2025年口腔檢查合同協(xié)議甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[診所/醫(yī)院全稱]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（患者/受托人）：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號碼]住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[電話號碼]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，提供口腔醫(yī)療服務(wù)；乙方有意在甲方處接受口腔檢查服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)目的與范圍甲乙雙方同意，甲方為乙方提供口腔檢查服務(wù)。具體服務(wù)范圍包括：由專業(yè)牙科人員對乙方口腔內(nèi)外進(jìn)行全面檢查，包括唇、頰、腭、舌等部位的視診和觸診；進(jìn)行口腔衛(wèi)生狀況評估；詢問乙方口腔相關(guān)主訴、病史、用藥史及過敏史；根據(jù)檢查情況，提供初步的口腔健康評估和口頭建議。本協(xié)議約定的服務(wù)為初步口腔檢查，不包含但不限于后續(xù)的口腔治療、手術(shù)、修復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，相關(guān)服務(wù)需另行簽訂協(xié)議并支付相應(yīng)費(fèi)用。第二條服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)1.乙方同意按照雙方約定的時(shí)間，于[日期年月日]的[時(shí)間段時(shí)：分]到達(dá)甲方位于[詳細(xì)地址]的口腔科/診所進(jìn)行檢查。2.甲方保留根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)時(shí)間的權(quán)利，如有變動將提前[具體時(shí)間，如：一天]通知乙方。乙方應(yīng)遵守甲方的預(yù)約規(guī)則和通知。3.乙方到達(dá)服務(wù)地點(diǎn)后，應(yīng)配合甲方工作人員進(jìn)行簽到和必要的前臺等候。第三條費(fèi)用與支付1.本協(xié)議項(xiàng)下的口腔檢查服務(wù)費(fèi)用為人民幣[金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.該費(fèi)用包含[說明費(fèi)用包含的具體項(xiàng)目，如：醫(yī)生檢查費(fèi)、必要的消毒用品費(fèi)等]。3.乙方應(yīng)于服務(wù)開始前/中/后[選擇一項(xiàng)并明確]向甲方支付上述全部費(fèi)用。4.甲方接受的支付方式包括：現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等。5.如乙方選擇的檢查項(xiàng)目涉及X射線拍攝等其他費(fèi)用，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式將另行告知并確認(rèn)。乙方確認(rèn)已了解并接受此費(fèi)用安排。6.乙方未按時(shí)支付費(fèi)用的，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)或采取其他必要措施，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：*按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、規(guī)范的口腔檢查服務(wù)。*確保提供服務(wù)的環(huán)境清潔、衛(wèi)生，符合醫(yī)療安全要求。*檢查過程中，對乙方口腔狀況進(jìn)行專業(yè)評估，并根據(jù)評估結(jié)果提供口頭健康指導(dǎo)和建議。*有權(quán)按照規(guī)定向乙方收取服務(wù)費(fèi)用。*嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，保護(hù)乙方的個(gè)人健康信息不被泄露。*為檢查過程配備必要的、符合標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備和防護(hù)用品。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：*有權(quán)獲得本協(xié)議約定的口腔檢查服務(wù)。*按時(shí)到達(dá)約定地點(diǎn)，配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，如實(shí)、完整地告知醫(yī)生自己的主訴、癥狀、既往病史、藥物過敏史（特別是抗生素、麻醉藥等）以及其他可能影響檢查和治療的個(gè)人情況。*遵守甲方的門診秩序和各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)就診環(huán)境安靜，愛護(hù)公共設(shè)施。*按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。*確認(rèn)已被告知檢查過程中可能存在的、符合國家標(biāo)準(zhǔn)的正常風(fēng)險(xiǎn)（如檢查器械帶來的輕微不適、X射線檢查的輻射暴露量在安全范圍內(nèi)等），并自愿接受服務(wù)。第五條隱私保護(hù)與信息保密甲乙雙方確認(rèn)，甲方對在服務(wù)過程中了解到的乙方的個(gè)人健康信息、病史資料等負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。除法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)樘峁┽t(yī)療服務(wù)所必需（且僅限于直接參與服務(wù)的必要人員）外，甲方不得向任何第三方泄露乙方的上述信息。乙方對此表示理解并同意。第六條免責(zé)條款與風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方充分告知本次口腔檢查服務(wù)的性質(zhì)、范圍及潛在風(fēng)險(xiǎn)。乙方確認(rèn)已完全理解并自愿接受。2.對于因乙方未如實(shí)告知其重要健康狀況、過敏史等個(gè)人情況，或因乙方自身原因、不配合檢查等導(dǎo)致的任何不良后果或意外，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。3.甲方在服務(wù)過程中將采取必要的消毒隔離措施，但無法完全排除任何極低概率的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。乙方理解并接受此風(fēng)險(xiǎn)。4.甲方提供的口頭健康建議僅供參考，乙方是否采納及由此產(chǎn)生的后果，自行承擔(dān)責(zé)任。第七條爭議解決因履行本協(xié)議發(fā)生的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議的任何內(nèi)容變更，需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議在乙方完成本次口腔檢查服務(wù)、相關(guān)費(fèi)用結(jié)清后自動終止。若涉及后續(xù)治療，則按另行簽訂的協(xié)議執(zhí)行。第九條通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議首部載明的地址、聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體時(shí)間，如：三日]書面通知對方。按此地址發(fā)送的通知或文件視為有效送達(dá)。第十條其他條款1.本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本次口腔檢查事宜的完整協(xié)議，取代之前所有的口頭或書面溝通、約定。2.若本協(xié)議任何條款被認(rèn)定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款