2025年《中國脂肪肝防治指南》一、疾病概述與流行病學特征脂肪肝是肝細胞內脂肪過度沉積（肝脂含量>5%）的代謝性肝病，分為酒精性脂肪肝（AFLD）與非酒精性脂肪肝（NAFLD）兩大類。其中NAFLD占比超90%，與代謝綜合征（MS）、2型糖尿?。═2DM）、肥胖等密切相關；AFLD由長期過量飲酒（男性>40g/d、女性>20g/d持續(xù)5年以上）誘發(fā)。我國2023年全國流行病學調查顯示，成人脂肪肝患病率已達31.5%，較2018年上升4.2個百分點，呈“三高三低”特征：高發(fā)病率（東部沿海地區(qū)>35%）、高年輕化（18-30歲人群患病率19.2%）、高合并癥（60%合并超重/肥胖，40%合并糖脂代謝異常）；低知曉率（僅28%患者明確診斷）、低規(guī)范治療率（15%）、低早期干預率（<10%）。疾病進展呈現“靜默性”特點，約10%-25%NAFLD可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中15%-25%NASH患者10-15年內可能進展為肝硬化，部分最終演變?yōu)楦渭毎℉CC）。二、危險因素與發(fā)病機制（一）酒精性脂肪肝核心危險因素為酒精攝入量與飲酒年限：男性日均乙醇攝入>60g（約6瓶500ml啤酒或150ml高度白酒）持續(xù)10年，或女性日均>40g持續(xù)5年，脂肪肝風險增加5-8倍；短期bingedrinking（單次>80g乙醇）可誘發(fā)急性肝損傷。酒精通過激活腸道-肝臟軸（腸源性內毒素血癥）、促進脂質合成（上調SREBP-1c）及抑制脂肪酸氧化（抑制AMPK通路）導致肝細胞脂肪沉積，同時引發(fā)氧化應激（ROS生成）與炎癥（TNF-α、IL-6釋放），加速肝纖維化。（二）非酒精性脂肪肝1.代謝相關因素：中心性肥胖（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm）是核心驅動因素，內臟脂肪堆積通過釋放游離脂肪酸（FFA）、脂聯素減少及炎癥因子（如瘦素、抵抗素）紊亂，直接損傷肝細胞線粒體功能，抑制β氧化并促進甘油三酯合成；2.糖脂代謝異常：胰島素抵抗（IR）是關鍵病理環(huán)節(jié)，約80%NAFLD患者存在IR，表現為肝臟對胰島素敏感性下降，糖原合成減少而糖異生增加，同時外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖攝取減少，導致血糖升高并反饋性刺激胰島素分泌，進一步促進肝臟脂肪合成；3.飲食與生活方式：高糖飲食（添加糖>50g/d）、反式脂肪酸（>2g/d）及飽和脂肪酸（>10%總熱量）攝入增加肝臟脂肪合成；久坐（每日靜坐>8小時）降低脂酶活性，減少脂肪分解；4.腸道微生態(tài)失衡：腸道菌群失調（厚壁菌門/擬桿菌門比例升高）導致短鏈脂肪酸（SCFAs）減少、內毒素（LPS）入血增加，激活肝臟TLR4-NF-κB炎癥通路；5.遺傳與表觀調控：PNPLA3I148M基因多態(tài)性（中國人群攜帶率約30%）可使肝脂沉積風險增加2-3倍；TM6SF2E167K變異與肝細胞脂肪變性及纖維化進展相關。三、臨床表現與輔助檢查（一）臨床表現多數患者無特異性癥狀，僅表現為乏力（60%）、右上腹隱痛（30%）；中重度患者可出現肝大（肋下1-3cm）、脾大（進展至肝硬化時）；合并代謝綜合征者常伴高血壓、黑棘皮征（頸部/腋窩皮膚色素沉著）；NASH患者可出現肝酶升高（ALT/AST>1，通常<5倍正常值上限），GGT輕度升高（2-3倍）。（二）輔助檢查1.實驗室檢查：-基礎指標：肝功能（ALT、AST、GGT、ALP）、血脂（TG、LDL-C、HDL-C）、血糖（FPG、HbA1c）、胰島素（HOMA-IR評估）；-纖維化標志物：透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢNP），聯合FIB-4指數（計算公式：年齡×AST/(PLT×√ALT)）或APRI評分（AST/ULN/PLT×100）可初步評估肝纖維化程度；-炎癥指標：血清鐵蛋白（提示氧化應激）、C反應蛋白（CRP，反映低水平炎癥）。2.影像學檢查：-超聲（首選篩查）：肝區(qū)回聲增強（“明亮肝”）、血管紋理模糊、深部組織衰減，診斷脂肪變性的敏感度70%-80%，特異度85%-90%；-彈性成像（FibroScan）：通過剪切波彈性成像（SWE）評估肝硬度（LSM），LSM≥8.5kPa提示顯著肝纖維化（F≥2），≥12.5kPa提示肝硬化（F4）；同時可通過受控衰減參數（CAP）定量脂肪變性（CAP≥240dB/m為輕度，≥280dB/m為中度，≥320dB/m為重度）；-磁共振成像（MRI）：質子密度脂肪分數（PDFF）可精準量化肝脂含量（PDFF>5%為異常），是目前定量評估的金標準。3.肝活檢（金標準）：僅用于臨床診斷不明確（如排除自身免疫性肝炎、藥物性肝損傷）或需評估炎癥活動度（NAS評分）及纖維化分期（Ishak評分）的患者。四、診斷標準與分型（一）臨床診斷1.酒精性脂肪肝：有長期飲酒史（符合前述標準），排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷等，結合影像學或肝活檢證實脂肪變性；2.非酒精性脂肪肝：無飲酒或少量飲酒（男性<20g/d、女性<10g/d），存在代謝危險因素（肥胖、IR、T2DM等），影像學或肝活檢顯示脂肪變性，且排除其他肝病。（二）分型與分期-單純性脂肪肝（SFL）：肝脂沉積（PDFF>5%），無炎癥（NAS≤2）及纖維化（Ishak≤1）；-非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂沉積伴肝細胞氣球樣變（NAS≥3）及小葉炎癥；-脂肪性肝纖維化（F1-F3）：匯管區(qū)周圍或橋接纖維化；-脂肪性肝硬化（F4）：假小葉形成，伴門脈高壓（脾大、腹水等）。五、防治策略與管理措施（一）一級預防（未病先防）1.健康宣教：針對全人群開展“三減三健”（減油、減糖、減鹽，健康口腔、健康體重、健康骨骼）教育，重點覆蓋肥胖（BMI≥28）、T2DM（HbA1c≥7.0%）、血脂異常（TG≥1.7mmol/L）等高風險人群；2.體重管理：目標為6-12個月內體重下降5%-10%（建議每周減重0.5-1kg），BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm；3.飲食干預：采用地中海飲食模式（每日蔬菜≥500g、水果200-350g、全谷物占主食1/3、優(yōu)質蛋白（魚/禽/豆/蛋）占總蛋白50%以上、橄欖油為主要食用油（25-30g/d）），限制添加糖（<25g/d）、反式脂肪酸（<1%總熱量）及精制碳水（占總碳水<30%）；4.運動處方：每周150-300分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在（220-年齡）×60%-70%），聯合2-3次抗阻訓練（如啞鈴、彈力帶，每組8-12次，3組/動作），避免久坐（每小時起身活動5分鐘）；5.代謝指標控制：空腹血糖<6.1mmol/L（糖尿病患者<7.0mmol/L），HbA1c<7.0%；TG<1.7mmol/L，LDL-C<3.4mmol/L（高危人群<2.6mmol/L）；血壓<140/90mmHg（合并糖尿病<130/80mmHg）；6.限酒與戒酒：酒精性脂肪肝患者需嚴格戒酒（戒酒后4-6周肝酶可顯著下降），非酒精性患者建議每日乙醇攝入<10g（約100ml紅酒）或戒酒；7.避免肝毒性藥物：謹慎使用甲氨蝶呤、胺碘酮、他莫昔芬等藥物，需長期用藥者定期監(jiān)測肝功能。（二）二級預防（既病防變）1.高危人群篩查：肥胖（BMI≥24）、T2DM、高血壓、血脂異常患者及有脂肪肝家族史者，每年至少進行1次肝臟超聲、肝功能、血脂、血糖檢測；2.分層管理：-SFL患者（無肝纖維化）：每6-12個月隨訪體重、腰圍、肝功能、肝臟超聲，強化生活方式干預；-NASH患者（伴炎癥或F1-F2纖維化）：每3-6個月檢測FibroScan（CAP+LSM）、FIB-4指數，必要時行肝活檢，聯合藥物干預；-脂肪性肝纖維化（F3）或肝硬化（F4）：每3個月評估肝功能、凝血功能（INR）、腹部超聲（篩查HCC），每6個月檢測甲胎蛋白（AFP）；3.藥物治療：-基礎治療：維生素E（800IU/d）用于NASH且無糖尿病患者（證據等級A）；-代謝調節(jié)：二甲雙胍（1500-2000mg/d）改善IR（適用于T2DM患者）；GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.5-1.0mg/周）可顯著減輕體重（1年減重10%-15%）并改善肝脂沉積及炎癥（證據等級B）；-抗纖維化：多烯磷脂酰膽堿（1.2-1.8g/d）修復肝細胞膜；吡非尼酮（2403mg/d）抑制膠原合成（用于F3-F4患者）；-合并癥管理：他汀類藥物（如阿托伐他汀10-20mg/d）安全用于NAFLD患者（降低心血管事件風險）；ARB/ACEI類藥物（如厄貝沙坦150mg/d）改善IR及肝纖維化。（三）三級預防（已病防殘）1.肝硬化并發(fā)癥管理：腹水患者限鈉（<2g/d）、利尿劑（螺內酯+呋塞米，比例100:40）；食管胃底靜脈曲張（EV）患者予非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標靜息心率55-60次/分）預防出血；肝性腦病患者限制蛋白攝入（0.5-1.0g/kg/d）、乳果糖（15-30mlbid）降低血氨；2.肝癌篩查：所有肝硬化患者每6個月行腹部超聲+AFP檢測（AFP≥200ng/ml持續(xù)8周或≥400ng/ml持續(xù)4周提示HCC可能），超聲可疑者行增強CT/MRI；3.肝移植評估：終末期肝病模型（MELD）評分≥15分或出現反復腹水、肝性腦病的肝硬化患者，建議轉診至肝移植中心評估。六、特殊人群管理（一）兒童青少年兒童NAFLD患病率已達12.9%（6-17歲），以中心性肥胖（腰圍≥同年齡同性別P90）為核心。管理重點：-飲食：限制含糖飲料（<1份/周）、快餐（<2次/周），增加膳食纖維（14g/1000kcal）；-運動：每日≥60分鐘中高強度運動（其中≥30分鐘有氧運動+≥30分鐘抗阻/靈活性訓練）；-避免過度節(jié)食（體重下降速度<0.5kg/周），家長需參與行為干預（如家庭共餐、減少屏幕時間<2小時/天）。（二）孕婦妊娠中晚期需警惕妊娠急性脂肪肝（AFLP），表現為惡心嘔吐、黃疸、凝血功能障礙（PT延長、PLT下降）。管理原則：-孕期體重增長控制（BMI<18.5者12.5-18kg，18.5-24.9者11.5-16kg，≥25者7-11.5kg）；-出現乏力、腹痛、黃疸時立即檢測肝功能、凝血功能及血氨，確診后需盡早終止妊娠（24-48小時內）。（三）老年人老年患者（≥65歲）常合并肌少癥（肌肉量減少），需調整運動方案：-增加抗阻訓練（如彈力帶、平衡訓練）以維持肌肉量；-飲食中優(yōu)質蛋白（≥1.2g/kg/d）+維生素D（800-1000IU/d）預防肌少癥相關肝脂異位沉積；-避免使用肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥），調整藥物劑量（根據肌酐清除率）。（四）合并其他肝病NAFLD合并慢性乙型肝炎（CHB）時，需注意：-若HBVDNA<2000IU/ml且ALT正常，優(yōu)先管理代謝因素（體重、IR）；-若ALT持續(xù)升高（>2×ULN），需排除NASH活動，必要時行肝活檢，避免盲目啟動抗病毒治療；-合并HCV感染者，直接抗病毒藥物（DAA）治療后需繼續(xù)管理NAFLD以降低肝纖維化進展風險。七、監(jiān)測與隨訪所有患者需建立電子健康檔案，記錄基線（年齡、BMI