2025年關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編第一章醫(yī)保管理組織與職責(zé)第一節(jié)醫(yī)保管理委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)任主任，分管副院長(zhǎng)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、信息科、藥劑科、各臨床科室主任等。醫(yī)保管理委員會(huì)是醫(yī)院醫(yī)保管理的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)院醫(yī)保管理的方針、政策和規(guī)劃，審議醫(yī)院醫(yī)保管理的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。醫(yī)保管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，必要時(shí)可臨時(shí)召開。會(huì)議由主任或副主任主持，會(huì)議形成的決議以文件形式下發(fā)執(zhí)行。第二節(jié)醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室是醫(yī)院醫(yī)保管理的日常工作機(jī)構(gòu)，掛靠在醫(yī)務(wù)科，設(shè)主任1名，成員若干。醫(yī)保管理辦公室在醫(yī)保管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，組織醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，審核醫(yī)保費(fèi)用，協(xié)調(diào)醫(yī)保部門與醫(yī)院各科室之間的關(guān)系，處理醫(yī)保投訴和糾紛等。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立健全工作制度和臺(tái)賬，定期向醫(yī)保管理委員會(huì)匯報(bào)工作進(jìn)展情況。第三節(jié)臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室設(shè)立醫(yī)保管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括管床醫(yī)生、護(hù)士等。臨床科室醫(yī)保管理小組在醫(yī)保管理辦公室的指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和落實(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)保費(fèi)用，協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用審核和結(jié)算工作，及時(shí)反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題和建議。臨床科室醫(yī)保管理小組應(yīng)定期召開會(huì)議，研究解決本科室醫(yī)保管理工作中的問題。第二章醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)第一節(jié)宣傳內(nèi)容醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容包括國(guó)家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)，醫(yī)保報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)和流程，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的主要內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)保管理制度和服務(wù)承諾等。宣傳內(nèi)容應(yīng)及時(shí)更新，確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員了解最新的醫(yī)保政策。第二節(jié)宣傳方式1.院內(nèi)宣傳：在醫(yī)院門診大廳、住院部、各科室候診區(qū)等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)和宣傳資料；利用醫(yī)院電子顯示屏、觸摸屏等設(shè)備滾動(dòng)播放醫(yī)保政策宣傳片和宣傳信息；在醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策解讀和動(dòng)態(tài)信息。2.科室宣傳：各臨床科室應(yīng)利用晨會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時(shí)間向醫(yī)務(wù)人員宣傳醫(yī)保政策，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力；在病房向患者發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)，向患者及其家屬講解醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，解答患者的疑問。3.社會(huì)宣傳：醫(yī)院應(yīng)積極參與醫(yī)保部門組織的醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，通過舉辦醫(yī)保政策講座、咨詢活動(dòng)等方式，向社會(huì)公眾宣傳醫(yī)保政策，提高社會(huì)公眾的醫(yī)保政策知曉率和參保積極性。第三節(jié)培訓(xùn)工作1.新入職人員培訓(xùn)：對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)院醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.定期培訓(xùn)：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為每季度一次。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)院醫(yī)保管理工作的需要確定，培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、線上學(xué)習(xí)等多種形式相結(jié)合。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)保政策的重大調(diào)整和醫(yī)保管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)組織專項(xiàng)培訓(xùn)。專項(xiàng)培訓(xùn)可邀請(qǐng)醫(yī)保部門的專家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。第三章醫(yī)保費(fèi)用管理第一節(jié)費(fèi)用控制原則醫(yī)院應(yīng)遵循“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，合理控制醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保費(fèi)用控制應(yīng)與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平相結(jié)合，不得因費(fèi)用控制而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第二節(jié)費(fèi)用審核1.事前審核：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在患者住院前對(duì)患者的醫(yī)保資格進(jìn)行審核，確?；颊叻厢t(yī)保報(bào)銷條件；對(duì)醫(yī)保患者的住院指征進(jìn)行審核，嚴(yán)格控制不必要的住院治療。2.事中審核：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性、收費(fèi)的準(zhǔn)確性和醫(yī)保報(bào)銷范圍的合規(guī)性。對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)通知科室進(jìn)行整改。3.事后審核：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在患者出院后對(duì)醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行全面審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與科室溝通，督促科室進(jìn)行整改，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行處理。第三節(jié)費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算：醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，及時(shí)為患者辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)應(yīng)向患者提供醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)清單，讓患者清楚了解醫(yī)保報(bào)銷情況。2.與醫(yī)保部門結(jié)算：醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，定期將醫(yī)保患者的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門，并與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。在結(jié)算過程中，應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的審核工作，對(duì)醫(yī)保部門提出的問題及時(shí)進(jìn)行整改和反饋。第四章醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量管理第一節(jié)服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，不得擅自擴(kuò)大或縮小醫(yī)保報(bào)銷范圍，不得違規(guī)收費(fèi)。2.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得過度醫(yī)療。在為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。3.優(yōu)化服務(wù)流程：醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)流程，簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，縮短患者的就醫(yī)時(shí)間。在門診和住院部設(shè)立醫(yī)保服務(wù)窗口，為醫(yī)保患者提供咨詢、指導(dǎo)和協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)等服務(wù)。第二節(jié)服務(wù)監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。2.外部監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，接受醫(yī)保部門的日常檢查、專項(xiàng)檢查和飛行檢查等。對(duì)醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并按照醫(yī)保部門的要求提交整改報(bào)告。第三節(jié)服務(wù)投訴處理1.投訴渠道：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴電話和投訴郵箱，在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置公布投訴渠道，方便患者和家屬投訴。2.投訴處理流程：醫(yī)保管理辦公室接到投訴后，應(yīng)及時(shí)登記投訴信息，了解投訴內(nèi)容和訴求。對(duì)一般性投訴，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)；對(duì)復(fù)雜投訴，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。在處理投訴過程中，應(yīng)與投訴人保持溝通，及時(shí)反饋處理進(jìn)展情況。對(duì)投訴人提出的合理訴求，應(yīng)及時(shí)解決；對(duì)投訴人提出的不合理訴求，應(yīng)做好解釋工作。第五章醫(yī)保信息管理第一節(jié)信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者信息、醫(yī)保費(fèi)用信息、醫(yī)保結(jié)算信息等的實(shí)時(shí)采集、傳輸和共享。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和及時(shí)上傳。第二節(jié)信息安全管理1.數(shù)據(jù)安全：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、備份、恢復(fù)等措施，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露、丟失和損壞。2.用戶權(quán)限管理：醫(yī)院應(yīng)建立嚴(yán)格的醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理制度，根據(jù)用戶的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，分配不同的用戶權(quán)限，防止用戶越權(quán)操作。3.網(wǎng)絡(luò)安全：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全管理，采取防火墻、入侵檢測(cè)、防病毒等措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全。第三節(jié)信息統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括醫(yī)?；颊呔驮\人數(shù)、住院人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、報(bào)銷比例等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.分析方法：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用對(duì)比分析、趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析等方法，找出醫(yī)保管理工作中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。3.分析報(bào)告：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)根據(jù)醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，撰寫醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，向醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。分析報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量情況等內(nèi)容，并提出下一步的工作重點(diǎn)和改進(jìn)措施。第六章醫(yī)保違規(guī)行為管理第一節(jié)違規(guī)行為界定醫(yī)保違規(guī)行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書、掛床住院、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品和診療項(xiàng)目、誘導(dǎo)參保人員住院等。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，界定醫(yī)保違規(guī)行為。第二節(jié)違規(guī)行為處理1.內(nèi)部處理：對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停醫(yī)保處方權(quán)、取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師資格等。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。2.外部處理：對(duì)醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的處理工作，按照醫(yī)保部門的要求退還違規(guī)費(fèi)用，繳納違約金，并及時(shí)整改。對(duì)因醫(yī)保違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第三節(jié)預(yù)防措施1.加強(qiáng)教育：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策意識(shí)和法律意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自律性。2.完善制度：醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核和監(jiān)管，建立健全醫(yī)保違規(guī)行為的預(yù)警機(jī)制和責(zé)任追究制度。3.強(qiáng)化監(jiān)督：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保專項(xiàng)檢查和抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。第七章醫(yī)保檔案管理第一節(jié)檔案內(nèi)容醫(yī)保檔案包括醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料、醫(yī)保違規(guī)處理記錄、醫(yī)保宣傳培訓(xùn)資料等。醫(yī)保檔案應(yīng)真實(shí)、完整、有效。第二節(jié)檔案管理要求1.專人管理：醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保檔案的管理工作，明確檔案管理人員的職責(zé)和權(quán)限。2.分類歸檔：醫(yī)保檔案應(yīng)按照檔案的內(nèi)容和性質(zhì)進(jìn)行分類歸檔，建立檔案目錄和索引，便于查詢和利用。3.安全保管：醫(yī)保檔案應(yīng)存放在專門的檔案庫(kù)房或檔案柜中，采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保檔案的安全。4.定期整理：檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行整理和清查，對(duì)過期、失效的檔案及時(shí)進(jìn)行銷毀。第三節(jié)檔案查閱與借閱1.查閱：醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱檔案時(shí)，應(yīng)遵守檔案管理規(guī)定，不得損壞、涂改檔案。2.借閱：醫(yī)保檔案原則上不得外借，確因工作需要外借的，應(yīng)填寫檔案借閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱檔案時(shí)，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，明確借閱期限和歸還時(shí)間。借閱人應(yīng)妥善保管檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露檔案內(nèi)容。第八章醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理第一節(jié)協(xié)議簽訂醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。協(xié)議簽訂前，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真研究協(xié)議條款，確保協(xié)議內(nèi)容符合醫(yī)院的實(shí)際情況和醫(yī)保政策的規(guī)定。協(xié)議簽訂后，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議的約定履行義務(wù)，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。第二節(jié)協(xié)議執(zhí)行1.遵守協(xié)議條款：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)條款，按照協(xié)議的約定為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)，不得違反協(xié)議規(guī)定。2.定期自查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行自查，查找存在的問題和不足，及時(shí)進(jìn)行整改。自查報(bào)告應(yīng)報(bào)醫(yī)保管理委員會(huì)和醫(yī)保部門。3.接受監(jiān)督檢查：醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，接受醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的檢查和評(píng)估。對(duì)醫(yī)保部門提出的問題和建議，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改。第三節(jié)協(xié)議變更與終止1.變更：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在履行過程中，如遇國(guó)家、省、市醫(yī)保政策調(diào)整或其他原因需要變更協(xié)議條款的，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門溝通協(xié)商，按照規(guī)定的程序辦理協(xié)議變更手續(xù)。2.終止：醫(yī)保服務(wù)協(xié)議到期后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門續(xù)簽協(xié)議；如醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)保部門有權(quán)終止協(xié)議。協(xié)議終止后，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求做好醫(yī)保患者的后續(xù)處理工作。第九章醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核第一節(jié)考核指標(biāo)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)保服務(wù)滿意度等。具體考核指標(biāo)由醫(yī)保管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策和醫(yī)院實(shí)際情況制定。第二節(jié)考核方法1.定期考核：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)每季度對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。2.不定期抽查：醫(yī)保管理辦公室應(yīng)不定期對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)