后腹腔鏡腎癌根治術(shù)

手術(shù)體會與技巧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

呂文成

一回顧?1991年，美國華盛頓大學(xué)Clayman等報道首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)?

1993年，印度孟買Gaur等報道了首例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎切除術(shù)

※

ClaymanRV,KavoussiLR,SoperNJ,etal.Laparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1991;146:278-282※

GaurDD,AgarwalDK,PurohitKC.Retroperitoneallaparoscopicnephrectomy:initialcasereport.JUrol.1993;149:103-105.

二LRN現(xiàn)狀

?

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)（LRN）是目前最普遍的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

?并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤控制效果與開放手術(shù)相同

?

2007年，EAU認為LRN是治療局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法

三腔鏡手術(shù)入路?經(jīng)腹腔途徑

※空間大、解剖標(biāo)志清楚

※腹腔臟器干擾?

經(jīng)腹膜后途徑

※入路直接、無腹腔臟器干擾、腹腔手術(shù)史非禁忌

※空間小、解剖標(biāo)志不明顯?

手輔助

經(jīng)腹腔途徑

經(jīng)腹膜后途徑腋后線肋緣下腋前線肋緣下腋中線髂棘上2cm輔助套管四后腹腔鏡腎癌根治術(shù)相關(guān)問題

Ⅰ后腹腔鏡通道的建立

※

氣囊擴張

※IUPU法

※

指撥法

指撥法優(yōu)點

※

時間短

※操作通道位置準(zhǔn)確、靈活

※特出情況使用

Ⅲ后腹腔空間的建立

※空間狹小，解剖標(biāo)志不明確

1解剖位置的確認---腰肌

2擴大空間優(yōu)先

Ⅳ腎門的確認與尋找

※左側(cè)沿輸尿管上行

※右側(cè)沿腔靜脈上行

Ⅴ左腎血管解剖特點

※腰靜脈與腎動脈的關(guān)系

Ⅵ右腎血管的尋找與注意問題

※

腎靜脈與腔靜脈近端交角的顯露

※

生殖靜脈的處理

※右腎靜脈小分支的處理

Ⅶ側(cè)錐筋膜的處理

※解剖與離斷

※側(cè)椎筋膜與腹膜的關(guān)系

★

中華泌尿外科雜志2005.2

Ⅷ腎臟的游離

※先自上至下

※

后自下向上

Ⅸ腎下級的辨認與輸尿管的尋找

※

腎下級的辨認

※

尋找輸尿管技巧

Ⅹ腎上腺的處理?保留腎上腺的標(biāo)準(zhǔn):※腫瘤分期≤T2※腫瘤位于腎臟中下極

?切除腎上腺時，無須刻意尋找腎上腺中央靜脈

?切除腎上腺的方法

※切除腎上腺---左側(cè)同時切

---右側(cè)單獨切

Ⅺ腎門淋巴結(jié)的處理

※特點：分離易出血

先清淋巴結(jié)后斷動脈

Ⅻ腎門局部出血的處理

※

鈦夾止血

※

電凝止血

※紗布壓迫

※迅速阻斷腎動脈

五手術(shù)并發(fā)癥?麻醉相關(guān)：誤吸?體位相關(guān)：神經(jīng)、肌肉損傷?手術(shù)過程相關(guān)：

※穿刺損傷

※高碳酸血癥、氣體栓塞

※血管損傷、臟器損傷?術(shù)后相關(guān)：切口感染、切口疝六進展?長期隨訪，觀察治療效果?手術(shù)適應(yīng)癥的拓展?新技術(shù)、新器械的應(yīng)用?腹腔鏡腎癌根治術(shù)的基本原則：復(fù)制開放手術(shù)長期隨訪?

Borin的綜述：最近的長期隨訪結(jié)果顯示，LRN與開放手術(shù)的5年腫瘤特異性生存率、總生存率沒有差異?

Cleveland的報道：7年隨訪期內(nèi)，LRN的腫瘤控制和腎功能結(jié)果與開放手術(shù)相同?盡管缺乏隨機對照研究，諸多學(xué)者仍認為：LRN是治療T1腎癌(不適合腎部分切除術(shù)者）的金標(biāo)準(zhǔn)LRN的適應(yīng)癥

LRN治療T2腎癌?

2000年，Gill等報道后腹腔鏡切除最大12cm的腎腫瘤?Steinberg等報道一組62例T2腎癌（平均9.2cm），采用經(jīng)腹腔及經(jīng)腹膜后途徑，與開放手術(shù)相比，手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快?Dillenburg等報道后腹腔鏡治療23例T2或T3a腎癌(平均8.9cm），100%陰性切緣率

LRN治療T2腎癌?有學(xué)者提出，腫瘤直徑上限是15cm?切口小，疼痛輕?腫瘤大小和位置都是手術(shù)難度的影響因素?術(shù)前腎動脈栓塞，首先處理腎靜脈?手輔助是一可行技術(shù)

腹腔鏡處理靜脈癌栓Desai等報道8例T3b

癌，行腹腔鏡取腎靜脈癌栓（LEVEL1)，腫瘤約4.7~20cm(平均10.1cm)。7例成功，只有1例（20cm)因出血而中轉(zhuǎn)

實驗研究?Cleveland的Fergany在豬模型治療靜脈癌栓（LEVEL2）,復(fù)制開放技術(shù)，完全控制肝下IVC，切開靜脈并行腔內(nèi)縫合?

另一項實驗：牛的動物模型，采用低