瘤2]。奧沙利鉑超敏反應(yīng)全程管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年版)[摘要]奧沙利鉑是多種惡性腫瘤治療的基石藥物。超敏反應(yīng)是奧沙利鉑令人困擾的不良反應(yīng)之一，可能危及患者生命，常迫使醫(yī)師停用奧沙利鉑，轉(zhuǎn)尋其他替代方案，而這些替代方案可能效果更差、耐受性更低和(或)價(jià)格更昂貴。奧沙利鉑超敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為經(jīng)典的I型過(guò)敏反應(yīng)，另外還包含細(xì)胞因子釋放反應(yīng)及混合型。臨床上最關(guān)注的是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的管理以及針對(duì)發(fā)生超敏反應(yīng)后奧沙利鉑再挑戰(zhàn)的問(wèn)題。因此，本專(zhuān)家組基于國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)奧沙利鉑超敏反應(yīng)的定義、臨床特征、診斷、分類(lèi)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、處理以及再挑戰(zhàn)進(jìn)行充分的評(píng)估與討論，最終形成《奧沙利鉑超敏反應(yīng)全程管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年版)》,以便進(jìn)一步規(guī)范對(duì)奧沙利鉑超敏反應(yīng)的全程管理。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái) [關(guān)鍵詞]抗腫瘤治療；奧沙利鉑；超敏反應(yīng)；快速脫敏治療；共識(shí)奧沙利鉑屬于第3代鉑類(lèi)化合物，鉑絡(luò)合物可與DNA結(jié)合并形成交聯(lián)。抑制DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞死亡[1-2]。奧沙利鉑是結(jié)直腸癌輔助治療和姑息性化療的重要組成部分，同時(shí)也被用于食管癌和胃癌、膽管癌、胰腺癌等多種惡性腫替代方案可能效果更差、耐受性更低和(或)價(jià)格更昂貴。隨著年8月24日中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的關(guān)于增加奧沙利鉑目前臨床上尚無(wú)系統(tǒng)的奧沙利鉑超敏反應(yīng)管理方案及診療年版)》,以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供切實(shí)可行、科學(xué)規(guī)范的奧本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(Practice1共識(shí)的制定方法共有36名來(lái)自北京、上海、重慶、廣東、福建、湖北、浙江、山東、河南、陜西等10個(gè)不同直轄市和省份的專(zhuān)家，專(zhuān)業(yè)library,檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年12月30日。英文文獻(xiàn)檢中文文獻(xiàn)檢索詞主要包括抗腫瘤治療、化療、奧沙利鉑、鉑類(lèi)、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)、超敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、不良反應(yīng)、脫敏療法、皮試，我們排除了非中英文、學(xué)位論文、索引目錄、1.3共識(shí)制定過(guò)程及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)常同意”“基本同意”“不確定或不同意”3個(gè)選項(xiàng)，專(zhuān)家可對(duì)“草稿”的每個(gè)章節(jié)提出修改意見(jiàn)。專(zhuān)家共識(shí)度(即選擇“非常同意”或“基本同意“的專(zhuān)家人數(shù)比例)≥80%的專(zhuān)家意見(jiàn)一致定義為達(dá)成共識(shí)。采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià) (GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)共識(shí)意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)別及推薦強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)(表1),最終形成本共識(shí)。1.4共識(shí)的更新與推廣本共識(shí)計(jì)劃每?jī)赡旮?次，以納入最新的研究成果與技術(shù)進(jìn)展。本共識(shí)將在國(guó)內(nèi)消化道腫瘤領(lǐng)域以及藥學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)會(huì)議進(jìn)行宣講，另外將在有腫瘤專(zhuān)科的基層醫(yī)院組織共識(shí)巡講和推廣。2奧沙利鉑超敏反應(yīng)相關(guān)定義由于文獻(xiàn)和臨床對(duì)超敏反應(yīng)以及相關(guān)名詞定義之間存在混淆，本文首先梳理清晰相關(guān)定義，以便讀者更好地理解本文。奧沙利鉑超敏反應(yīng)被歸為“B型”藥物不良反應(yīng)，其特點(diǎn)是奧沙利鉑易感患者出現(xiàn)個(gè)體化、難以預(yù)測(cè)的臨床反應(yīng)。超敏反應(yīng)又可分為免疫介導(dǎo)(特異性抗體或T淋巴細(xì)胞)的超敏反應(yīng)，通常稱(chēng)為過(guò)敏反應(yīng)和非免疫介導(dǎo)超敏反應(yīng)，也稱(chēng)為非過(guò)敏性超敏反應(yīng)(圖1)[6-10]。Coombs和Gell將過(guò)敏反應(yīng)分為四型：I型是速發(fā)型(這里為速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，注意與下文的速發(fā)型超敏反應(yīng)區(qū)別)或免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE)介導(dǎo)型，如嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；Ⅱ型是細(xì)胞毒型或IgG/IgM介導(dǎo)型，如血小板減少和溶血性貧血；Ⅲ型是免疫復(fù)合物介導(dǎo)型，如血管炎和血清?。籌V型是遲發(fā)型或T細(xì)胞介導(dǎo)型，如多形紅斑、中毒性表皮壞死松解癥及過(guò)敏性接觸性皮炎[11。非過(guò)敏性超敏反應(yīng)又可進(jìn)一步分為藥物不耐受(即在通常耐受的低劑量下也會(huì)出現(xiàn)藥理作用的典型臨床表現(xiàn))、藥物特異質(zhì) (臨床表現(xiàn)與藥理作用不同)和細(xì)胞因子釋放反應(yīng)(cytokinereleasereaction,CRR)。奧沙利鉑的非過(guò)敏性超敏反應(yīng)的癥狀與過(guò)敏反應(yīng)相似，屬于藥物特異質(zhì)。它不涉及特異性IgE或T淋巴細(xì)胞，可能是由于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞直接釋放介質(zhì)引起，既往稱(chēng)為“類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)”或“假過(guò)敏”[8-10]。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)代表過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重部分。2019年世界過(guò)敏組織(WorldAllergyOrganization,WAO)將嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)定少數(shù)奧沙利鉑過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，直接威脅患者生臨床問(wèn)題1:奧沙利鉑超敏反應(yīng)類(lèi)型包含不同可能的機(jī)制，不同機(jī)制處理方法不一樣，如果統(tǒng)一寫(xiě)成過(guò)敏反應(yīng)(說(shuō)明書(shū)黑框警告),可能為后續(xù)管理帶來(lái)一些問(wèn)題。專(zhuān)家共識(shí)1:專(zhuān)家組建議當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)被懷疑是奧沙利鉑超敏反應(yīng)(包括速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng))時(shí)，首選藥物超敏反應(yīng)作為規(guī)推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：高①隨機(jī)對(duì)照研究：中對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接①質(zhì)量降低一級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究；低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估①質(zhì)量降低二級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究；對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與估①質(zhì)量降低三級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究；②質(zhì)量降低一級(jí)的觀察性研究；③系列病例觀察；奧沙利鉑超敏反應(yīng)屬奧沙利鉑超敏反應(yīng)屬“B型”藥物不良反應(yīng)非免疫介導(dǎo)超敏反應(yīng)，也稱(chēng)為非過(guò)敏性超敏反應(yīng)Ⅲ型：免疫復(fù)合物介導(dǎo)型過(guò)敏反應(yīng)古遲發(fā)型超敏反應(yīng)Ⅱ型：細(xì)胞毒型或IgE/藥物特異質(zhì)“類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)”或“假過(guò)敏”IV型：遲發(fā)型或T細(xì)胞介導(dǎo)型過(guò)敏反應(yīng)1型：速發(fā)型或IgE介導(dǎo)型過(guò)敏反應(yīng)免疫介導(dǎo)超敏反應(yīng)，也稱(chēng)為過(guò)敏反應(yīng)細(xì)胞因子釋放反應(yīng)速發(fā)型超敏反應(yīng)圖1奧沙利鉑超敏反應(yīng)分類(lèi)圖3奧沙利鉑超敏反應(yīng)的臨床特征臨床問(wèn)題2:奧沙利鉑超敏反應(yīng)是否是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題?在不同回顧性文獻(xiàn)中報(bào)道的奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)生率差異很大，中位數(shù)約為15%(范圍1%～38%),≥3級(jí)大多報(bào)道<1%,道的FOLFOX過(guò)敏發(fā)生率為10.3%,3/4級(jí)為1.9%～2.9%?！?個(gè)周期FOLFOX患者超敏反應(yīng)發(fā)生率(7.1%)低于>6個(gè)周期患者(20.6%～41.0%)。臨床癥狀譜在不同報(bào)道中則大致相同。Silver等23將奧沙利鉑超敏反應(yīng)的臨床表型按臟器系統(tǒng)進(jìn)行歸納分類(lèi)(表2)。最常見(jiàn)為皮膚癥狀包括瘙癢、皮疹和蕁麻疹(46.7%),呼吸系統(tǒng)癥狀(胸悶和呼吸困難)和一般癥狀(發(fā)熱和肌痛)也很常見(jiàn)(各占42.2%)[15]。伴有假性喉痙攣的感覺(jué)遲鈍是奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性相關(guān)癥狀，表現(xiàn)為喘鳴，通常在輸注過(guò)程中或幾個(gè)小時(shí)后發(fā)生。注意觀察患者有無(wú)超敏反應(yīng)相關(guān)癥狀體征，如皮膚蕁麻疹、瘙癢、低血壓、發(fā)紺及血氧飽和度下降等，有助于與超敏反應(yīng)區(qū)分24]。專(zhuān)家共識(shí)2:隨著抗腫瘤治療效果的提高，患者接觸奧沙利鉑的概率和周期數(shù)也隨之增加，奧沙利鉑超敏反應(yīng)也越發(fā)常見(jiàn)，臨床應(yīng)重視識(shí)別奧沙利鉑超敏反應(yīng)的臨床癥狀，及時(shí)合理干預(yù)。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：93.75%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：4奧沙利鉑超敏反應(yīng)分類(lèi)4.1速發(fā)型超敏反應(yīng)(注意速發(fā)型超敏反應(yīng)包括速發(fā)型過(guò)敏)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)除了在上文定義提到的超敏反應(yīng)分類(lèi)外，奧沙利鉑超敏反應(yīng)還可以根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，將超敏反應(yīng)分為速發(fā)型超敏反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)[8,10,25]。4.1.1速發(fā)型超敏反應(yīng)速發(fā)型超敏反應(yīng)通常在接觸奧沙利鉑后1h內(nèi)發(fā)生，極少數(shù)和Gell分型)。機(jī)體接觸奧沙利鉑后形成特異性IgE,這些IgE與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和力Fc受體結(jié)合。當(dāng)機(jī)細(xì)胞激活后出現(xiàn)脫顆粒。在脫顆粒過(guò)程中，類(lèi)胰蛋白酶、組胺、型超敏反應(yīng)由奧沙利鉑直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆床表現(xiàn)包括從相對(duì)輕微的皮膚潮紅和瘙癢，到更嚴(yán)重的蕁麻疹、放炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-a(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)所致，還有患者歸類(lèi)為混合反應(yīng)型，即I型過(guò)敏反應(yīng)/類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) (IgE/非IgE介導(dǎo))與CRR型的組合，詳見(jiàn)奧沙利內(nèi)表型[26]。4.1.2遲發(fā)型超敏反應(yīng)遲發(fā)型超敏反應(yīng)通常是在接觸奧沙利鉑6h后(最長(zhǎng)為24h和Gell分型)。斑丘疹和遲發(fā)性蕁麻疹是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其他還包括固定性藥疹、血管炎、中毒性表皮壞死松解癥、介導(dǎo)，Coombs和Gell分型),通常發(fā)生在24h后。主要表現(xiàn)為血細(xì)胞減少癥、血清病及免疫復(fù)合物血管炎(過(guò)敏性血管炎)o4.2奧沙利鉑超敏反應(yīng)內(nèi)表型組織多家醫(yī)療中心的超敏反應(yīng)專(zhuān)家將速發(fā)型超敏反應(yīng)癥狀分為經(jīng)典肥大細(xì)胞介導(dǎo)的I型癥狀、CRR癥狀和任一型癥狀(可以是I型癥狀或CRR型癥狀)3種癥狀表型(表2)。其他皮疹(斑丘疹、麻疹狀等)###喘息######&胃腸道&&&&出汗&&包括呼吸道(咽和喉)、肺道((管、支氣管和肺)和上消化道(食管)。5治療前準(zhǔn)備臨床問(wèn)題3:奧沙利鉑導(dǎo)致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是危及生命的臨床緊急情況，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，相關(guān)醫(yī)療人員能迅速作出診斷是至關(guān)重要的。專(zhuān)家共識(shí)3:根據(jù)2020年美國(guó)過(guò)敏、哮喘和免疫學(xué)學(xué)會(huì)[28]、2020年WAO[12、2023年歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)研究院[29]關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的定義，專(zhuān)家組給出的奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷接觸奧沙利鉑后(幾分鐘至幾小時(shí))出現(xiàn)以下任何一點(diǎn)的急性發(fā)作，可以累及或不累及皮膚和(或)黏膜組織(如全身蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-腭垂腫脹),極有可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：①呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、低氧血癥);②血壓下降或相關(guān)終末器官功能障礙癥狀[如肌張力減低(昏倒)、暈厥、大小便失禁];③嚴(yán)重胃腸道癥狀(如嚴(yán)重痙攣性腹痛、反復(fù)嘔吐)。低血壓定義：收縮壓較基線下降超過(guò)30%;嬰兒和10歲以下兒童：收縮壓低于(70mmHg+2×年齡);成人和10歲以上兒童：收縮壓<90mmHg。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：6奧沙利鉑超敏反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床問(wèn)題4:奧沙利鉑超敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度可以從輕微到危悉、最常用的是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見(jiàn)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (NationalCancerforAdverseEvents,NCI-CTCAE)的嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估30]。其理的依據(jù)。Brown分級(jí)系統(tǒng)是根據(jù)1149例急診科就診的超敏反應(yīng)患者特定癥狀與嚴(yán)重反應(yīng)(如低血壓或缺血)相關(guān)性創(chuàng)建，整專(zhuān)家共識(shí)4:專(zhuān)家共識(shí)推薦使用NCI-CTCAE5.0版(表3)熟悉和使用。Brown分級(jí)系統(tǒng)被建議列于此(表4),目的是便于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師熟悉以及更好地與變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師交流。表3奧沙利鉑超敏反應(yīng)分級(jí)1級(jí)2級(jí)支氣管痙攣；需要住院治療的臨床危及生命，需要緊急后遺癥；靜脈干預(yù)治療治療有癥狀的支氣管痙攣伴有或不伴有危及生命，需要緊急蕁麻疹；需要腸外治療；過(guò)敏反應(yīng)治療相關(guān)水腫V血管性水腫；低血壓伴或不伴全身癥狀的對(duì)流體有響應(yīng)的低血發(fā)熱壓：對(duì)<40%的O?有響應(yīng)的缺氧狀態(tài)缺氧.需要使用≥40%的O?治療1級(jí)：輕度(僅皮膚和皮下組織)2級(jí)：中等(呼吸系統(tǒng)、心血管或胃腸道受累)呼吸困難、喘鳴、嗨息、惡心、嘔吐、頭暈(暈販腹痛3級(jí)：嚴(yán)重(缺氧、低血壓或神經(jīng)系統(tǒng)損害)持續(xù)發(fā)紺或Spo?≤92%、低血壓(成人收縮壓<90mmHg)、精神錯(cuò)亂、虛脫、大小便失禁7奧沙利鉑超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素臨床問(wèn)題5:是否存在明確的奧沙利鉑超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素?目前，誘發(fā)奧沙利鉑超敏反應(yīng)的機(jī)制仍未明確。多篇文獻(xiàn)從不同角度探討可能誘發(fā)奧沙利鉑超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，包括性別[14-15,33,39]等，除鉑暴露史與鉑間隔期外，其余可能風(fēng)險(xiǎn)因素證據(jù)仍未能明確或存在爭(zhēng)議。7.1奧沙利鉑使用周期數(shù)8診斷方法詳見(jiàn)奧沙利鉑超敏反應(yīng)的臨床特征章節(jié)。7.2其他鉑類(lèi)暴露史經(jīng)歷過(guò)其他鉑類(lèi)藥物暴露的患者再次接觸奧沙利鉑時(shí)，可激活既往產(chǎn)生的特異性鉑類(lèi)IgE,導(dǎo)致局部或全身超敏反應(yīng)[403。Sohn等[40]認(rèn)為此類(lèi)患者的超敏反應(yīng)可在較早的化療周期發(fā)生，并表現(xiàn)出更嚴(yán)重癥狀。7.3奧沙利鉑間隔期Mori等22報(bào)道在接受>6個(gè)周期FOLFOX治療的患者，打打停停組(中位奧沙利鉑停藥間隔為9.0個(gè)月)超敏反應(yīng)發(fā)生率 (41.0%)顯著高于持續(xù)治療組(20.6%,P=0.019)。這提示奧沙利鉑停藥時(shí)長(zhǎng)是發(fā)生超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。FOLFOX重新引入后大多數(shù)超敏反應(yīng)發(fā)生在重新引入階段的第2或第3個(gè)周期 (84%)。Song等[41]也發(fā)現(xiàn)有奧沙利鉑間隔期患者超敏反應(yīng)發(fā)生率(44.68%)高于無(wú)奧沙利鉑間隔期患者(17.48%,P<0.001)。Sohn等40報(bào)道奧沙利鉑過(guò)敏組患者的奧沙利鉑間隔期時(shí)間(21.6個(gè)月)明顯長(zhǎng)于非過(guò)敏組患者(16.8個(gè)月，P=0.007)。專(zhuān)家共識(shí)5:目前的證據(jù)支持已經(jīng)使用過(guò)多周期奧沙利鉑、其他鉑類(lèi)暴露史或存在奧沙利鉑間隔期與奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：臨床問(wèn)題6:哪些體內(nèi)外診斷測(cè)試和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于奧沙皮試是用于檢測(cè)有過(guò)敏反應(yīng)癥狀的超敏反應(yīng)患者的致敏情42]。在皮試前，應(yīng)停止H1抗組胺藥4～5d(最好7d),停止H2抗組胺藥24h。如果可能，最好在皮試前3周避免在要進(jìn)行敏感性較低，但風(fēng)險(xiǎn)也較小4]。點(diǎn)刺試驗(yàn)通常用1～5mg/mL的奧沙利鉑溶液在前臂掌側(cè)皮膚進(jìn)行。皮內(nèi)試驗(yàn)通常皮內(nèi)注射0.01～5.00mg/mL的奧沙利鉑溶液0.02mL。點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)均應(yīng)設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照(組胺)和陰性對(duì)照(生理鹽水)。每次皮試后15～30min讀取并評(píng)估結(jié)果。根據(jù)歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)設(shè)備。皮試應(yīng)與上一次奧沙利鉑超敏反應(yīng)有盡量長(zhǎng)的間隔時(shí)間(推薦距上一次發(fā)生超敏反應(yīng)≥2～4周),以減少假陰性結(jié)果根據(jù)不同研究，奧沙利鉑皮試的靈敏度試陽(yáng)性代表細(xì)胞可被低濃度奧沙利鉑激活，因此皮試陽(yáng)性患者 (特別是低濃度者)比皮試陰性患者進(jìn)行快速脫敏治療時(shí)可能更危險(xiǎn)[42,46-47]。專(zhuān)家共識(shí)6.1:專(zhuān)家組推薦可疑奧沙利鉑超敏反應(yīng)的患者中，在下一個(gè)周期前進(jìn)行奧沙利鉑皮試，以協(xié)助判斷是否存在I型過(guò)敏反應(yīng)，協(xié)助判斷超敏反應(yīng)類(lèi)型以及快速脫敏治療的危險(xiǎn)度。但應(yīng)注意奧沙利鉑皮試陰性的患者不能完全排除用藥后再次發(fā)生推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)6.2:綜合皮試風(fēng)險(xiǎn)和便利性，專(zhuān)家組建議先用5mg/mL的奧沙利鉑進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。如果點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性結(jié)果，再分別用0.5和5.0mg/mL的奧沙利鉑進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。如果無(wú)條件進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮直接進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)。每一次皮試推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：93.75%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：8.2體外檢測(cè)物，盡管它還遠(yuǎn)未成為理想的生物標(biāo)志物。類(lèi)胰蛋白酶升高代表肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞參與反應(yīng)。連續(xù)血清類(lèi)胰蛋白酶測(cè)定(癥狀出現(xiàn)后0.5～2.0h)可增加測(cè)試的準(zhǔn)確性和靈敏度[26,48]。在GorguluAkin等[48進(jìn)行的奧沙利鉑脫敏治療前瞻性研究中，比較33例有突破性反應(yīng)患者在基線和突破性反應(yīng)期間類(lèi)胰蛋白酶水平，21例患者的類(lèi)胰蛋白酶水平顯著升高。突破性反應(yīng)越明顯的患者升高越明顯。近年來(lái)，隨著CRR成為奧沙利鉑速發(fā)型超敏反應(yīng)的新表型。目前證據(jù)一致支持IL-6作為CRR的新型生物標(biāo)志物。Silver等[23]報(bào)道CRR患者外周血IL-6濃度平均高于正常值40倍，而I 型患者則沒(méi)有顯著升高。Jimenez-Rodriguez等?9報(bào)道IL-6在CRR型和任一型患者中升高，類(lèi)胰蛋白酶則在I型和任一型患者奧沙利鉑特異性IgE也被開(kāi)發(fā)用于奧沙利鉑超敏反應(yīng)的輔助診斷。在一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究中，74例奧沙利鉑過(guò)敏患者檢測(cè)了奧沙利鉑特異性IgE。奧沙利鉑特異性IgE(截至點(diǎn)值為0.35UI/L)診斷奧沙利鉑超敏反應(yīng)的敏感性為34%,特異性等[50]的研究中，奧沙利鉑敏感性高(75%),但特異性低(在3例對(duì)照者中2例奧沙利鉑特異性IgE陽(yáng)性)。總IgE升高也被報(bào)嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)是用過(guò)敏原刺激新鮮全血進(jìn)行活細(xì)會(huì)導(dǎo)致全身反應(yīng)或計(jì)劃進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)前可考慮嗜堿性粒細(xì)史患者和5例對(duì)照者(4例奧沙利鉑耐受患者和1例健康對(duì)照者)[55]對(duì)3例有奧沙利鉑過(guò)敏患者進(jìn)行嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)，3專(zhuān)家共識(shí)6.3:類(lèi)胰蛋白酶升高代表肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9奧沙利鉑超敏反應(yīng)處理策略鉑超敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)(表2)和存在危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，奧沙利期數(shù)為8。大多數(shù)奧沙利鉑超敏反應(yīng)出現(xiàn)在接觸奧沙利鉑1h之器開(kāi)關(guān)，并立即向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告(圖2)。醫(yī)務(wù)人員可參照專(zhuān)家共識(shí)5提到的奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)生者應(yīng)加強(qiáng)用藥前患者/照顧者教育、用藥期間與用藥后的安全監(jiān)9.2奧沙利鉑超敏反應(yīng)處理措施開(kāi)始輸注生理鹽水(以維持靜脈通路)。奧沙利鉑超敏反應(yīng)的治送檢測(cè)。9.3嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救和監(jiān)護(hù)當(dāng)出現(xiàn)奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)(參考嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)),應(yīng)立即注射腎上腺素、吸氧、快速補(bǔ)液、注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。同時(shí)立即給予心電監(jiān)測(cè)，每2～5min監(jiān)測(cè)1次血壓，注意評(píng)估氣道、呼吸、血氧、血壓、心率和大動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚情況，觀察神志，預(yù)防發(fā)生嘔吐、誤吸[12,46,56]。奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反超敏反應(yīng)后6～12h內(nèi)，雖然發(fā)生率低。出現(xiàn)呼吸功能受損患者應(yīng)監(jiān)測(cè)6～8h,出現(xiàn)低血壓患者應(yīng)監(jiān)測(cè)12～24h[12,56-57]o9.3.1體位議[12]。9.3.2腎上腺素臨床問(wèn)題7:腎上腺素在奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間的地位和用法。外指南推薦首選使用腎上腺素自動(dòng)注射器肌肉注射[12,28-29,56,59]。但本指南提及的奧沙利鉑超敏反應(yīng)都發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，患者通個(gè)體化。如果癥狀沒(méi)有改善或繼續(xù)惡化，則每5～15min重復(fù)1的風(fēng)險(xiǎn)[60],更推薦使用靜脈泵入的方式，以保證血壓穩(wěn)定。在速吸收和發(fā)揮作用[12,56]。專(zhuān)家共識(shí)7.1:腎上腺素是奧沙利鉑全身超敏反應(yīng)的一線治可更多考慮肌肉注射。通常不選擇皮下注射。建議劑量為0.01mg/kg,最大劑量為0.5mg。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：87.50%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)7.2:如果癥狀沒(méi)有改善或繼續(xù)惡化，則每5～15min重復(fù)1次。更推薦使用靜脈泵入的方式。專(zhuān)家組推薦成人患者腎上腺素3～5mg加入生理鹽水配制成50mL液體，以1～3mL/h的流速起始(可根據(jù)患者具體情況定起始流速),根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整流速，維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以可適當(dāng)提高)。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.3吸氧臨床問(wèn)題8:奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間吸氧的適應(yīng)證。專(zhuān)家共識(shí)8:出現(xiàn)呼吸窘迫，氧飽和度下降至≤92%的患者應(yīng)提供高流量氧氣(6～8L/min,最好使用非重復(fù)呼吸面罩),以維持末梢血氧在93%～96%[12,56,61]o推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：90.63%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.4建立靜脈通路和補(bǔ)液臨床問(wèn)題9:奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間建立靜脈通路和補(bǔ)液的重要性。專(zhuān)家共識(shí)9:由于奧沙利鉑過(guò)敏性休克屬于分布性休克，有效循環(huán)血容量減少，單純使用腎上腺素維持血壓不足以保障器官的灌注，快速補(bǔ)液是穩(wěn)定循環(huán)的另一個(gè)關(guān)鍵措施。在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間應(yīng)迅速建立靜脈通路。專(zhuān)家組建議使用大口徑針或?qū)Ч?(成人為14或16號(hào)),建立至少兩條以上靜脈通路。液體一般選擇晶體液?？砂?0～30mL/kg給予，或補(bǔ)液至意識(shí)基本正常、四肢末梢變暖、橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及后減慢補(bǔ)液速度。即使以呼吸道表現(xiàn)為主的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，需要第二次注射腎上腺素或進(jìn)行腎推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.5H1和H2抗組胺藥臨床問(wèn)題10:H1和H2抗組胺藥在奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期專(zhuān)家共識(shí)10:全身抗組胺藥物只有助于緩解皮膚癥狀，在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療方面作用有限，而且還影響對(duì)患者意識(shí)的判斷以及延遲更緊急有效的措施，專(zhuān)家組建議抗組胺藥物放在后線使推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：90.63%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.6皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物臨床問(wèn)題11:皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物在奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間的作用。專(zhuān)家共識(shí)11:皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物是超敏反應(yīng)的常用藥物，被認(rèn)為可預(yù)防長(zhǎng)期癥狀和雙相反應(yīng)。然而越來(lái)越多的證據(jù)表明，皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的急性治療可能沒(méi)有任何益處，甚至對(duì)兒童可能有害。專(zhuān)家組建議慎重考慮皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：87.50%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.7氣管插管臨床問(wèn)題12:奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間氣管插管時(shí)機(jī)。專(zhuān)家共識(shí)12:對(duì)于有呼吸窘迫或氧飽和度下降患者，經(jīng)吸氧、腎上腺素和激素使用后仍不能緩解，應(yīng)果斷行氣管插管以保障通氣?；颊邍I吐時(shí)應(yīng)立即將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸，發(fā)生誤吸推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.8胸外按壓臨床問(wèn)題13:奧沙利鉑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)期間胸外按壓時(shí)機(jī)。專(zhuān)家共識(shí)13:當(dāng)患者血壓測(cè)不出、頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱并出現(xiàn)心跳突然變慢等心跳即將停止的征象時(shí)應(yīng)果斷行胸外按壓，不必等到患者心跳停止。保障患者不發(fā)生心跳驟停是搶救過(guò)敏性休克的重要底線，也是良好預(yù)后的保障[46,67]。推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：9.3.9其他胰高血糖素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療方面的證據(jù)有限。有研究認(rèn)為對(duì)正在使用β受體阻滯劑且對(duì)腎上腺素反應(yīng)不佳的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者，可嘗試注射胰高血糖素。胰高血糖素可繞過(guò)β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而增強(qiáng)心肌的收縮力和心率[12,64,683。在支氣管收縮占主導(dǎo)的情況下，可以額外吸入短效的β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)。呼吸道阻塞患者，可霧化吸入腎上腺素和氧氣。霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或腎上腺素并不能代替外周注射腎上腺素[12,56,69]O9.3.10嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后的注意事項(xiàng)患者發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，特別是過(guò)敏性休克后，如果重要臟器缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，可繼發(fā)器官功能不全，尤其是原有慢性心血管疾病、慢性肝病、慢性腎病的患者，更應(yīng)注意器官功能的監(jiān)測(cè)和維護(hù)，同時(shí)警惕原有內(nèi)科合并癥病情加重。搶救過(guò)程中發(fā)生嘔吐、誤吸的患者應(yīng)警惕發(fā)生吸入性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征，可行床邊胸部影像學(xué)及纖支鏡檢查。如證實(shí)，應(yīng)給予抗感染治療和肺泡灌洗，若已行氣管插管患者應(yīng)慎重嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)C.快速補(bǔ)液組胺藥物癥狀加重?zé)o嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)圖2奧沙利鉑超敏反應(yīng)處理策略胸悶、呼吸困難、眼睛/咽喉腫脹、臉頰/眼睛/前額疼痛。b:嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：接觸奧沙利鉑后(幾分鐘至幾小時(shí))出現(xiàn)以下任何一點(diǎn)的急性發(fā)作，可以累及或不累及皮膚和(或)黏膜組織(如全身蕁麻疹、瘙癢或潮紅、唇-舌-腭垂腫脹),極有可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：①呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喘鳴、低氧血癥);②血壓下降或相關(guān)終末器官功能障礙癥狀[如肌張力減低(昏倒)、暈厥、大小便失禁];③嚴(yán)重胃腸道癥狀(如嚴(yán)重痙攣性腹痛，反復(fù)嘔吐)。低血壓定義：收縮壓較基線下降超過(guò)30%;嬰兒和10歲以下兒童：收縮壓低c:腎上腺素0.01mg/kg,最大劑量為0.5mg,可每5～15min重復(fù)(更推薦腎上腺素推注泵維持)。d:液體一般選擇晶體液，可按20～30mL/kg給予，或補(bǔ)液至意識(shí)基本正常、四肢末梢變和度下降至≤92%的患者應(yīng)提供高流量氧氣(6～8L/min,最好使用非重復(fù)呼吸面罩),以維持末梢血氧在93%～96%。10奧沙利鉑超敏反應(yīng)的再使用10.1超敏反應(yīng)患者奧沙利鉑的再使用臨床問(wèn)題14:發(fā)生奧沙利鉑超敏反應(yīng)的患者，是否可以再專(zhuān)家共識(shí)14.1:已發(fā)生奧沙利鉑超敏反應(yīng)的患者，特別是推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：90.63%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)14.2:奧沙利鉑再使用問(wèn)題主要是指速發(fā)型超敏反應(yīng)(包括速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)、類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)和CRR)。對(duì)于奧沙利鉑遲發(fā)型超敏反應(yīng)(包括Ⅱ、Ⅲ、IV型過(guò)敏反應(yīng))并不適合這類(lèi)推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)14.3:奧沙利鉑再使用通常根據(jù)超敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層管理。在發(fā)生超敏反應(yīng)當(dāng)天，如果1～2級(jí)超敏反家組建議在超敏癥狀完全緩解后，可以同一天用原輸注速率的1/2～1/4嘗試恢復(fù)輸注[46,70-71];如果3～4級(jí)超敏反應(yīng)或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，一般當(dāng)天不再使用奧沙利鉑。在發(fā)生超敏反應(yīng)后下1個(gè)周期，通常根據(jù)前1個(gè)周期的超敏反應(yīng)嚴(yán)重程度，選擇快速脫敏治療、預(yù)處理(皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥物)和延長(zhǎng)輸液時(shí)間形成不同的組合模式進(jìn)行處理(圖3)。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：93.75%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)14.4:由于不同鉑類(lèi)藥物之間存在交叉反應(yīng)，無(wú)論是從其他鉑類(lèi)藥物轉(zhuǎn)為奧沙利鉑，還是奧沙利鉑轉(zhuǎn)為其他鉑類(lèi)推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：10.2皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥臨床問(wèn)題15:皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥在奧沙利鉑再使用中通常觀點(diǎn)認(rèn)為皮質(zhì)類(lèi)固醇(如地塞米松、潑尼松、甲潑尼龍)可在一定程度上減少奧沙利鉑超敏反應(yīng)的發(fā)生[15,21,37]。但地塞米松已是標(biāo)準(zhǔn)的奧沙利鉑預(yù)防性止吐的組成藥物74]。一項(xiàng)納入181例接受FOLFOX方案患者的回顧性研究：一組持續(xù)使用地塞米松8mg和格拉司瓊3mg,另一組從第6個(gè)周期起改為地塞米松20mg、苯海拉明50mg、法莫替丁20mg和格拉司瓊3mg強(qiáng)化預(yù)處理。強(qiáng)化預(yù)處理組超敏反應(yīng)發(fā)生率較低(7%vs20%),首次超敏反應(yīng)發(fā)生的中位周期數(shù)(12vs9)推遲。但值得注意的是這種強(qiáng)化預(yù)處理并不能預(yù)防3/4級(jí)超敏反應(yīng)[75-76]。在1/2級(jí)超敏反應(yīng)患者中使用皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥預(yù)處理，奧沙利鉑性、多中心、單臂研究提示，輸注奧沙利鉑時(shí)同步給予地塞米松也可以減少超敏反應(yīng)的發(fā)生。但也有研究認(rèn)為皮質(zhì)類(lèi)固醇或抗組應(yīng)早期癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[78,80]。專(zhuān)家共識(shí)15:皮質(zhì)類(lèi)固醇、H1和H2抗組胺藥物在奧沙利鉑質(zhì)類(lèi)固醇作為預(yù)處理的1/2級(jí)超敏反應(yīng)且皮試陰性的患者中，可以嘗試高劑量地塞米松(≥20mg)和H1和H2抗組胺藥物(表推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：90.63%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：應(yīng)狀未完全緩解廷長(zhǎng)榆液時(shí)間(原速率12~14)在使用阻滯劑和(或)ACEI病、未在用阻滯劑和(或)ACE對(duì)前處理后完全解對(duì)接處理后未完全緩解或危及生命1型疫狀，使用奧沙利鉑前一天(最后一劑在使用奧沙利鉑的當(dāng)天早上)10mg早晨口服，共2劑150mg口服，bid.共3劑西咪替丁10mg靜脈注射10.3延長(zhǎng)輸注時(shí)間臨床問(wèn)題16:延長(zhǎng)輸注時(shí)間在奧沙利鉑再使用中的應(yīng)用。專(zhuān)家共識(shí)16:研究認(rèn)為奧沙利鉑輸注時(shí)間從標(biāo)準(zhǔn)2h增加到6～8h,可以減少奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)生[33,對(duì)于1/2級(jí)奧沙利鉑超敏反應(yīng)且皮試陰性的患者可考慮預(yù)處理給藥結(jié)合延長(zhǎng)輸注時(shí)間(4～8h)的處理方式[21]。直接進(jìn)入快速脫敏療法也是合理的選擇。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：10.4奧沙利鉑快速脫敏療法臨床問(wèn)題17:奧沙利鉑快速脫敏療法在奧沙利鉑再使用中的應(yīng)用。藥物快速脫敏療法是在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)(通常為4～12h)通過(guò)逐漸增加致敏藥物劑量來(lái)誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)致敏藥物暫時(shí)耐受。快速脫敏療法能使肥大細(xì)胞表面IgE受敏反應(yīng)上。Castells等823發(fā)明的3袋12步快速脫敏療法在413次(初始81例患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，20例患者出現(xiàn)輕度過(guò)敏反應(yīng))的脫敏治療中(針對(duì)包括鉑化合物在內(nèi)的多種化療藥物超敏反應(yīng)患者)均取得完全成功，其中94%的脫敏治療僅出現(xiàn)輕微反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，所有反應(yīng)均輕于初始反應(yīng)(表6)。暫停輸注并給予適當(dāng)治療后，所有反應(yīng)均消退，僅在1例中使用了腎上腺I(mǎi)V級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(例如低血壓伴意識(shí)喪失或嚴(yán)重支氣管痙攣)調(diào)低[84]。專(zhuān)家共識(shí)17.1:奧沙利鉑快速脫敏療法已被廣泛證實(shí)安全專(zhuān)家組建議發(fā)生奧沙利鉑超敏反應(yīng)患者(特別是3/4級(jí)、皮試陽(yáng)性或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者),可先給予皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥預(yù)處理(表5),然后進(jìn)行快速脫敏療法。如果患者之前超敏反應(yīng)出推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：90.63%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)17.2:由于3袋12步快速脫敏療法(表6)相對(duì)等[21]報(bào)道的5例Ⅱ/Ⅲ度過(guò)敏反應(yīng)患者使用2袋5步(圖4)快的2袋5步快速脫敏療法。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)17.3:對(duì)于存在某些嚴(yán)重合并癥會(huì)增加快速脫敏療法風(fēng)險(xiǎn)的患者，例如，未控制的哮喘(FEV1<正常值的70%)、嚴(yán)重疾病的患者，只有在仔細(xì)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)/效益比后才應(yīng)考慮使用這些藥物[46]。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：輸注速率(ml/h)每一步輸注量(ml.)112131415262728293333 將奧沙利鉑分為3袋溶液[5%葡萄糖注射液(GS)250ml.]:第1袋(1~4步),濃度稀釋100倍；第2袋(5~8步),濃度稀注射圖4奧沙利鉑快速脫敏療法(2袋5步):脫敏治療前預(yù)脫敏治療當(dāng)天，奧沙利鉑配置成兩袋。第1袋：奧沙利鉑總劑量的10%加入5%葡萄糖注射液500mL中，先予以5mL/h速率滴注1h,然后45mL/h速率滴注1h,剩余450mL以225mL/h速率滴注2h。在第1袋和第2袋奧沙利鉑之間，給予地塞米松10mg靜脈注射。第2袋：剩余的90%奧沙利鉑劑量加入5%葡萄糖注射液500mL中，先予100mL/h速率輸注30min,后予150mL/h速率輸注3h。臨床問(wèn)題18:在奧沙利鉑快速脫敏療法中出現(xiàn)突破性反應(yīng)的處理。專(zhuān)家共識(shí)18.1:突破性反應(yīng)是指在快速脫敏治療中仍發(fā)生奧沙利鉑超敏反應(yīng)，這個(gè)發(fā)生比例為0%～32%[48]。如果發(fā)生突破性反應(yīng)，應(yīng)第一時(shí)間暫停快速脫敏治療，根據(jù)NCI-CTCAE5.0版(表3)進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度進(jìn)行處理(表7)。80%的突破性反輸注速率是暫停時(shí)輸注速率的1/2,此后的速率按相應(yīng)速率1/2推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：96.88%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)18.2:歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為下列患者是突破性反應(yīng)的高危人群：既往3/4級(jí)奧沙利鉑超敏反應(yīng)；皮試陽(yáng)性；正在接受β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(例如冠心病)被歸類(lèi)為高?；颊遊16]。臨床問(wèn)題19:在CRR患者中，奧沙利鉑快速脫敏療法的處理特點(diǎn)。速脫敏治療完全無(wú)癥狀，只有2例在快速脫敏治療期間出現(xiàn)癥狀。在14例初始CRR患者中，12例在快速脫敏治療期間出現(xiàn)癥狀。專(zhuān)家共識(shí)19:對(duì)于CRR型或任一型患者以及既往多次接觸奧沙利鉑(>14次)的I型患者，建議在皮質(zhì)類(lèi)固醇和抗組胺藥物預(yù)處理的基礎(chǔ)上添加非甾體抗炎藥和靜脈輸液(在延長(zhǎng)輸注療法時(shí)，額外補(bǔ)充液體100mL/h;或在快速脫敏治療前3h可以額外補(bǔ)充液體100mL/h,剩余時(shí)間可以根據(jù)患者心肺功能考慮250mL/h補(bǔ)液速度)。推薦強(qiáng)度：弱推薦；專(zhuān)家共識(shí)度：100.00%;證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：11奧沙利鉑超敏反應(yīng)的上報(bào)11.1報(bào)告流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲知或者發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)后應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄、分析和處理，填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》,對(duì)該報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括對(duì)新的不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行判定，以及開(kāi)展藥品與不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，并通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告(圖5)?；颊呤褂盟幤钒l(fā)生與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，當(dāng)無(wú)法排除反應(yīng)與藥品存在的相關(guān)性，均應(yīng)按照“可疑即報(bào)”的原則報(bào)告。新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在30d內(nèi)報(bào)告。有隨訪信息的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。不主觀臆造、弄虛作假，必須嚴(yán)格按照原始數(shù)據(jù)填寫(xiě)。良反應(yīng)報(bào)告表》通過(guò)國(guó)家藥品圖5藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告流程圖11.2報(bào)告表填寫(xiě)注意事項(xiàng)懷疑藥品：報(bào)告人認(rèn)為可能與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品，填寫(xiě)完整的通用名稱(chēng)。生產(chǎn)廠家：填寫(xiě)藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱(chēng)，不可用簡(jiǎn)稱(chēng)。生產(chǎn)批號(hào)：填寫(xiě)藥品包裝上的生產(chǎn)批號(hào)，請(qǐng)勿填批準(zhǔn)文號(hào)或藥品有效期。用法用量：填寫(xiě)用藥劑量和給藥途徑。包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)。注意藥品的劑型與用法是否相對(duì)應(yīng)，藥品的用量是否符合常規(guī)。用藥起止時(shí)間：是指同一劑量藥品開(kāi)始和停止使用的時(shí)間。如果用藥過(guò)程中改變劑量應(yīng)另行填寫(xiě)該劑量的用藥起止時(shí)間，并予以注明。按×年×月×日一×年×月×日格式填寫(xiě)；如果使用某種藥品不足1d,應(yīng)在不良反應(yīng)過(guò)程描述中說(shuō)明用藥持續(xù)時(shí)間。不良反應(yīng)/事件名稱(chēng)：診斷明確可填寫(xiě)藥源性疾病名稱(chēng)或臨床診斷，也可填寫(xiě)不良反應(yīng)的癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果。藥品不良反應(yīng)過(guò)程描述應(yīng)包括患者疾病診斷、用藥前相關(guān)癥狀、體征和輔助檢查情況，藥品具體用法用量、用藥時(shí)間，不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀、體征和有關(guān)的輔助檢查等，發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取干預(yù)的時(shí)間和具體措施，不良反應(yīng)終結(jié)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸結(jié)果。上述內(nèi)容填寫(xiě)時(shí)要盡可能完整、明確、具體。不良反應(yīng)結(jié)果：本次不良反應(yīng)經(jīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療措施后的結(jié)果，不是指原患疾病的后果。12意見(jiàn)總結(jié)本共識(shí)圍繞奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床特征、分型、診斷、不良反應(yīng)分級(jí)、處理、再用藥等多個(gè)方面開(kāi)展了討論與問(wèn)卷調(diào)查，就臨床中尤其是消化道腫瘤藥物治療的常見(jiàn)藥物奧沙利鉑的超敏反應(yīng)涉及要點(diǎn)遴選出19個(gè)臨床問(wèn)題，最后形成28條共識(shí)意見(jiàn)，其中強(qiáng)推薦意見(jiàn)為12個(gè)，弱推薦意見(jiàn)為本專(zhuān)家共識(shí)局限之處主要在于對(duì)發(fā)生奧沙利鉑超敏反應(yīng)的中國(guó)人群后續(xù)再用藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。本共識(shí)主要參考了國(guó)外研究的數(shù)據(jù)且證據(jù)質(zhì)量不高。在后續(xù)的工作中，專(zhuān)家組將開(kāi)展系列臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步明確在中國(guó)人群中奧沙利鉑超敏反應(yīng)后再用藥的最佳實(shí)踐方案。臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題1:奧沙利鉑超敏反應(yīng)類(lèi)型包含不同可能的機(jī)當(dāng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)被懷疑是奧沙利鉑超敏反應(yīng)(包括速發(fā)型過(guò)敏反制.不同機(jī)制處理方法不一樣，如果統(tǒng)一寫(xiě)成過(guò)敏反應(yīng)應(yīng))時(shí)，首選藥物超敏反應(yīng)作為規(guī)范用語(yǔ)(說(shuō)明書(shū)黑框警告),可能為后續(xù)管理帶來(lái)一些問(wèn)題臨床問(wèn)題2:奧沙利鉑超敏反應(yīng)是否是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題隨之增加.奧沙利鉑超敏反應(yīng)也越發(fā)常見(jiàn)，臨床應(yīng)重視識(shí)別奧沙利鉑超敏反應(yīng)的臨床癥狀，及時(shí)合理干預(yù)臨床緊急情況，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，相關(guān)醫(yī)療人員織(WAO)、2023年歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)研能迅速做出診斷是至關(guān)重要的應(yīng)的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的判斷臨床問(wèn)題4:臨床推薦的奧沙利鉑超敏反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什專(zhuān)家共識(shí)推薦使用NCI-CTCAE5.0版作為奧沙利鉑嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)么估標(biāo)準(zhǔn)臨床問(wèn)題5:是否存在明確的奧沙利鉑超敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)目前的證據(jù)因素或存在奧沙利鉑間隔期與奧沙利鉑超敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)沙利鉑超敏反應(yīng)的診斷試陰性的患者不能完全排除用藥后超敏反應(yīng)的再次出現(xiàn)綜合皮試風(fēng)險(xiǎn)和便利性，專(zhuān)家組建議先用5mg/m點(diǎn)刺試驗(yàn)。如果點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性結(jié)果，再分別用0.5mg/ml