2025年護(hù)理文書試題試卷(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母涂黑）1.患者術(shù)后第1天，護(hù)士在護(hù)理記錄中描述“傷口敷料干燥、無(wú)滲血”，該描述屬于A.主觀資料B.客觀資料C.評(píng)估結(jié)論D.護(hù)理診斷答案：B2.下列關(guān)于電子病歷“修改痕跡”功能的描述，正確的是A.痕跡僅保存最后一次修改內(nèi)容B.痕跡可被護(hù)士長(zhǎng)一鍵刪除C.痕跡包括修改人、修改時(shí)間、修改前后內(nèi)容D.痕跡對(duì)醫(yī)院質(zhì)控科不可見答案：C3.書寫護(hù)理病歷時(shí)，對(duì)藥物過(guò)敏史的記錄位置應(yīng)在A.首次護(hù)理記錄單“既往史”欄B.體溫單底欄C.入院評(píng)估單“過(guò)敏史”專用欄D.醫(yī)囑單備注欄答案：C4.護(hù)士在交班報(bào)告中書寫“患者夜間間斷入睡，約4小時(shí)”，屬于A.護(hù)理評(píng)估B.護(hù)理措施C.護(hù)理評(píng)價(jià)D.護(hù)理記錄答案：D5.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理文書法律效力的構(gòu)成要件A.簽名規(guī)范B.記錄及時(shí)C.使用藍(lán)色圓珠筆書寫D.內(nèi)容真實(shí)答案：C6.關(guān)于“危重患者護(hù)理記錄單”書寫頻率，正確的是A.每2小時(shí)記錄一次B.每4小時(shí)記錄一次C.根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，至少每1小時(shí)記錄生命體征D.僅需白班記錄三次答案：C7.護(hù)士在記錄中書寫“患者疼痛評(píng)分2分，未訴不適”，該記錄違反了A.客觀性原則B.及時(shí)性原則C.完整性原則D.簽名規(guī)范性原則答案：A8.下列關(guān)于“首次護(hù)理評(píng)估單”完成時(shí)限，正確的是A.患者入院后4小時(shí)內(nèi)B.患者入院后8小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)答案：A9.護(hù)理記錄中出現(xiàn)筆誤時(shí)，正確的修改方式是A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).雙線劃去原記錄，注明修改時(shí)間并簽名C.用橡皮擦輕擦后重寫D.用刮刀輕刮后重寫答案：B10.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“主觀資料”A.體溫38.5℃B.患者自述“胸悶、氣短”C.脈搏102次/分D.傷口紅腫面積3cm×4cm答案：B11.在“疼痛護(hù)理單”中，疼痛干預(yù)后復(fù)評(píng)時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.4小時(shí)答案：B12.關(guān)于“護(hù)理交接班記錄”，下列哪項(xiàng)必須體現(xiàn)A.患者經(jīng)濟(jì)狀況B.患者飲食喜好C.患者皮膚情況及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警D.患者家屬工作單位答案：C13.護(hù)理文書首頁(yè)“入院方式”欄內(nèi)，對(duì)“平車送入”應(yīng)標(biāo)記為A.步行B.扶行C.輪椅D.平車答案：D14.下列關(guān)于“體溫單”繪制，正確的是A.口溫用藍(lán)點(diǎn)表示B.腋溫用紅點(diǎn)表示C.肛溫用藍(lán)圈表示D.物理降溫后30分鐘所測(cè)體溫用紅圈表示答案：D15.護(hù)理記錄中“患者拒絕測(cè)血糖”，護(hù)士應(yīng)A.不再記錄B.記錄患者原話并注明已告知風(fēng)險(xiǎn)，患者仍拒絕，簽名C.讓家屬代簽名D.報(bào)告醫(yī)生后不再理會(huì)答案：B16.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)三級(jí)質(zhì)控A.責(zé)任護(hù)士自查B.護(hù)理組長(zhǎng)核查C.護(hù)理部抽查D.醫(yī)?？茖徍舜鸢福篋17.關(guān)于“手術(shù)安全核查表”簽名，下列正確的是A.僅手術(shù)醫(yī)師簽名即可B.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽名C.僅麻醉醫(yī)師簽名D.僅巡回護(hù)士簽名答案：B18.護(hù)理記錄中“患者皮膚完整，無(wú)壓瘡”屬于A.護(hù)理問(wèn)題B.護(hù)理措施C.護(hù)理評(píng)價(jià)D.護(hù)理診斷答案：C19.下列關(guān)于“電子簽名”法律效力，正確的是A.無(wú)需身份認(rèn)證B.與手寫簽名具有同等法律效力C.可由同事代簽D.僅在本院有效答案：B20.護(hù)理文書保存期限，普通病區(qū)紙質(zhì)病歷保存不少于A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C21.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“完整性”缺陷A.漏填“過(guò)敏史”B.記錄時(shí)間未精確到分鐘C.使用縮寫“q8h”D.字跡潦草答案：A22.護(hù)理記錄中“尿量約1000ml”違反了A.客觀性B.準(zhǔn)確性C.及時(shí)性D.規(guī)范性答案：B23.下列關(guān)于“跌倒護(hù)理評(píng)估單”的描述，正確的是A.僅需入院評(píng)估一次B.高風(fēng)險(xiǎn)患者每日復(fù)評(píng)C.低風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)需記錄D.評(píng)估結(jié)果不需告知患者答案：B24.護(hù)理文書書寫時(shí)，時(shí)間記錄應(yīng)采用A.12小時(shí)制B.24小時(shí)制C.英文縮寫D.羅馬數(shù)字答案：B25.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“客觀性”要求A.患者“精神尚可”B.患者“食欲差”C.患者“體重65kg”D.患者“病情好轉(zhuǎn)”答案：C26.關(guān)于“轉(zhuǎn)科交接記錄”，下列必須記錄的是A.患者宗教信仰B.患者剩余住院押金C.患者皮膚、管路、用藥、特殊注意事項(xiàng)D.患者婚姻狀況答案：C27.護(hù)理記錄中“患者夜間安靜入睡”，缺乏A.時(shí)間B.數(shù)據(jù)C.簽名D.客觀依據(jù)答案：D28.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書“簽名規(guī)范”要求A.可代簽B.可用英文名C.手寫全名并注明職稱D.可用印章代替手寫答案：C29.護(hù)理文書質(zhì)控中“現(xiàn)場(chǎng)反饋”環(huán)節(jié)，應(yīng)在A.問(wèn)題發(fā)生后1周內(nèi)B.問(wèn)題發(fā)生后3天內(nèi)C.檢查當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)立即指出并指導(dǎo)整改D.月底匯總后統(tǒng)一反饋答案：C30.關(guān)于“死亡護(hù)理記錄”，下列正確的是A.僅需記錄死亡時(shí)間B.記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、家屬反應(yīng)、遺體料理等C.可由實(shí)習(xí)生單獨(dú)書寫D.無(wú)需醫(yī)生審核答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.下列哪些屬于護(hù)理文書“及時(shí)性”要求A.搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.術(shù)后首次記錄30分鐘內(nèi)完成C.入院評(píng)估4小時(shí)內(nèi)完成D.交班報(bào)告提前1天書寫E.體溫單每日10:00前繪制答案：A、B、C、E32.護(hù)理記錄中“患者自行下床活動(dòng)”應(yīng)補(bǔ)充的內(nèi)容包括A.活動(dòng)距離B.是否使用助行器C.有無(wú)不適主訴D.家屬是否陪伴E.患者經(jīng)濟(jì)狀況答案：A、B、C、D33.下列哪些情況需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)“知情告知”A.患者拒絕輸液B.患者要求外出C.患者更換床單D.患者使用高警示藥品E.患者接受手術(shù)答案：A、B、D、E34.關(guān)于“疼痛護(hù)理記錄單”必須包含A.疼痛部位B.疼痛性質(zhì)C.疼痛評(píng)分D.干預(yù)措施E.復(fù)評(píng)結(jié)果答案：A、B、C、D、E35.下列哪些屬于護(hù)理文書“法律風(fēng)險(xiǎn)”高發(fā)點(diǎn)A.記錄與醫(yī)囑不符B.時(shí)間邏輯錯(cuò)誤C.漏記關(guān)鍵事件D.修改不規(guī)范E.使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)答案：A、B、C、D36.護(hù)理文書“三級(jí)質(zhì)控”包括A.責(zé)任護(hù)士自查B.護(hù)理組長(zhǎng)/質(zhì)控員核查C.護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理部抽查D.醫(yī)院紀(jì)委審查E.衛(wèi)生行政部門年檢答案：A、B、C37.下列哪些屬于“危重患者護(hù)理記錄”必備項(xiàng)目A.意識(shí)狀態(tài)B.生命體征C.出入量D.皮膚情況E.患者宗教信仰答案：A、B、C、D38.關(guān)于“電子病歷系統(tǒng)”權(quán)限管理，正確的是A.實(shí)名制賬號(hào)B.密碼定期更換C.離職后賬號(hào)立即凍結(jié)D.可共用賬號(hào)E.操作日志永久保存答案：A、B、C、E39.護(hù)理文書“簽名”必須包含A.手寫全名B.職稱C.注冊(cè)護(hù)士編號(hào)D.日期E.時(shí)間答案：A、B、D、E40.下列哪些屬于護(hù)理文書“完整性”內(nèi)容A.患者基本信息B.過(guò)敏史C.護(hù)理重點(diǎn)D.護(hù)理措施E.護(hù)理結(jié)局答案：A、B、C、D、E三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.護(hù)理記錄可用鉛筆書寫，方便修改。答案：×42.護(hù)理文書屬于醫(yī)療文書的一部分，具有法律效力。答案：√43.護(hù)理記錄中可以使用公認(rèn)縮寫，如“BP”代表血壓。答案：√44.護(hù)理記錄出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，可用修正帶覆蓋后重寫。答案：×45.護(hù)理文書保存期限屆滿后，可由科室自行銷毀。答案：×46.護(hù)理記錄中“患者未訴不適”屬于客觀資料。答案：×47.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置護(hù)士權(quán)限分級(jí)管理。答案：√48.護(hù)理記錄只需記錄異常事件，正常情況可省略。答案：×49.護(hù)理文書質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)納入護(hù)士個(gè)人績(jī)效考核。答案：√50.護(hù)理記錄可由實(shí)習(xí)生獨(dú)立書寫并簽名。答案：×四、填空題（每空1分，共20分）51.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循的五大原則是：客觀、______、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。答案：真實(shí)52.首次護(hù)理評(píng)估單應(yīng)在患者入院后______小時(shí)內(nèi)完成。答案：453.護(hù)理記錄中時(shí)間采用______小時(shí)制，精確到分鐘。答案：2454.護(hù)理文書修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃______橫線，保留原記錄清晰可辨。答案：雙55.護(hù)理交接班記錄應(yīng)體現(xiàn)患者皮膚、______、用藥、特殊檢查等關(guān)鍵信息。答案：管路56.疼痛評(píng)分≥______分，需立即通知醫(yī)生并記錄干預(yù)措施。答案：457.危重患者護(hù)理記錄至少每______小時(shí)記錄生命體征一次。答案：158.護(hù)理文書保存期限，急診紙質(zhì)病歷不少于______年。答案：1559.護(hù)理記錄中“患者拒絕測(cè)血糖”，應(yīng)記錄已告知______及患者仍拒絕。答案：風(fēng)險(xiǎn)60.護(hù)理文書質(zhì)量檢查采用三級(jí)質(zhì)控：自查、______、抽查。答案：核查61.護(hù)理記錄中“尿量”應(yīng)精確到______毫升。答案：162.護(hù)理文書簽名必須手寫全名并注明______。答案：職稱63.護(hù)理記錄中“術(shù)后引流量”應(yīng)注明顏色、性質(zhì)、______。答案：量64.護(hù)理文書電子簽名應(yīng)與______認(rèn)證系統(tǒng)綁定。答案：身份65.護(hù)理記錄中“患者皮膚完整”屬于護(hù)理______。答案：評(píng)價(jià)66.護(hù)理文書出現(xiàn)糾紛時(shí)，由______部門出具封存證明。答案：醫(yī)務(wù)67.護(hù)理記錄中“患者跌倒”應(yīng)記錄時(shí)間、地點(diǎn)、______、傷情及處理。答案：原因68.護(hù)理文書質(zhì)控評(píng)分≤______分，視為不合格病歷。答案：8569.護(hù)理記錄中“患者外出”應(yīng)記錄已簽署______告知書。答案：外出70.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和______術(shù)語(yǔ)。答案：醫(yī)學(xué)五、名詞解釋（每題3分，共15分）71.護(hù)理文書答案：指護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，包括護(hù)理記錄、評(píng)估單、交接班報(bào)告等，具有法律效力。72.客觀資料答案：指護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、儀器測(cè)量獲得的、可量化的、能被第三方驗(yàn)證的資料。73.護(hù)理記錄答案：指護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過(guò)程、護(hù)理措施及護(hù)理效果的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性文字記錄。74.電子簽名答案：指通過(guò)合法身份認(rèn)證后，在電子病歷系統(tǒng)中以電子形式完成的簽名，與手寫簽名具有同等法律效力。75.三級(jí)質(zhì)控答案：指護(hù)理文書質(zhì)量管理中“責(zé)任護(hù)士自查—護(hù)理組長(zhǎng)核查—護(hù)理部抽查”的三級(jí)檢查體系。六、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）76.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫“五不”原則。答案：不主觀臆斷、不隨意涂改、不遺漏關(guān)鍵、不延遲記錄、不使用非規(guī)范縮寫。77.護(hù)理記錄中如何體現(xiàn)“知情告知”？答案：記錄告知時(shí)間、內(nèi)容、對(duì)象、患者或家屬反應(yīng)、是否同意、簽名及見證人。78.簡(jiǎn)述護(hù)理文書法律風(fēng)險(xiǎn)常見類型。答案：記錄與醫(yī)囑不符、時(shí)間邏輯錯(cuò)誤、關(guān)鍵事件漏記、修改不規(guī)范、簽名不全、使用模糊用語(yǔ)。79.簡(jiǎn)述危重患者護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)。答案：記錄時(shí)間精確到分鐘；生命體征、意識(shí)、出入量、皮膚、管路、治療、護(hù)理措施及效果；病情變化隨時(shí)記錄；搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；醫(yī)護(hù)一致。80.簡(jiǎn)述電子病歷修改痕跡管理要求。答案：系統(tǒng)保存歷次修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間；修改痕跡不可刪除；質(zhì)控人員可查看；修改需有理由說(shuō)明；痕跡隨病歷歸檔。七、案例分析題（每題10分，共20分）81.患者，男，65歲，因“腦梗死”入院。護(hù)士在護(hù)理記錄中書寫：“患者神志清，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，未訴不適?！贝稳栈颊咄话l(fā)嘔吐、意識(shí)障礙，經(jīng)CT示“大面積腦出血”，家屬質(zhì)疑護(hù)理觀察不到位。問(wèn)題：（1）指出記錄缺陷；（2）如何規(guī)范書寫？答案：（1）缺陷：未量化評(píng)估意識(shí)（GCS）、未描述瞳孔、未記錄肌力評(píng)估時(shí)間、未記錄既往史及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察。（2）規(guī)范：采用GCS評(píng)分記錄意識(shí)；瞳孔大小、對(duì)光反射；肌力評(píng)估注明時(shí)間、部位、分級(jí)；記錄“腦出血風(fēng)險(xiǎn)已告知，密切觀察