標(biāo)易相互干擾，增加了診斷難度。共病診斷的挑戰(zhàn)診斷與評(píng)估策略010203BNP/NT-proBNP是急性呼吸困難患者的必備檢查，但需注意肥胖HFpEF患者可能假陰性及慢阻肺病急性加重時(shí)可能假陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖用于評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能（LVEF分型）、瓣膜情況、肺動(dòng)脈壓力及右心功能，是心衰診斷與評(píng)估的核心檢查。使用GOLDABE工具結(jié)合癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）和急性加重史進(jìn)行分組，指導(dǎo)治療，以優(yōu)化慢阻肺病患者的管理策略。利鈉肽檢測(cè)的重要性超聲心動(dòng)圖的核心作用綜合評(píng)估與分組方法心衰診斷評(píng)估010302肺通氣功能檢查脈沖振蕩（IOS）檢查胸部CT掃描肺通氣功能是診斷慢阻肺病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC比值判斷氣流受限。對(duì)于無(wú)法完成肺功能檢查的患者，IOS可作為替代方法，其共振頻率指標(biāo)有助于診斷慢阻肺病。胸部CT能發(fā)現(xiàn)慢阻肺病的特征性改變?nèi)绶螝饽[和肺大皰，并結(jié)合定量CT提供精確的肺部病理信息。慢阻肺病診斷評(píng)估心衰的診斷與評(píng)估慢阻肺病的診斷和評(píng)估心衰合并慢阻肺病的整合診斷利鈉肽、超聲心動(dòng)圖等檢查手段是核心。吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<70%提示持續(xù)氣流受限。胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振（CMR）等輔助檢查。整合性診斷框架治療管理與多學(xué)科協(xié)作利尿劑的使用要點(diǎn)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的選擇β受體阻滯劑的選擇密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓，避免過(guò)度利尿?qū)е绿狄吼こ?、排痰困難。合并感染時(shí)，需控制感染、促進(jìn)排痰。持續(xù)用藥原則，優(yōu)先啟動(dòng)ARNI或ACEI，急性加重期可優(yōu)先選擇ARB，病情穩(wěn)定后考慮換回ARNI或ACEI。首選選擇性β?受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾或比索洛爾，禁用非選擇性BB，支氣管舒張劑不受影響。藥物治療原則在心衰合并慢阻肺病患者中，當(dāng)SpO?低于90%或PaO?低于60mmHg時(shí)，給予氧療，目標(biāo)維持SpO?在88%-92%，并可選用經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）。氧療與通氣支持包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗訓(xùn)練、平衡柔韌訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練等，旨在改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低再住院率?？祻?fù)訓(xùn)練嚴(yán)格戒煙、控制血壓/血糖/血脂、避免空氣污染，推薦接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、百白破疫苗和新冠疫苗，以預(yù)防感染誘發(fā)的急性加重。危險(xiǎn)因素管理與疫苗接種非藥物治療方法多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要性團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及職能遠(yuǎn)程醫(yī)療與康復(fù)MDT是管理心衰與慢阻肺病共病患者的基石，通過(guò)整合不同專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)和技能，實(shí)現(xiàn)全面、個(gè)體化的治療。MDT包括心內(nèi)科醫(yī)師、呼吸