所有消化系統(tǒng)確診都用內(nèi)鏡

十二指腸潰瘍最輕易發(fā)生在球部

反流性食管炎（胃食管反流病GERD）

一、發(fā)病機(jī)制：松、降、遲、壞

1、一過性食管下段括約肌松弛【最為重要】

2、食管酸的廓清能力下降

3、胃排空延遲

4、食管黏膜屏障破壞

（胃食管反流病與幽門螺桿菌毫無(wú)關(guān)系）

二、臨床體現(xiàn)：

L經(jīng)典癥狀：餐后1小時(shí)燒心反酸，胸骨后灼燒感（襲擊因子:

胃酸和胃蛋白酶；膽汁反流的襲擊因子：非結(jié)合性膽鹽和胰酶）

2、非經(jīng)典癥狀：胸痛、吞咽困難。

3、食管外癥狀：咽炎、聲嘶、咳嗽、吸入性肺炎。

三、試驗(yàn)室檢查：

L確診：胃鏡活檢，目的是看食管粘膜損害程度并進(jìn)行分級(jí)。

2、確診有無(wú)反酸：24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)

【問確診有無(wú)反流食管炎：胃鏡活檢】

【問確診有無(wú)反酸癥狀：24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)】

四、并發(fā)癥:

1、Barrerr食管（食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮取代），屬于癌前

病變?！舅邪┣安∽兌夹枰ㄆ趶?fù)查，而不是手術(shù)】

2、食管狹窄

3、食管潰瘍

4、食管腺癌

五、治療：

1、首選抑酸藥，最佳的是PPI質(zhì)子泵克制劑（奧美拉嗖等），療效

最佳，效果最確切。

2、防止：防止食用濃茶、咖啡及高脂肪食物

食管癌（6~7分）

一、解剖

食管分段新原則：頸段：咽部入口一食管入口

胸上段：食管入口—積極脈弓（氣管分叉）

胸中段：積極脈弓一肺下靜脈【最佳發(fā)食管癌】

胸下段：肺下靜脈一賁門

二、病理分型：一厚一窄，一突出一凹陷

L食管變厚-髓質(zhì)型（最常見）

2、食管變窄一縮窄型（輕易梗阻）

3、食管突出一蕈傘型

4、食管凹陷T潰瘍型（輕易出現(xiàn)食管氣管瘦）

【食管癌最常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移】

三、臨床體現(xiàn)：

1、初期：初期食管癌最特異的體現(xiàn)是：【進(jìn)食哽噎感】

2、中晚期：中晚期最特異的體現(xiàn)是：【進(jìn)行性吞咽困難】

四、試驗(yàn)室檢查：

1、【食管癌初期經(jīng)典X線體現(xiàn)：局限性管壁僵硬】

【食管癌中晚期經(jīng)典X線體現(xiàn)：充盈缺損，狹窄梗阻】

2、確診：胃鏡活檢

3、篩查：食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查

五、鑒別診斷：

L賁門失馳緩癥：X線體現(xiàn)：漏斗樣或鳥嘴樣【消化系統(tǒng)只有兩

個(gè)呈鳥嘴狀，另一種是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)】

2、食管靜脈曲張：X線：串珠樣,蚯螞樣

3、食管憩室:吞咽時(shí)〃咕咕〃聲

4、胃底靜脈曲張：X線：菊把戲

5、食管平滑肌瘤:①食管中最常見的良性腫瘤【絕對(duì)禁忌黏膜

活檢】②經(jīng)典X線體現(xiàn)：半月狀。

六、治療：

L首選手術(shù)治療【除了胸下段首選弓上吻合術(shù)，其他均使用頸部吻

合術(shù)。1

2、＞70歲或身體不能耐受者，不可手術(shù)，首選放療。【放療時(shí)假

如出現(xiàn)白細(xì)胞不不小于3或血小板不不小于80（新原則），必須暫

停放療?！?/p>

3、假如食管癌病人伴有【嚴(yán)重】進(jìn)食困難，首選胃造瘦。

胃部解剖

四層：由外向內(nèi)，漿膜層，肌層，黏膜下層，黏膜層。

1、淋巴結(jié)

胃小彎上部一腹腔

胃小彎下部一幽門上

胃大彎上部一胰脾

胃大彎右部一幽門下

2、辨別幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志：幽門前靜脈（通過幽門環(huán)）

急性胃炎（3分）

一、分類：

1、急性糜爛性出血性胃炎（最常見）

2、急性胃炎（急性幽門螺桿菌感染性胃炎）

3、應(yīng)激性胃炎:①cushing.②curling

1、急性糜爛性出血性胃炎（又名急性胃黏膜病變）

發(fā)病機(jī)制：非苗體抗炎藥一克制前列腺素（保護(hù)胃粘膜）的合成

2、急性胃炎（急性幽門螺桿菌感染性胃炎）

發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌（HP）

3、應(yīng)激性胃炎（屬于急性糜爛性出血性胃炎）

發(fā)病機(jī)制：①cushing（醒）—腦部疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

②curling（淋）一燒傷

二、檢查：確診靠急診胃鏡（發(fā)病后24~48小時(shí)檢查）

三、治療：PPI（奧美拉理）

【在幽門部、胃竇部的感染都是HP】

HP:1、分泌粘附素（貼在壁上）

2、分泌尿素酶（堿性，會(huì)中和胃酸，因此破壞胃內(nèi)酸堿平

衡）

3、分泌空泡毒素A（會(huì)反復(fù)刺激胃壁）

4、致病力：鞭毛

慢性胃炎（至少2分）

一、慢性淺表性胃炎

二、慢性萎縮性胃炎：又分為A和B

三、病理變化：

L炎癥、萎縮、腸化生（任何一種部位的慢性萎縮都會(huì)有不經(jīng)典增

生，屬于癌前病變，只有中度以上的不經(jīng)典增生，才屬于癌前病

變，一定定期復(fù)查）

2、判斷胃炎有無(wú)活動(dòng)性看有無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

四、臨床體現(xiàn):

（慢性萎縮性胃炎的A型發(fā)生在胃體部和胃底部，B型在胃竇

部）

A胃體部一壁細(xì)胞一分泌鹽酸和內(nèi)因子，內(nèi)因子增進(jìn)維生素

B12,內(nèi)因子1會(huì)貧血。

B胃竇部-G細(xì)胞一分泌胃泌素（促胃液素）

A型：貧血，胃酸減少

B型：胃泌素減少

口訣：愛看自己的身體

（A型是自身免疫性胃炎，好發(fā)胃體胃底）

別多問為何

（B,竇，幽門螺桿菌,胃泌素下降）

五、試驗(yàn)室檢查：

確診：胃鏡：淺表性胃炎：黏膜紅白相間，以紅為主，呈花瓣

狀

萎縮性胃炎：黏膜紅白相間，以白為主，呈顆粒

狀【黏膜血管透見，即萎縮性胃炎】

六、治療：

1、根治HP,首選三聯(lián)療法：PPI+兩種抗生素-PKA（PPI+克

拉霉素+阿莫西林）我國(guó)療程一周

2、慢性胃炎貧血的病人補(bǔ)B12

3、慢性胃炎病人中度不經(jīng)典增生，則為癌前病變，要定期復(fù)查

4、慢性胃炎病人出現(xiàn)重度增生，行防止性手術(shù)（胃粘膜切除

術(shù)）

5、膽汁反流性胃炎：加強(qiáng)胃動(dòng)力，治療首選多潘立酮+碳酸鎂

（達(dá)喜）

功能性消化不良

一、非器質(zhì)性病變

二、臨床體現(xiàn)：上腹疼痛、灼燒，餐后飽脹6個(gè)月以上

【檢查一切正常，精神原因可以加重】

消化性潰瘍

一、好發(fā)部位

1、胃潰瘍好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)胃角處

2、十二指腸潰瘍，好發(fā)十二指腸球部

二、發(fā)病機(jī)制

1、胃潰瘍：保護(hù)原因減弱（碳酸氫鹽屏障、前列腺素）

2、十二指腸潰瘍：胃酸胃蛋白酶增高

【胃潰瘍病人胃酸不局）;十二指腸潰瘍病人胃酸局）】

三、臨床體現(xiàn)

1、杜十娘餓了很迷人

du（十二指腸）饑餓痛，迷走神經(jīng)切斷術(shù)

GU（胃潰瘍）餐后痛

胃潰瘍GU:進(jìn)食―疼痛一緩和

十二指腸潰瘍DU:疼痛一進(jìn)食—緩和

2、上腹疼痛+N年—消化性潰瘍

3、①胃潰瘍病人—保護(hù)原因下降

基礎(chǔ)胃酸分泌量（ba。）、最大胃酸分泌量（mao）均不高

②十二指腸潰瘍-bao、ma。均增高

【bao正常值3.96±2mao正常值15?20】

③ba。、ma。均明顯下降見于萎縮性胃炎、胃癌

四、并發(fā)癥

1、出血：1）①消潰最常見并發(fā)癥是上消化道出血

②上消化道出血最常見原因是消化性潰瘍，第二個(gè)原因

是肝硬化，第三個(gè)是急性胃炎

2）出血的量：①休克（一休哥）出血1000ml就休克

②嘔吐血（TWO）200~300ml

③神志不清（六神無(wú)主）600ml

④黑便（賺味心錢的人）50~100ml

2、穿孔:十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)前壁（過去的【錢幣】帶孔），

出血后壁多見。

胃穿孔好發(fā)胃竇部

1）臨床體現(xiàn)：壓痛、反跳痛、肌緊張、板狀腹，腸鳴音

【減弱】，對(duì)于消潰最特異的臨床體現(xiàn)是肝濁音區(qū)的縮小或消失。

2）確診：立位腹平片：膈下游離氣體

3）治療：穿孔時(shí)間，8小時(shí)為界，8小時(shí)內(nèi)首選胃大切，

不小于8小時(shí)的穿孔首選胃修補(bǔ)（因已經(jīng)感染）

3、幽門梗阻:1）幽門梗阻嘔吐隔夜宿食，不含膽汁

2）低鉀低氯性堿中毒

3）確診檢查：胃鏡，首選檢查：鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，胃管內(nèi)

注射700ml,回抽＞350ml一有梗阻可有振水音陽(yáng)性

4）我國(guó)治療首選胃大切，絕對(duì)不能用抗膽堿藥，會(huì)加重

胃潴留。

4、癌變：十二指腸潰瘍絕對(duì)不癌變，胃潰瘍可癌變（＜1%）

消化性潰瘍

五、碘僉室檢查：

L確診：胃鏡活檢

2、有無(wú)HP（幽門螺桿菌）存在：

1）侵入性檢查措施：迅速尿素酶試驗(yàn)（組織有變色闡明有

HP）最常用的首遢昔施。

2）非侵入性檢查措施：是消潰病人治療后復(fù)查的首選檢查:

C13C14呼吸試驗(yàn)

六、鑒另診斷（1?2分）:

1、良性潰瘍：黏膜皺裳集中，【龕影位于胃腔輪廓之外】

惡性潰瘍：黏膜皺裳中斷，【龕影位于胃腔輪廓之內(nèi)】

2、其他潰瘍

1）輕易合并出血的消化性潰瘍：①幽門管潰瘍一幽會(huì)

②球后潰瘍―后

③后壁潰瘍/

④胰源性潰瘍一醫(yī)院

2）使用抗酸劑無(wú)效的潰瘍：①低胃酸潰瘍低

（見癌門后低）②幽門管潰瘍門

③球后潰瘍后

④癌性潰瘍癌

⑤堿性反流性胃炎見

巨大潰瘍（＞2cm）

3、球后潰瘍（十二指腸球部下端后壁潰瘍，即降部潰瘍）：

①易出血

②抗酸劑無(wú)效

4、幽門管潰瘍（易出血）：

2快：①發(fā)病快

②穿透快

2無(wú)：①無(wú)規(guī)律

②抗酸劑無(wú)效

5、促胃液素瘤（Zolliger-Eillison卓艾綜合征）：

1）[bao（基礎(chǔ)胃酸分泌量）＞15或

pao（高峰胃酸分泌量＞30]

2）好發(fā)部位：均為十二指腸不經(jīng)典的部位：橫空下降（橫段降

段空腸的下段）

七、內(nèi)科治療：先抗HP一周再抗酸三周，因此復(fù)查時(shí)間為4周后

不僅增進(jìn)潰瘍愈合，明顯防止復(fù)發(fā)。

1、根治HP:PPI（或鈉劑）+兩種抗生素。

（PPI克制HP療效很弱，但與抗生素合用可提高生素療效，

增進(jìn)潰瘍愈合；鎊劑抗HP的作用比PPI強(qiáng)）

2、抗酸：1）克制胃酸分泌的藥物：①阿托品

②丙谷胺

③H2受體拮抗劑（XX替丁）

@PPI（目前療效最佳的）

2）保護(hù)胃黏膜的藥物：①硫糖鋁

②枸椽酸物鉀（鈉劑）

③前列腺素

3）抗酸劑：氫氧化鋁凝膠或咀嚼片（可中和胃酸）

提問：

A、PPIB、硫糖鋁C、氫氧化鋁D、鈔劑E、阿托品

1、消化性潰瘍的病人止疼最佳的藥物是：C

2、以上消化性潰瘍的病人中，抑酸最佳的藥物是：A

3、消化性潰瘍的病人，可以克制幽門螺桿菌的藥物是：D

八、外科治療：（＜8小時(shí)胃切除，＞8小時(shí)胃修補(bǔ)術(shù)）

1、胃大切：【胃潰瘍及十二指腸潰瘍都可用】

A、手術(shù)方式

1）畢I（胃十二指腸吻合術(shù)，切除胃竇）：胃潰瘍【首選】

2）畢^(qū)（胃空腸吻合術(shù)，切除十二指腸）：十二指腸潰瘍【首

選】

【胃潰瘍首選畢I,除了胃潰瘍，其他潰瘍都可選畢口】

B、術(shù)后并發(fā)癥：

1）出血：①術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出血一術(shù)中斷血不確切

②術(shù)后7天內(nèi)出血一吻合口的黏膜壞死脫落

③術(shù)后15天內(nèi)T縫線處感染

2）術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻重要見于畢口式術(shù)后

①輸入段：急性完全性梗阻（膽總管完全阻塞）：餐后數(shù)

小時(shí)吐少許食物，（與吻合口梗阻同樣）不含膽汁

慢性不完全性梗阻（膽總管不完全阻塞）：餐后數(shù)小時(shí)噴射出大量

膽汁，不含食物

②吻合口梗阻（膽汁進(jìn)不來食物出不去）：只有食

物，沒有膽汁

③輸出段梗阻（膽汁進(jìn)的來食物出不去）：既有食物，又

有膽汁

3）傾倒綜合征：餐后出現(xiàn)面色蒼白，頭暈心悸等

①初期傾倒綜合征：進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，原由于一過性血容量

局限性

②晚期傾倒綜合征：餐后2~4小時(shí)，原由于低血糖

4）堿性反流性胃炎：三聯(lián)征〃痛吐輕〃

①術(shù)后出現(xiàn)上腹灼燒

②嘔吐膽汁

③體重減輕

5）殘胃癌（基本不出題）：胃大切后5年后發(fā)生的殘胃原發(fā)性

癌

2、迷走切：【只可治療十二指腸潰瘍】

1）迷走神經(jīng)切斷（sv）除了畢n以外，迷走神經(jīng)切斷是第二位

首選。

此術(shù)最大缺陷是胃潴留。因此做此術(shù)時(shí)同步做幽門成形術(shù)或胃

竇切除術(shù)（防止胃潴留）

2）高選擇性迷走神經(jīng)切斷（HSV），保留了鴉爪支（防止胃潴

留），復(fù)發(fā)率極高

胃癌

1、初期胃癌：病變?cè)陴つず宛つは聦印緹o(wú)論大小和有無(wú)轉(zhuǎn)移】

2、微小胃癌：直徑＜0.5cm

3、小胃癌：直徑0.6~1.0cm

4、進(jìn)展期胃癌：病變超過黏膜下層

一、胃癌的分類：

L一般型：乳頭狀腺癌

管狀腺癌

低分化腺癌

粘液腺癌

印戒細(xì)胞癌

2、特殊性：（獲二玲是異類）

腺鱗癌

鱗癌

類癌

未分化癌

二、好發(fā)原因：HP感染者達(dá)60%

三、轉(zhuǎn)移途徑：1、重要淋巴轉(zhuǎn)移—左鎖骨上淋巴結(jié)

2、還可血行轉(zhuǎn)移一肝臟

3、種植轉(zhuǎn)移―盆腔、卵巢，在卵巢形成krubenberg瘤

四、臨床體現(xiàn)：初期胃癌可無(wú)體現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌可有上腹疼痛，體

重減輕。

五、試驗(yàn)室檢查：確診：胃鏡活檢

六、治療：首選手術(shù)：胃癌根治術(shù)。

L胃癌切除時(shí)，應(yīng)距離病灶邊緣5cm。

2、假如病灶與幽門或賁門緊挨，切除時(shí)應(yīng)距離病灶邊緣

3cmo

肝臟疾病

肝臟的解剖：

①【正中裂】將肝臟分為大體相等的兩半。

②肝臟的臟面有兩大韌帶：肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶

【肝十二指腸韌帶內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管、淋巴結(jié)、神經(jīng)】

稱為肝蒂，又叫第一肝門

【包裹著門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管、淋巴結(jié)、神經(jīng)的膜叫g(shù)lisson

鞘】

母雞（咯咯一格里森鞘）感動(dòng)郭德綱

mj（門靜脈）gd（肝動(dòng)脈）gdg（肝膽管）

肝硬化

一、病因：我國(guó)引起肝硬化最常見的原因是病毒性肝炎（但西藏

80%肝硬化來源于酒精中毒）

[HIV（甲肝）、HEV（戊肝）不引起肝硬化]

外國(guó)人為酒精中毒

二、發(fā)病機(jī)制：最重要的機(jī)制是假小葉的形成（確診）肝細(xì)胞變性

壞死，【但沒有惡變】。

三、分類:小結(jié)節(jié)性肝硬化【最常見】：直徑＜3mm

大結(jié)節(jié)性肝硬化

混合性肝硬化：大結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)均有

四、臨床體現(xiàn)：

1、代償期：乏力、食欲減退、腹脹不適

2、失代償期：1）肝功能減退：初夜治黃小姐多

1）肝功能減退：初（出血）夜（夜盲?維生素A）治（蜘蛛痣）黃（黃

疸）小姐多（雌激素多）；蜘蛛痣一面部及上腔靜脈引流區(qū)”、“貧血

（出夜痣黃疸雌多）

①夜盲一缺乏維A

②黃疸

③出血貧血：

A、肝細(xì)胞合成凝血因子減少n,vn,ix,x.

B、門脈高壓引起脾亢

④內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多，雄激素減少

A、乳房發(fā)育

B、蜘蛛痣（好發(fā)上半身）

解剖：①給肝臟供血的重要是門靜脈75%

②門靜脈由脾靜脈、腸系膜下靜脈構(gòu)成

2）【門脈高壓】：（大水成）

①由門脈高壓所致淤血形成的脾大（脾亢）T全

血C減少

②門靜脈血管壁變薄一組織液流入腹腔一腹水

【最突出體現(xiàn)】

③門脈的血無(wú)法流入肝臟一形成側(cè)支循環(huán)

【側(cè)支循環(huán)的形成是門脈高壓最特異最有診斷價(jià)值的臨床體現(xiàn)】

【在側(cè)支循環(huán)中最為重要的側(cè)支是食管胃底靜脈曲張】

【頸靜脈怒張是可以辨別肝硬化腹水和心臟疾病腹水的臨床體

現(xiàn)】

側(cè)支循環(huán)：

①正常胃鏡觀測(cè)食管胃底靜脈曲張病人食管胃底靜脈呈蚯蚓樣、串

珠樣、菊把戲，顏色為藍(lán)紫色。

【食管胃底靜脈曲張病人假如出現(xiàn)紅色征，強(qiáng)烈提醒將要出血，需

要防止性手術(shù)】

②腹壁靜脈曲張：水母頭樣（臍上上走，臍下下走）

③臍上臍下血流均向上T下腔靜脈堵，臍上臍下血流均向下一上腔

靜脈堵

提問：

A、肝區(qū)疼痛B、胭亢C、腹水D、側(cè)支循環(huán)的形成E、蜘蛛痣

門脈高壓最為突出的體現(xiàn)：C

五、并發(fā)癥

1、上消化道出血【最常見】，上消化道出血最常見的原因是消

化性潰瘍

2、肝性腦病【最嚴(yán)重】，是肝硬化病人最常見的死亡原因。

3、【只要肝硬化病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，腹水短期增長(zhǎng)，就考慮

發(fā)生了自發(fā)性腹膜炎?！?/p>

①自發(fā)性腹膜炎的致病菌：革蘭氏陽(yáng)性桿菌的大腸桿菌

②白細(xì)胞＞500*106,多形核白細(xì)胞＞250

③確診：腹水細(xì)菌培養(yǎng)

④治療：三代頭抱，原則為初期足量聯(lián)合應(yīng)用。

4、只要嚴(yán)重肝病的病人出現(xiàn)低氧血癥，就發(fā)生了肝肺綜合征

5、低鉀低氯性堿中毒

六、試驗(yàn)室檢查：

1、脾亢一全血C減少

2、黃疸一尿膽原T,膽紅素T

3、【肝臟纖維化的指標(biāo)】：穿了三層還透明

①三一血清3型前膠原肽

②層一板層素

③透明一透明質(zhì)酸

4、腹水一漏出液

（腹膜炎一滲出液）

肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎一滲漏之間

5、確診：肝臟穿刺活檢找假小葉

七、治療（1分）

【肝性腦病一定是禁蛋白】

1、高蛋白飲食

2、目前可抗纖維化（或抗病毒）的藥物：拉米夫定（最常

用）。干擾素

3、為了治療腹水首選的利尿劑：螺內(nèi)酯，無(wú)效加用吠塞米

①有腹水無(wú)水腫：每日減輕體重500g（無(wú)水腫尿一斤）。

②有腹水有水腫：每日減輕體重1000g（有水腫尿二斤）。

4、腹水回輸?shù)姆绞剑焊骨?頸靜脈引流，尤其輕易誘發(fā)肝性腦

病。

5、肝硬化的病人最佳治療措施：肝移植

門靜脈高壓

一、解剖血流

1.入肝血流最重要的血管：門靜脈。

2.門靜脈是肝臟最重要的功能血管，肝動(dòng)脈是肝臟最總要的營(yíng)養(yǎng)血

管。

3.格里森鞘

二、臨床體現(xiàn)

1.脾大，脾功能亢進(jìn)。

2.腹水。（最突出）

3.側(cè)支血環(huán)的建立（最特異）。

三、治療：

1.手術(shù)目的防止食管胃底靜脈破裂出血。

a.首選賁門周圍血管離斷術(shù)。

離斷的血管：冠狀靜脈，胃短靜脈，胃后靜脈，左膈下靜脈。（口

訣：該當(dāng)何罪GDHZ）

b.分流術(shù)：

1,門腔靜脈分流術(shù)：最易引起肝性腦病

2.脾-腎臟靜脈分流術(shù)：脾靜脈口徑小，左腎靜脈口徑小不能手術(shù)。

3.門靜脈高壓的病人如腹水量＞1000ml（移動(dòng)性濁音陽(yáng)性），或明

顯黃疸，提醒肝功能嚴(yán)重?fù)p害，無(wú)法耐受手術(shù)。

c,門靜脈高壓出現(xiàn)食管靜脈出血

首選措施：急診胃鏡止血。

另一方面：藥物止血（生長(zhǎng)抑素）。

再次：三腔兩囊管。

肝性腦病

一、病因

最常見的病因：肝硬化。

二、誘因：

1.藥物：安定，麻醉劑。

2,低血容量原因：利尿劑，腹瀉，出血，大量放腹水。

3.增長(zhǎng)氨的產(chǎn)生：高蛋白飲食。

4.原發(fā)性肝癌。

肝硬化是肝性腦病的病因。

原發(fā)性肝癌是肝性腦病的誘因。

三、機(jī)制

堿性

氨NH3（有毒）＜-----------------較NH4（無(wú)毒）

血腦屏障不能通過

（不能使用肥皂水灌腸）

1.NH3進(jìn)入大腦干擾大腦的能量代謝（三獺酸循環(huán)）o

2.肝性腦病常見谷氨酰胺增高，NH3+谷氨酸=谷氨酰胺---＞腦水

腫。

3.與腦星形膠質(zhì)細(xì)胞有關(guān)。

四、臨床體現(xiàn)

I期前驅(qū)期（最早）

n期昏迷前期（經(jīng)典體現(xiàn)撲翼樣震顫，最特異）

in期昏睡期（可以喚醒）

IV期昏迷期（不能喚醒）

I期（前驅(qū)期）焦急、淡漠、有撲翼樣震顫，腦電圖可以正常。

口期（昏迷前期）嗜睡、睡眠倒錯(cuò)，行為異常、定向障礙。腱反射

亢進(jìn)、肌張力增高，撲翼樣震顫。

in期（昏睡期）昏睡但可以喚醒，撲翼樣震顫，肌張力增高,腱反

射亢進(jìn)，錐體素征陽(yáng)性。

IV期（昏迷期）昏迷，不能喚醒，撲翼樣震顫消失，多種反射消

失，肌張力減少。

一期（前驅(qū)期）輕度性格變化和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，

衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚精確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚?/p>

翼（擊）樣震顫，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手

掌向背側(cè)伸展,手指分開時(shí),可見到手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕

關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手

一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或

數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的

癥狀加重。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不

能完畢簡(jiǎn)樸的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等），

言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝

睡夜醒，甚至有幻覺、恐驚、狂躁，而被當(dāng)作一般精神病。此期患

者有明顯神經(jīng)體征，如鍵反射亢進(jìn)、肌張力增高、躁陣攣及

Babinsi征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特性性異常。

患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，多種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,

大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但

常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增長(zhǎng)，四肢被

動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵御力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不

適體位尚有反應(yīng)，健反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼

樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，多種反射消失。肌張力減少，瞳孔常

散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚順、跺陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常，

五、診斷

1.經(jīng)典體現(xiàn)：撲翼樣震顫+經(jīng)典腦電圖（每秒4-7次5波）

2.血氨升高。

六、治療

L禁蛋白飲食。

2.灌腸弱酸。

3,減少腸內(nèi)毒素的吸取：乳果糖。

4.肝性腦病PH升高，伴堿中毒：首選精氨酸。

5.可以減少血氨的藥物：谷氨酸鈉K升高，谷氨酸鉀Na升高。

上述治療對(duì)重癥肝性?病無(wú)效。

6.抗生素：新霉素+甲硝嚶，一定要口服。

7.氨基酸不平衡：支鏈氨基酸。

脂肪性肝病

1.甘油三酯在肝臟內(nèi)堆積。

2.易感原因：肥胖，糖尿病，高脂血癥。

3.試驗(yàn)室檢查

首選：B超。確診：肝穿活檢，CT看肝臟密度減少。

4治療

A.控制病因。

B.減肥運(yùn)動(dòng)。治療肥胖有關(guān)型脂肪肝最佳措施。改善胰島素抵御。

肝膿腫

一、病因

最重要感染來自膽道系統(tǒng)。

最重要致病菌：大腸桿菌。

二、臨床體現(xiàn)

寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛腫大即可診斷肝膿腫。

三、檢查

首選B超。

四、分類鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫

發(fā)病急發(fā)病緩慢

膿汁黃白色膿汁棕褐色，阿米巴滋養(yǎng)體

經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流+抗生穿刺引流

素（瞳諾酮）

肝癌

一、最常見的病因：肝硬化。

與肝癌有關(guān)的肝硬化：乙肝，丙肝，酒精性肝硬化。

與肝癌無(wú)關(guān)的肝硬化：血吸蟲性肝硬化，膽汁性肝硬化，瘀血性肝

硬化。

二、肝癌與黃曲霉素B1

三、分型

1.外科：巨塊，結(jié)節(jié)（最常見），彌漫性。

2.內(nèi)科及病理：結(jié)節(jié)，塊狀（最常見），彌漫性，小癌性。

3.來源：肝細(xì)胞性90%AFP上升。

膽管細(xì)胞性肝癌5%AFP下降。

4.大?。何⑿。?cm（口訣:小2小5）

小2-5cm

大＞5cm

巨大＞10cm

肝癌三型為：①單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)明顯肝硬化體現(xiàn)者。③

硬化型：有明顯的肝硬化臨床和化驗(yàn)體現(xiàn)者。③炎癥型：病情發(fā)展

迅速并伴有持續(xù)癌性高熱或血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1倍以上者。肝癌

的分期為：①工期：無(wú)明顯的肝癌癥狀與體征者。②口期：介于I

期與m期之間者。③m期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一

者。

四、最常見的轉(zhuǎn)移方式：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移途徑：門靜脈傳播

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)

最常見的肝外轉(zhuǎn)移：肺臟，通過肝靜脈。

五、臨床體現(xiàn)

1.最早出現(xiàn)：肝區(qū)疼痛95%。

2.最常見的體現(xiàn)：進(jìn)行性肝腫大

3.伴癌綜合癥：二高紅多低血類伴。

高脂肪，高鈣（二高）。

紅細(xì)胞增多（紅多）。

低血糖（低血）。

類癌綜合征（類伴）。

六、試驗(yàn)室檢查

1.甲胎蛋白（AFP）:不小于400持續(xù)4周，不小于200持續(xù)8周

就可診斷肝癌。

2.最快確診：B超+CT。單獨(dú)選B超。

3.最佳確診：肝臟穿刺活檢。

七、治療

L最有效的治療措施：根治性肝切除。

適應(yīng)癥：（2小2大單多發(fā)不不小于3）微小癌，小癌，大癌及巨

大癌必須是單發(fā)，多發(fā)必須腫塊不不小于3個(gè)。

2,非手術(shù)治療：TACE肝動(dòng)脈化療栓塞治療。

3.原則不做全身化療，制作局部介入。

腹腔積液的鑒別1、肝硬化并肝癌：需要AFP和B超的初步篩查。2、肝硬化

并結(jié)核性腹膜炎：有結(jié)核病史，結(jié)核性腹腔積液SAAG〈llg/L,3、腫瘤性腹腔

積液：腫瘤性腹腔積液比重介于滲出液和漏出液之間，SAAG<llg/Lz腹腔積液

LDH〉血LDH,可找到腫瘤細(xì)胞。4、肝硬化腹腔積液：為漏出液，

SAAG>llg/L；合并自發(fā)性腹膜炎時(shí)為滲出液,以中性粒細(xì)胞為主參照此前的教

材自發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則腹水透明度減少，比重介于漏出液和滲出液之間，

Rivaha試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)增多,常在500x106/L以上,分類以中性粒細(xì)胞

為主，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主；腹水星血性者應(yīng)高度懷疑癌

變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)疑診自發(fā)性腹膜炎時(shí)，需床邊作腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以提

高陽(yáng)性率，并以藥物敏感試驗(yàn)作為選用抗生素的參照。綜上，腹水常規(guī)：淺黃

色比重1.018,1^丫@卜@（+）,細(xì)胞數(shù)為560乂106/1一淋巴細(xì)胞74%,最也許的

診斷是B。

膽囊疾病

<WN*左肺管

右肝管

肺總管

膽

Hartaanntt

體部-十二折MJt段

，十二指M后應(yīng)

牌脫極

十二指后壁段

尸主膜管

Vater?腹

—51頭

一、膽道系統(tǒng)解剖

膽總管：膽囊管+肝總管。

L與主胰管共同開口與十二指腸降部ODDIS括約肌,防止十二指腸

液返流。

2.長(zhǎng)度7-9cm,直徑0.5-0.8cmo（只要膽總管直徑＞1cm,提醒膽

總管擴(kuò)張，必須行膽總管探查。）

3.分為：十二指腸上段，十二指腸后段，胰腺段，十二指腸壁內(nèi)

段。

膽囊三角：膽囊管，肝總管，肝臟下緣。其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈（起自肝

右動(dòng)脈）。

二、所有膽道系統(tǒng)疾病首選檢查：B超。

膽囊結(jié)石

一、誘因

進(jìn)食油膩食物（睡眠中，體位變化時(shí)好發(fā)）。

二、臨床體現(xiàn)

1.膽絞痛，右肩部反射。（腰背部放射一胰腺炎。左肩部放射一冠

心病、心絞痛。）

2.白膽汁-膽囊管完全性阻塞。

3,一般不出現(xiàn)黃疸，如出現(xiàn)黃疸提醒米氏綜合征Mirizzi綜合征。

三、診斷：B超。

四、治療

1.首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，缺陷是輕易損傷膽總管。

2.開腹手術(shù)。

3.只要膽總管直徑＞1cm提醒膽總管擴(kuò)張，必須行膽總管探查。

4.適應(yīng)癥：小孩，野外工作人員。

膽囊壁增厚，瓷化膽囊。

結(jié)石直徑23cm。囊腔息肉21cm發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者囊腔息肉以

上。（3110）

糖尿病，合并開腹手術(shù)，心肺功能障礙。

（小孩在野外，黃猴直毗牙，山腰腰里哭，有糖開心笑。）

5.靜止性膽囊結(jié)石，觀測(cè)隨診，不必手術(shù)。

膽囊炎

一、急性結(jié)石性膽囊炎。95%,最嚴(yán)重的并發(fā)癥腹膜炎。

L誘因：油膩食物，40歲，肥胖女性，3F。

2,體現(xiàn)：膽絞痛，右肩部放射,Murphy征（+）,無(wú)黃疸。

3.診斷：B超。

4治療:LCO

二、急性非結(jié)石性膽囊炎。5%

1,誘因：進(jìn)食油膩。好發(fā)老年男性。

2,體現(xiàn)：膽絞痛，腹痛癥狀往往被掩蓋，易出現(xiàn)壞疽穿孔。

3.首選檢查：MRI。

4.治療：手術(shù)。

肝外膽管結(jié)石

一、最早出現(xiàn)腹痛，最嚴(yán)重出現(xiàn)黃疸，腹痛（F飛），寒戰(zhàn)高熱（H

虎），黃疸（D隊(duì)）。Charcot三聯(lián)征。

二、檢查：B超。

梗阻性黃疸,ERCP（易出現(xiàn)膽管炎,胰腺炎），很好

選擇MRCP。

三、治療：膽總管切開，T管引流。拔除T管時(shí)間2周。

四、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

Charcot三聯(lián)征+休克,中樞神經(jīng)癥狀二Reynolds五聯(lián)征。

診斷:B超。

肝內(nèi)膽管結(jié)石：持續(xù)性悶脹痛。

肝外膽管結(jié)石：陣發(fā)性絞痛。

膽囊炎，膽囊結(jié)石：持續(xù)性陣發(fā)性加劇。

膽管癌

一、經(jīng)典體現(xiàn)：進(jìn)行性黃疸或者黃疸進(jìn)行性加重。

無(wú)痛性黃疸一腫瘤

有痛性黃疸一結(jié)石

二、上段膽管癌：肝總管，黃疸出現(xiàn)早，膽囊不增大。

下段膽管癌（胰頭癌）：十二指腸下段，黃疸出現(xiàn)晚，膽囊明

顯增大。

（題眼：膽曩大不大來區(qū)別上段膽管癌和胰頭癌）

三、壺腹周圍癌：波動(dòng)性黃疸。

胰腺炎

—s病因：

我國(guó)：膽道疾病。國(guó)外：飲酒。

二、誘因：最重要暴飲暴食

高血脂，高血鈣（高血糖不是）

藥物：（留神秦始皇）

硫唾瞟嗆（留）、

腎上腺糖皮質(zhì)素（神）、

睫嗪類利尿劑（奏）、

四環(huán)素（始）、

磺胺（皇）。

三、發(fā)病機(jī)制

1.最先激活胰蛋白酶原一自身消化。

2,激活彈力蛋白酶一胰腺血管壞死，血栓形成。

3.激活磷脂酶A-細(xì)胞壞死。

四、臨床體現(xiàn)

1）水腫型。

2）出血壞死型。二征，一斑，一好發(fā)。

最重要的體現(xiàn)一腹痛，向腰背部放射（嘔吐后不減輕）

出現(xiàn)腹脹表達(dá)疾病加重。

果然疼：Grey-Turner?,兩側(cè)腰部斜腹部皮膚青紫。

哭了：Cullen征，臍周圍皮膚青紫。

鈣皂斑：脂肪酶+鈣。

好發(fā)：瘦管，胰腺囊腫（3?4周）,胰腺膿腫（2?3周）。

急性出血性壞死性胰腺炎易發(fā)生休克。

五、試驗(yàn)室檢查

1.首選：血清淀粉酶,＞300。8小時(shí)開始上升，24小時(shí)到達(dá)高峰，

持續(xù)3-5天。（小梅8點(diǎn)開始發(fā)熱，一天退燒,3-5天不能上學(xué)）

血清淀粉酶的高下與病情輕重不成正比。

2.尿液淀粉酶：正常值80-300,12-24小時(shí)，持續(xù)2周。

（吳剛這小子半天或一天尿一次，一次頂半天）

3,血清脂肪酶：出現(xiàn)最晚，3天開始升高。

4.血糖升高＞11.1,血鈣下降＜2.0（最特異）,提醒急性出血壞死胰

腺炎。

5,急性出血性壞死性胰腺炎確實(shí)診：胰腺增強(qiáng)CTe首選：CTe

六、治療

1.禁食，胃腸減壓。

2,補(bǔ)液，防止休克。

3.確診后解痙止痛。不能單用嗎啡會(huì)引起ODDIS括約肌痙攣。首

選：杜冷丁?；蛘邌岱?6542。

4.克制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）。

胰頭癌

1.常見導(dǎo)管細(xì)胞癌（乳腺癌也是）。

2.進(jìn)行性黃疸，無(wú)痛，膽囊腫大。

3.膽囊增大+無(wú)壓痛-Courvoisier征（哭哇哇征）。

4.試驗(yàn)室檢查：首選B超。

用來判斷胰頭癌病人與否侵犯血管首選：

CTO

X線：反3征。

腸道疾?。?分）

克羅恩

一、好發(fā)部位：回腸末端，腸壁全層。

疼痛部位：有下腹。絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)膿血便。

二、分布：節(jié)段性分布。

三、易發(fā)生屢管。

四、內(nèi)鏡檢查：確診結(jié)腸鏡。

1.經(jīng)典的匍行溝巢樣。

2,裂隙狀縱行潰瘍。

3,鵝卵石/鋪路石樣。

4.X線最經(jīng)典的特點(diǎn)：線樣征。

五、最經(jīng)典的特點(diǎn)：非干酪性肉芽腫。

六、最常見的并發(fā)癥：腸梗阻。

七、治療

1,克羅恩輕中度首選：柳氮磺口密碇。

2.假如克羅恩病人好發(fā)發(fā)熱，感染，加重：首選糖皮質(zhì)激素。

潰瘍性結(jié)腸炎

一、好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸，直腸。（將近見到陽(yáng)光）

二、發(fā)病機(jī)制：免疫遺傳原因。

三、分型：

1.初發(fā)

2,慢性復(fù)發(fā)（最常見）

3,慢性持續(xù)

4.急性爆發(fā)型

四、臨床體現(xiàn)（出現(xiàn)如下三個(gè)就是潰瘍性結(jié)腸炎）

L左下腹疼痛。

2.粘液膿血便。

3.抗生素?zé)o效。

看腹瀉次數(shù)分度

輕：1-3

中：4-5

重：＞6

五、并發(fā)癥：

潰結(jié)最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥T中毒性巨結(jié)腸。L橫結(jié)腸最為嚴(yán)重。

2.誘因：克制腸道蠕

動(dòng)（a.低鉀b.鋼劑

灌腸c.使用抗膽堿

藥物）。

3.X線：結(jié)腸袋消

失。

4,腸鳴音消失。

六、X線：鉛管狀。

內(nèi)鏡：腸道黏膜成顆粒狀，炎性息肉，隱窩膿腫。

七、治療

1.輕度：L3柳氮磺口密D定。

2,中度：4-5柳氮磺口密咤。

3,重度：＞6,發(fā)熱,感染,加重：首選糖皮質(zhì)激素。

4.有梗阻，首選手術(shù)。

鑒別

克羅恩潰瘍性結(jié)腸炎

好發(fā)部位回腸末端直腸，乙狀結(jié)腸

病父部位腸壁全層黏膜，黏膜卜層

分布特點(diǎn)節(jié)段性分布持續(xù)性分布

腹痛特點(diǎn)右下腹左下腹或下腹

大便特點(diǎn)無(wú)膿血便有膿血便

屢管多少

內(nèi)鏡L經(jīng)典的匍行溝巢樣。L腸道黏膜成顆粒狀。

2.裂隙狀縱行潰瘍。2.炎性息肉。

3.鵝卵石/鋪路石樣。3,隱窩膿腫。

4.X線最經(jīng)典的特點(diǎn)：線X線：鉛管狀。

樣征。

5、最經(jīng)典的特點(diǎn)：非干

酪性肉芽腫。

并發(fā)癥腸梗阻中毒性巨結(jié)腸

治療1.克羅恩輕中度首選：柳L輕度：1-3柳氮磺喀咤。

氮磺嚓陡。

2,中度：4?5柳氮磺喀咤。

2.假如克羅恩病人好發(fā)發(fā)

3,重度：＞6,發(fā)熱,感染，

熱，感染，加重：首選

加重：糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素。

4,有梗阻，首選手術(shù)。

腸易激綜合征

一、功能性病變。

腹痛腹瀉，無(wú)膿血，檢查一切正常。

二、臨床體現(xiàn)

疼痛一排便T緩和。便前疼痛，便后緩和。

精神使其加重。

三、診斷：

1.病史六個(gè)月以上。

2.持續(xù)三個(gè)月腹部不適。

四、治療：對(duì)癥治療。腹痛止痛解痙藥物：首選匹維浸鉉。

腸梗阻（3分）

一、分類：

1）機(jī)械性腸梗阻（最常見）

1.腸腔梗阻。

2.腸腔外壓迫/粘連（最常見）。

3.腸管自身病變。

2）動(dòng)力性腸梗阻

1.麻痹性腸梗阻。原因：低鉀。

2.痙攣性腸梗阻。原因：鉛中毒。

3）血運(yùn)性腸梗阻：血運(yùn)障礙。

題：1.粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的梗阻類型。

2.新生兒腸梗阻的發(fā)病原因：腸道先天閉鎖。（孩子他爹正

在偷錄課程）

3.2歲以內(nèi)的小孩好發(fā)腸梗阻：腸套疊。

二、臨床體現(xiàn)

1.（痛吐脹閉）

2.腹部隆起不對(duì)稱提醒發(fā)生了閉神性腸梗阻一血運(yùn)障礙一立即手

術(shù)

3.腹脹提醒病情惡化。

單純性絞窄性（出血）

腹痛性質(zhì)陣發(fā)性腹痛持續(xù)性劇痛

腹形全腹對(duì)稱腹部隆起不對(duì)稱

血運(yùn)障礙無(wú)有

腹膜刺激征無(wú)有

嘔吐物消化液血性液

X線小腸擴(kuò)張，梯形排列，孤立腫大腸神,不隨

階梯狀液氣平變化。體位，時(shí)間，位置變

化。

高位梗阻低位梗阻

嘔吐早晚，糞便樣

腹脹不明顯明顯，腹部膨隆

脹，不明顯無(wú)腫大腸腫大腸拌，明顯液氣

拌，無(wú)明顯液氣平。平。

6.特殊類型腸梗阻

小腸扭轉(zhuǎn)（絞窄性）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸套疊（較

窄性）

好發(fā)青壯年,飽餐后劇烈老年男性，習(xí)慣性便2歲小孩

運(yùn)動(dòng)發(fā)生

臨床體現(xiàn)嘔吐頻繁，腹脹不明嘔吐不明顯，明顯腹腹痛，血便

顯，臍周劇痛。脹。（魁

樣），腹部

X線：鳥嘴狀，馬蹄

包塊。

狀變化。

X線：杯口

狀，彈簧

狀。

治療扭轉(zhuǎn)復(fù)位，及時(shí)手術(shù)扭轉(zhuǎn)復(fù)位，及時(shí)手術(shù)初期：空

氣,釵劑灌

腸。

晚期：手術(shù)

三、治療

除絞窄性，腫瘤性，先天性腸道畸形需手術(shù)，其他均保守治療。

結(jié)腸癌

一、致病原因

1.家族性息肉,概率青春期100%。

2.絨毛狀腺瘤。

3.慢性血吸蟲病。（華支睪吸蟲）

（炎癥性息肉，增生性息肉不癌變。）

二、分型（1-2分）

（親一下，有種的，血?dú)夥絼傋嵫镜模?/p>

1.腫塊型（隆起型）：右半結(jié)腸。

2.潰瘍型（最常見）：左半結(jié)腸。

3.浸潤(rùn)型：乙狀結(jié)腸。

三、結(jié)腸癌最輕易好發(fā)--->乙狀結(jié)腸。

結(jié)腸癌病理類型：腺癌。

四、分期：

（012粘膜粘膜下肌層，BC穿壁后淋轉(zhuǎn),C1腸壁C2系。）

A:0粘膜層，1粘膜下層，2肌層。

B:穿透腸壁，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。

C:穿透腸壁,有淋巴轉(zhuǎn)移。C1:腸壁附近，C2:系膜根部。

D:廣泛轉(zhuǎn)移。

五、臨床體現(xiàn)

1.最早:排便習(xí)慣糞便性狀變化。

2.腹痛：持續(xù)性隱痛

3.右半：腫塊以貧血腹部腫塊等全身癥狀為主。右側(cè)稀便為主不易

梗阻。

左半：潰瘍，便血，梗阻等局部體現(xiàn)為主。

4.最重要的轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移。

如血性轉(zhuǎn)移:肝臟，肺。

六、試驗(yàn)室檢查

1.確診：結(jié)腸鏡活檢。

2.CEA監(jiān)測(cè)預(yù)后和復(fù)發(fā)。

七、治療

右半結(jié)腸切除術(shù)（肝區(qū)）

左半解除切除術(shù)（脾區(qū)）

五年生存率A8B65C30

腸結(jié)核（常結(jié)合）

一、好發(fā)部位：回盲部

二、病理分型

1.潰瘍型：易腹瀉。帶狀潰瘍，與腸內(nèi)長(zhǎng)軸垂直。（傷寒平行潰

瘍）

2,增生性：易梗阻。

三、X線體現(xiàn)：跳躍征。

四、組織學(xué)：干酪性肉芽腫。

五、治療：抗結(jié)核。

腸息肉

一、最常見：乙狀結(jié)腸，直腸。

二、治療：

1.青春期的家族性腸息肉一開腹，全結(jié)腸切除手術(shù)。

2.直腸高位息肉：內(nèi)鏡灼燒。

3.直腸低位：擴(kuò)肛經(jīng)肛門切除。

4.直腸息肉帶蒂，直徑＞2cm必須開腹手術(shù)。

闌尾炎

一、發(fā)病機(jī)制

1.重要是闌尾腔的堵塞一淋巴濾泡增生堵塞60%。糞石30%。

2.闌尾輕易壞死的原因一供血血管無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。

3.最常見的位置：回腸前位。

最輕易誤診：盲腸后位。

二、臨床體現(xiàn)

初期：臍周疼痛（牽扯痛）。

經(jīng)典：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

三、類癌好發(fā)于闌尾根部有嗜銀細(xì)胞。

四、出現(xiàn)黃疸：合并門靜脈炎。

五、試驗(yàn)室檢查

1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)

2.腰大肌試驗(yàn)，左側(cè)臥位，右下肢后伸，右下腹疼痛，闌尾位置在

腰大肌附近。

3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥，右或部，右大腿屈曲，右大腿內(nèi)旋，疼

痛。

六、最常見的并發(fā)癥：闌尾周圍膿腫。不急診手術(shù)，不引流，會(huì)引

起腸屢。保守治療，癥狀消退3個(gè)月后擇期手術(shù)。

七、治療：手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥：

1.最常見的術(shù)后并發(fā)癥：切口感染。

2.發(fā)熱，里急后重，并發(fā)了盆腔膿腫（直腸指檢），后來婦女

選擇后穹隆穿刺引流。

3,黃疸，門靜脈炎。

4.老人，小孩的闌尾炎，特殊類型的闌尾炎，臨床體現(xiàn)不明

顯，預(yù)后極差。

5.孕婦闌尾炎切口選擇高。

（均，全基本都是錯(cuò)誤）

直腸肛管疾病

齒狀線以上齒狀線如下

上皮上皮上皮

組織粘膜皮膚

痔內(nèi)痔外傷

神經(jīng)支配內(nèi)臟神經(jīng)，牽拉敏感軀體神經(jīng)，疼痛敏感

靜脈回流門靜脈腔靜脈

淋巴回流腹積極脈或髓內(nèi)淋巴腹股溝或骼外淋巴結(jié)

結(jié)

動(dòng)脈血流直腸上下動(dòng)脈肛門動(dòng)脈

上等人：請(qǐng)你用真才實(shí)學(xué)對(duì)自己負(fù)責(zé)。

QNZCSXMEFZ

.直腸：

112-15cmo

2.上下分界：齒狀線或腹膜反折處。

3.首選直腸指診，75%確診，80%病人未做。

4.體位：1.左側(cè)臥位

2.胸膝位（最常用的體位）

3?截石位：手術(shù)體位。

4.蹲位：痔瘡，肛管。

肛裂

一、經(jīng)典體現(xiàn)

肛裂三聯(lián)征：前哨痔，肛乳頭肥大，肛裂。（前列腺）

二、題眼：排便時(shí)肛門疼痛，便后鮮血。排便與疼痛有間歇期。

三、肛裂好發(fā)截石位，6點(diǎn)。胸膝位：12點(diǎn)。

四、截石位幾點(diǎn)加6二胸膝位。

肝門周圍膿腫

一、最常見：

二、有硬結(jié)，有壓痛，有波動(dòng)感。

三、并發(fā)：肛屢。

四、治療：切開引流。

肛屢

肛門周圍有個(gè)口，有分泌物排出，就是肛瘦。

確診：瘦管造影。

治療：瘦管和括約肌的關(guān)系

高位肛瘦：掛線療法。

低位肛瘦：肛屢切除。

痔

首選：直腸指診

內(nèi)痔：無(wú)痛性便后出血。（有痛肛裂）

好發(fā)截石位：3.7.11

外痔：

直腸癌

一、最為常見的臨床體現(xiàn)：便血。

二、題眼：只要看到大便變細(xì)變形就是直腸癌。

三、輕易出現(xiàn)里急后重。

四、檢查

1.高危人群的篩查：0B大便潛血試驗(yàn)。

2.最重要的是直腸指診斷，做的75%未做80%

3.確診：內(nèi)鏡活檢。

4.CEA監(jiān)測(cè)預(yù)后或者復(fù)發(fā)。

五、治療

1.手術(shù)選擇取決于腫瘤位置與腫瘤病理類型無(wú)關(guān)。

2.距離肛門緣＞5cm,Dixon經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)。

距離肛門緣＜5cm,Miles經(jīng)腹會(huì)阻聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。

3.Hartmann,身體狀況差不能耐受手術(shù)。

六、生存率

5年生存率60%

初期手術(shù)5年生存率80-90%

消化道出血

—s屈氏韌帶。

二、上消化道出血的原因

1.消化性潰瘍50%

2.門脈高壓胃底食管靜脈破裂25%

3.應(yīng)激性潰瘍

4.阿司匹林引起急性胃炎出血。

三、上消化道出血的經(jīng)典臨床體現(xiàn)

嘔血，黑便取決于嘔血的速度和量。

出血＞1000ml,休克。

出血＞200-300ml,嘔血

出血＞600ml,暈厥

出血＞50-100ml,黑便。

四、Mallor-weiss,賁門粘膜扯破綜合征

劇烈嘔吐，吐后出血。

五、鑒別診斷

BUN3-7血尿素氮高＞8,上消化道。

BUN3-7血尿素氮不高,下消化道。

六、治療

L消化道潰瘍引起出血：首選PPL

藥物無(wú)效或活動(dòng)出血首選急診胃鏡止血。

2.門脈高壓引起的出血：首選急診胃鏡

第二選擇：生長(zhǎng)抑素/血管加壓素（高血壓冠心病嚴(yán)

禁使用）。

第三選擇：三腔兩囊管（最為有效，易復(fù)發(fā)并發(fā)癥

多）。

腹膜炎（1分）

一、解剖

1,腹膜（間皮細(xì)胞）構(gòu)成。

2,大腹腔，網(wǎng)膜囊，小腹腔，之間是由網(wǎng)膜孔溝通。

3.臟層腹膜和壁層腹膜之間形成腹膜腔，腹膜腔內(nèi)有：75-100ml液

體，起到潤(rùn)滑作用。面積與人全身皮膚面積相似：1.7-2平方米。

二、分類

原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎

致病菌肺炎球菌，最常見：大腸桿菌

溶血性鏈球菌

最常見疾?。宏@尾穿

孔。

毒性強(qiáng)：混合感染

臨床體現(xiàn)最重要體現(xiàn)：持續(xù)劇

烈腹痛。

最重要臨床標(biāo)志：腹

膜刺激征。

病情加重的標(biāo)志：腹

脹。

三、急性腹膜炎診斷

病因診斷：診斷性腹腔穿刺。

四、治療

L切口位置：病因不明的急性腹膜炎如需要開腹探查，選擇手術(shù)切

口：右旁正中切口。（病因不明腹部閉合損傷選擇：腹正中切口。

進(jìn)腹腔迅速，創(chuàng)傷出血少。）

2.急性化膿性腹膜炎病人治療選擇體位：半臥位。