202XLOGO重癥病房患者營養(yǎng)支持及護理演講人2025-12-06目錄01.重癥病房患者營養(yǎng)支持的必要性02.重癥病房患者營養(yǎng)支持的評估方法03.重癥病房患者營養(yǎng)支持的實施策略04.重癥病房患者營養(yǎng)支持的護理要點05.重癥病房患者營養(yǎng)支持的長期管理06.總結(jié)重癥病房患者營養(yǎng)支持及護理重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的患者通常處于嚴重的生理應激狀態(tài)，如創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等，這些應激狀態(tài)會導致機體代謝紊亂，能量消耗急劇增加，而患者往往因各種原因無法經(jīng)口進食，因此，有效的營養(yǎng)支持成為改善患者預后、降低死亡率、促進康復的關(guān)鍵措施。本文將從營養(yǎng)支持的必要性、評估方法、實施策略、護理要點等方面進行詳細闡述，旨在為臨床工作者提供全面、系統(tǒng)的指導。01重癥病房患者營養(yǎng)支持的必要性1營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀及危害重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達30%-50%，表現(xiàn)為低白蛋白、低體重、肌肉量減少等。營養(yǎng)不良不僅會延緩傷口愈合、降低免疫功能，還會增加并發(fā)癥風險，如感染、壓瘡、譫妄等，進一步加重病情，形成惡性循環(huán)。研究表明，重癥患者營養(yǎng)不良與28天死亡率顯著相關(guān)，每增加1個營養(yǎng)風險評分，死亡率上升約6%。2營養(yǎng)支持的生理基礎(chǔ)在危重狀態(tài)下，機體處于分解代謝為主的應激反應，能量消耗遠超正常水平。例如，嚴重感染患者的基礎(chǔ)代謝率（BMR）可增加30%-50%，而胃腸道功能障礙則進一步限制了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。此時，通過腸內(nèi)或腸外途徑提供充足的營養(yǎng)支持，可以維持機體氮平衡、支持器官功能、促進組織修復，從而改善患者預后。3營養(yǎng)支持的臨床意義早期、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸道屏障功能，減少腸源性感染；腸外營養(yǎng)則適用于胃腸道功能障礙的患者，但需注意并發(fā)癥的預防。營養(yǎng)支持不僅是治療的一部分，更是多學科協(xié)作（MDT）的重要內(nèi)容，涉及臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等多個專業(yè)領(lǐng)域。02重癥病房患者營養(yǎng)支持的評估方法1營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查是識別需要營養(yǎng)干預患者的第一步，常用工具包括NRS2002（營養(yǎng)風險篩查2002）、MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）等。以NRS2002為例，通過評估年齡、體重變化、攝入量、疾病嚴重程度、體液失衡等5個方面，總分≥3分即提示存在營養(yǎng)風險。2營養(yǎng)狀況評估對于篩查陽性或病情復雜的患者，需進行更詳細的營養(yǎng)狀況評估，包括：2營養(yǎng)狀況評估2.1臨床評估-體重變化：連續(xù)監(jiān)測體重，每周至少1次。-人體測量學指標：如體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍等。-深度營養(yǎng)不良篩查工具：如MUST評分、SCORPION問卷等。0301022營養(yǎng)狀況評估2.2實驗室指標01-血清白蛋白：低白蛋白（<35g/L）提示營養(yǎng)不良。02-總蛋白、前白蛋白：反映短期營養(yǎng)狀況。03-氮平衡：持續(xù)負氮平衡提示分解代謝。2營養(yǎng)狀況評估2.3影像學評估-雙能X線吸收測定法（DXA）：測量脂肪、肌肉和骨骼含量。-腹部CT或MRI：評估內(nèi)臟脂肪和肌肉量。2營養(yǎng)狀況評估2.4患者主觀評估-主觀全面營養(yǎng)狀況評分（SGA）：通過患者自我報告和護士觀察進行評估。-攝入量記錄：連續(xù)3天記錄24小時出入量。3評估頻率-輕度營養(yǎng)不良患者：每周評估1次。-營養(yǎng)支持期間：每3-5天評估一次。-中重度營養(yǎng)不良患者：每日評估體重和攝入量。03重癥病房患者營養(yǎng)支持的實施策略1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.1適應癥-胃腸道功能存在，但攝入不足或不能攝入者。-消化吸收功能允許，但需補充額外營養(yǎng)者。-預防營養(yǎng)不良風險者（如術(shù)后早期）。1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.2置管時機-住院≥5天且預計需要EN≥5天者。01-無法經(jīng)口進食≥7天者。02-高風險患者（如大手術(shù)后、嚴重感染）應盡早置管（24-48小時內(nèi)）。031腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.3置管途徑選擇-鼻胃管：最常用，適用于短期EN（≤2周）。-鼻腸管：適用于胃排空延遲或需要長期EN者。-胃造口：適用于預計EN≥4周者。-結(jié)腸造口：適用于胃或空腸造口失敗，或需要保護胃黏膜者。1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.4營養(yǎng)液選擇-腸內(nèi)營養(yǎng)配方：根據(jù)患者需求選擇全營養(yǎng)混合液（TPN）或部分營養(yǎng)液。-腸內(nèi)營養(yǎng)劑型：等滲或高滲，根據(jù)耐受性選擇。-營養(yǎng)素含量：一般推薦每日熱量25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.7g/kg。0203011腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.5輸注方式-分次輸注：每4-6小時1次，適用于胃功能良好者。01-持續(xù)輸注：24小時勻速輸注，適用于腸功能不全者。02-輸注速度：從低劑量開始（如20ml/h），每24小時增加20-25ml/h，直至目標劑量。031腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）1.6監(jiān)測與并發(fā)癥處理-每日監(jiān)測體重、出入量、血糖、電解質(zhì)。-胃潴留監(jiān)測：如胃殘留量>200ml，需更換為空腸管或調(diào)整輸注方式。-預防性措施：如腹部按摩、胃腸動力藥物等。-注意胃腸道反應：如惡心、嘔吐、腹瀉，需調(diào)整輸注速度或營養(yǎng)液濃度。2腸外營養(yǎng)（TPN）2.1適應癥-胃腸道功能障礙，無法耐受EN者。01-腸道休息需求者（如嚴重炎癥性腸病）。02-EN無法滿足營養(yǎng)需求者（如高消耗狀態(tài)）。032腸外營養(yǎng)（TPN）2.2置管途徑-靜脈導管：首選中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），適用于長期TPN（>5天）。-外周靜脈：適用于短期TPN（≤5天），但需注意滲透壓限制。2腸外營養(yǎng)（TPN）2.3營養(yǎng)液組成01-維生素與礦物質(zhì)：根據(jù)患者需求補充。-熱量：每日25-30kcal/kg，至少50%來自碳水化合物。-蛋白質(zhì)：1.2-1.7g/kg，需氨基酸平衡。-脂肪：占總熱量的30%-50%，使用長鏈脂肪酸（LCFA）和MCTs。0203042腸外營養(yǎng)（TPN）2.4輸注方式-持續(xù)輸注：避免高濃度營養(yǎng)液對血管的刺激。-分段輸注：如碳水化合物與脂肪交替輸注。2腸外營養(yǎng)（TPN）2.5監(jiān)測與并發(fā)癥處理01-每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝功能。02-注意代謝紊亂：如高血糖、高脂血癥、肝功能損害。03-預防性措施：如使用中心靜脈導管保護裝置、定期更換導管。3營養(yǎng)支持團隊協(xié)作3.1團隊成員01-臨床醫(yī)生：負責評估病情和決定營養(yǎng)支持方案。02-營養(yǎng)師：負責計算營養(yǎng)需求、選擇營養(yǎng)液、監(jiān)測營養(yǎng)狀況。03-護士：負責管路護理、營養(yǎng)液輸注、并發(fā)癥監(jiān)測。04-其他成員：如藥劑師、康復師等。3營養(yǎng)支持團隊協(xié)作3.2工作流程010204-制定個體化營養(yǎng)支持計劃，并動態(tài)調(diào)整。-建立營養(yǎng)支持數(shù)據(jù)庫，記錄患者營養(yǎng)指標變化。-定期召開MDT會議，評估患者營養(yǎng)狀況。04重癥病房患者營養(yǎng)支持的護理要點1管路護理1.1腸內(nèi)營養(yǎng)管路護理02010304-定期檢查管路通暢性：如抽吸胃液、觀察營養(yǎng)液顏色。-預防性措施：如使用鼻胃管固定器，避免移位。-保持管路清潔：每日消毒管口，使用無菌敷料覆蓋。-監(jiān)測并發(fā)癥：如堵管、脫管、誤吸等。1管路護理1.2腸外營養(yǎng)管路護理-嚴格無菌操作：避免導管相關(guān)血流感染（CRBSI）。-定期更換敷料：如紗布敷料每日更換，透明敷料每7天更換。-導管維護：使用無菌注射器沖洗導管，避免堵塞。-監(jiān)測并發(fā)癥：如導管膿毒癥、血栓形成等。2并發(fā)癥預防2.1胃腸道并發(fā)癥-胃潴留：如患者出現(xiàn)腹脹、惡心，需檢查胃殘留量，必要時調(diào)整輸注方式。01.-胃炎：使用胃黏膜保護劑，避免高濃度營養(yǎng)液刺激。02.-腸炎：如患者出現(xiàn)腹瀉，需調(diào)整營養(yǎng)液滲透壓或更換配方。03.2并發(fā)癥預防2.2代謝并發(fā)癥01-高血糖：監(jiān)測血糖，必要時調(diào)整胰島素劑量。03-電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測血鈉、鉀、鈣、磷等，及時補充。02-高脂血癥：使用MCTs替代部分LCFA，或減少脂肪輸注量。2并發(fā)癥預防2.3導管相關(guān)并發(fā)癥-導管相關(guān)感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料。-導管移位：定期檢查導管位置，如出現(xiàn)癥狀及時處理。-導管堵塞：使用等滲鹽水沖洗，避免使用高濃度營養(yǎng)液。3患者舒適度管理3.1胃腸道不適-調(diào)整輸注速度：如患者出現(xiàn)惡心，可從低劑量開始，逐漸增加。0102-使用止吐藥物：如甲氧氯普胺、地塞米松等。03-腹部按摩：促進胃腸蠕動，減少腹脹。3患者舒適度管理3.2口腔護理-定期清潔口腔：使用生理鹽水或漱口水。-提供舒適臥位：避免胃食管反流。-預防口腔潰瘍：使用黏膜保護劑。0102033患者舒適度管理3.3心理支持01-與患者溝通：解釋營養(yǎng)支持的重要性，緩解焦慮情緒。02-提供心理疏導：如必要時聯(lián)系心理醫(yī)生。03-鼓勵家屬參與：增強患者的康復信心。05重癥病房患者營養(yǎng)支持的長期管理1拔管時機1.1腸內(nèi)營養(yǎng)管拔管指征-患者可經(jīng)口進食：如意識清醒、吞咽功能恢復。0102-胃腸功能恢復：如無腹脹、胃潴留。03-營養(yǎng)需求降低：如病情好轉(zhuǎn)，無需額外營養(yǎng)支持。1拔管時機1.2腸外營養(yǎng)管拔管指征-病情穩(wěn)定：如無代謝紊亂或感染。03-營養(yǎng)需求滿足：如經(jīng)EN可維持正氮平衡。02-腸道功能恢復：如可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。012拔管方法2.1腸內(nèi)營養(yǎng)管拔管-緩慢拔管：如鼻胃管可邊抽吸邊拔出。-確認管路完全拔出：如抽吸無液體。2拔管方法2.2腸外營養(yǎng)管拔管-逐步減少輸注量：如無不良反應，可逐漸停用TPN。-拔管操作：如使用中心靜脈導管，需在超聲引導下拔出。3長期隨訪3.1營養(yǎng)狀況監(jiān)測-血清白蛋白、前白蛋白等實驗室指標。-體重、BMI、肌肉量等指標。-患者生活質(zhì)量評估。3長期隨訪3.2復發(fā)風險預防-提供營養(yǎng)教育：如飲食指導、運動建議。01010203-定期復查：如患者存在營養(yǎng)不良風險，需早期干預。-社會支持：如聯(lián)系社區(qū)營養(yǎng)師或康復機構(gòu)。020306總結(jié)總結(jié)重癥病房患者營養(yǎng)支持是改善患者預后、降低死亡率的關(guān)鍵措施。本文從營養(yǎng)支持的必要性、評估方法、實施策略、護理要點等方面進行了系統(tǒng)闡述，強調(diào)了多學科協(xié)作的重要性。臨床工作者應嚴格評估患者營養(yǎng)狀況，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑，并密切監(jiān)測并發(fā)癥，以提供個體化、精準的營養(yǎng)治療。同時，加強護理管理，提高患者舒適度，是確保營養(yǎng)支持效果的重要保障。未來，隨著營養(yǎng)治療技術(shù)的進步和MDT模式的推廣，重癥患者營養(yǎng)支持將更加科學、高效，為患者康復提供更強有力的支持。重煉