抗凝技術(shù)在危重癥腎臟替代治療應(yīng)用的中國專家共識詳細(xì)解讀2026一、共識背景與目的危重癥患者常合并急性腎損傷（AKI），發(fā)生率高達(dá)50%，其中多數(shù)需行腎臟替代治療（RRT）。安全有效的抗凝是保證RRT順利實施、延長濾器壽命、降低出血和血栓風(fēng)險的關(guān)鍵。然而，危重癥患者病情復(fù)雜、凝血狀態(tài)多變，抗凝劑種類繁多，個體差異大，長期以來缺乏統(tǒng)一的抗凝指導(dǎo)。本共識由國內(nèi)腎臟病、危重醫(yī)學(xué)及檢驗醫(yī)學(xué)專家共同制定，旨在基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范危重癥患者RRT中的抗凝技術(shù)應(yīng)用，提升治療安全性與有效性。二、共識形成方法專家組成：涵蓋全國腎臟病、危重醫(yī)學(xué)及檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜摇Ｎ墨I(xiàn)檢索：系統(tǒng)檢索Pubmed、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包括“血液透析”“腎臟替代治療”“抗凝”“hemodialysis”“anticoagulation”等。共識過程：通過多次線上、線下會議討論，結(jié)合國內(nèi)外指南、最新文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，形成一致性推薦意見。推薦強(qiáng)度分級：推薦：強(qiáng)推薦，專家高度一致，證據(jù)明確利大于弊?？蛇x擇：弱推薦，利弊不確定或相當(dāng)，可供臨床選擇。三、凝血生理及抗凝劑作用機(jī)制要點總結(jié)：凝血機(jī)制：包括內(nèi)源性、外源性及共同途徑，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成血栓?？鼓到y(tǒng)：包括組織因子途徑抑制物、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等，調(diào)控凝血反應(yīng)?？鼓齽┳饔冒悬c：整合鈣離子（如枸櫞酸鹽）抑制維生素K依賴凝血因子合成（如華法林）增強(qiáng)抗凝血酶活性（如肝素、低分子肝素）直接抑制凝血酶（如阿加曲班）圖示說明：圖1清晰展示了凝血途徑及各抗凝劑的作用環(huán)節(jié)，便于理解藥物選擇與機(jī)制關(guān)聯(lián)。四、出凝血狀態(tài)評估評估內(nèi)容：病史評估：詢問出血、血栓病史，評估手術(shù)、創(chuàng)傷、用藥史等。出血風(fēng)險分層（表1）：極高危：活動性出血高危：近期創(chuàng)傷/手術(shù)中危：出血傾向但無活動性出血低危：無出血表現(xiàn)血栓風(fēng)險評估：參考CHA?DS?-VASc評分（表3）用于房顫患者。實驗室指標(biāo)（表4）：APTT：內(nèi)源性凝血途徑ACT：床旁肝素監(jiān)測PT/INR：外源性凝血途徑TT：纖維蛋白原及抗凝血酶物質(zhì)D-二聚體/FDP：纖溶活性與血栓形成AT、抗Xa、蛋白C/S、狼瘡抗凝物：易栓癥篩查評估：從病史→實驗室檢查→風(fēng)險分層→抗凝劑選擇，形成閉環(huán)管理。五、抗凝劑選擇原則總體原則：根據(jù)患者出血風(fēng)險、血栓風(fēng)險、肝腎功能、血小板狀態(tài)等個體化選擇抗凝策略?；颊哳愋屯扑]抗凝劑可選抗凝劑備注無出血風(fēng)險IHD：肝素/低分子肝素

CRRT：RCA肝素/低分子肝素/其他RCA為CRRT首選輕中度出血風(fēng)險RCA小劑量肝素/低分子肝素、甲磺酸萘莫司他優(yōu)先局部抗凝重度出血/活動性出血RCA甲磺酸萘莫司他避免全身抗凝HIT患者阿加曲班、類肝素—禁用肝素類肝衰竭患者RCA（注意蓄積）

甲磺酸萘莫司他無抗凝避免阿加曲班血小板顯著降低+無法RCA無抗凝—頻繁沖洗管路六、抗凝方法、劑量、監(jiān)測及并發(fā)癥處理（一）全身性抗凝1.普通肝素用法：IHD：首劑10–20U/kg，維持10–20U/kg/hCRRT：首劑5–15U/kg，維持5–10U/kg/h監(jiān)測：ACT140–180s或APTT基線1.5–2.5倍并發(fā)癥：出血：魚精蛋白拮抗（1mg:100U）HIT：停用肝素，換用阿加曲班/類肝素其他：高甘油三酯血癥、骨質(zhì)疏松2.低分子肝素用法：IHD單次給藥；CRRT首劑+維持監(jiān)測：抗Xa活性（0.4–0.6IU/ml）并發(fā)癥：出血、HIT（少見）3.類肝素（達(dá)那肝素/磺達(dá)肝癸鈉）用法：IHD/CRRT首劑+維持監(jiān)測：抗Xa活性并發(fā)癥：出血，無拮抗劑4.阿加曲班用法：IHD/CRRT首劑+維持監(jiān)測：APTT基線1.5–2.5倍并發(fā)癥：出血，無拮抗劑5.甲磺酸萘莫司他用法：IHD/CRRT持續(xù)輸注監(jiān)測：ACT/APTT并發(fā)癥：過敏、消化道癥狀、電解質(zhì)紊亂（二）局部抗凝1.局部枸櫞酸鹽抗凝（RCA）機(jī)制：整合體外循環(huán)中鈣離子用法：動脈端輸注枸櫞酸鹽，靜脈端補(bǔ)鈣監(jiān)測：體外離子鈣：0.25–0.40mmol/L體內(nèi)離子鈣：1.1–1.3mmol/L并發(fā)癥：代謝性堿中毒/酸中毒、電解質(zhì)紊亂2.局部肝素抗凝現(xiàn)狀：不推薦，因反跳性出血、魚精蛋白不良反應(yīng)等問題（三）無抗凝劑模式適用人群：高出血風(fēng)險且無法使用RCA者方法：肝素生理鹽水預(yù)充+定期生理鹽水沖洗七、特殊危重癥患者抗凝技術(shù)患者類型推薦抗凝策略注意事項腦卒中/腦外傷首選RCA，次選甲磺酸萘莫司他CRRT優(yōu)于IHD，避免低滲加重腦水腫心臟大手術(shù)RCA可行，需加大枸櫞酸鹽劑量聯(lián)合ECMO/VAD時需統(tǒng)一抗凝策略肝衰竭RCA（警惕蓄積）

甲磺酸萘莫司他

無抗凝避免阿加曲班，監(jiān)測AT水平COVID-19加大抗凝劑量D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)重癥急性胰腺炎強(qiáng)化抗凝，RRT間期繼續(xù)抗凝甲磺酸萘莫司他尤適用妊娠及產(chǎn)婦增加抗凝劑量，產(chǎn)后調(diào)整分娩后纖溶活性升高，警惕出血八、未來研究方向抗凝技術(shù)對患者結(jié)局的影響：需更多RCT研究抗凝對死亡率、濾器壽命的影響。RCA技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化與自動化：簡化操作流程，推廣使用。甲磺酸萘莫司他的循證支持：需更多重癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。類肝素在RRT間期的藥代動力學(xué)：探索其在腎功能不全患者中的適用性。新型抗凝劑如XI因子抑制劑：開展在RRT中的臨床試驗。全文總結(jié)本共識系統(tǒng)梳理了危重癥患者RRT抗凝的各個環(huán)節(jié)，從生理機(jī)制到臨床實踐，提供了詳盡的評估框架與抗凝策略。RCA作為出血高風(fēng)險患者的首選局部抗凝方式，具有顯著優(yōu)勢；全身抗凝如肝素、低分子肝素等仍廣泛使用，但需嚴(yán)格監(jiān)測；特殊患者需個體化調(diào)整抗凝方案。共識的推出將有助于提升我國危重癥RRT抗凝治療的規(guī)范化與安全性。附表：抗凝劑推薦意見總表患者情況RRT類型推薦抗凝劑可選抗凝劑監(jiān)測指標(biāo)備注無出血風(fēng)險IHD肝素/低分子肝素—ACT/APTT常規(guī)首選無出血風(fēng)險CRRTRCA肝素/低分子肝素離子鈣/APTTRCA優(yōu)先輕中度出血風(fēng)險IHD/CRRTRCA小劑量肝素/低分子肝素/甲磺酸萘莫司他離子鈣/APTT/ACT局部抗凝為主重度出血/活動性出血IHD/CRRTRCA甲磺酸萘莫司他離子鈣/APTT避免全身抗凝HITIHD/CRRT阿加曲班/類肝素—APTT/抗Xa禁用肝素類肝衰竭IHD/CRRTRCA（慎用）

甲磺酸萘莫司他無抗凝離子鈣/APTT/AT避免阿加曲班血小板低+無法RCAIHD/CRRT無抗凝—