一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（PulmonaryValveInsufficiency,PVI）早已不是“罕見病”的標(biāo)簽——隨著先心病篩查技術(shù)的普及、風(fēng)濕熱防控的進(jìn)步，以及老齡化社會帶來的退行性瓣膜病變增多，這類疾病在心臟瓣膜病中的占比正悄然攀升。記得去年科里收過一位68歲的退休教師，因“活動(dòng)后氣促半年”就診，超聲提示中重度肺動(dòng)脈瓣反流，右心室已出現(xiàn)代償性擴(kuò)大。當(dāng)時(shí)帶教老師說：“PVI的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病掩蓋，但它對右心功能的慢性損傷，就像溫水煮青蛙，等患者撐不住時(shí)，往往已錯(cuò)過最佳干預(yù)窗口?！弊鳛樾膬?nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會到：PVI的管理不僅依賴醫(yī)生的精準(zhǔn)診斷和手術(shù)決策，更需要護(hù)理人員從“被動(dòng)執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)監(jiān)測”——從早期癥狀識別到圍術(shù)期護(hù)理，從心功能維護(hù)到長期隨訪，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。今天，我們就以本科室近期收治的一例PVI患者為切入點(diǎn)，展開本次查房。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，52歲，因“間斷胸悶、乏力3月，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月15日入院。主訴里那句“爬兩層樓就喘得扶墻”讓我印象深刻——她是社區(qū)舞蹈隊(duì)隊(duì)長，從前帶30人跳2小時(shí)都不喘氣，現(xiàn)在連排練都成了奢望?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、乏力，休息5-10分鐘緩解，未重視；1周前受涼后上述癥狀加重，平地步行200米即需休息，夜間不能平臥（高枕臥位），雙下肢踝部凹陷性水腫（++），伴食欲減退、尿量減少（約800ml/日）。既往史：12歲確診“先天性房間隔缺損”，28歲于外院行“房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)”（具體術(shù)式不詳）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無吸煙飲酒史。病例介紹查體：T36.5℃，P92次/分（律齊），R20次/分，BP110/65mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈（肝頸靜脈回流征陽性）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)無隆起，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第2肋間）可聞及舒張期高調(diào)遞減型雜音（GrahamSteell雜音），P2亢進(jìn)；肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛；雙下肢水腫（++）。輔助檢查：超聲心動(dòng)圖（3月16日）：肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、啟閉不良，收縮期可見中量反流（反流束面積6.2cm2），右心室擴(kuò)大（RVEDD42mm，正常＜40mm），右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）48%（正常＞50%）；房間隔修補(bǔ)處未見殘余分流。心電圖：竇性心律，右心室肥大（V1導(dǎo)聯(lián)R波1.5mV），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。病例介紹胸部CT：雙肺紋理增多，右下肺少許滲出影；肺動(dòng)脈主干增寬（直徑28mm，正常＜29mm）。BNP：420pg/ml（正常＜100pg/ml）。初步診斷：1.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中量反流）；2.右心衰竭；3.先天性房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后。（補(bǔ)充一句：患者入院時(shí)攥著女兒的手說“是不是心臟又壞了？”，眼神里的焦慮讓我想起自己母親生病時(shí)的樣子——我們的護(hù)理，不僅要“治身”，更要“療心”。）03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我們從以下三方面展開：健康史評估首先追溯瓣膜病變的可能誘因：先天性房缺修補(bǔ)術(shù)后，可能因肺動(dòng)脈高壓（長期左向右分流導(dǎo)致）或手術(shù)損傷（如補(bǔ)片影響肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)）引發(fā)PVI；患者無風(fēng)濕熱病史，可排除風(fēng)濕性瓣膜?。粺o感染性心內(nèi)膜炎病史（無發(fā)熱、雜音突變等），暫不考慮感染因素。身體狀況評估癥狀評估：重點(diǎn)關(guān)注右心衰竭的“三主征”——體循環(huán)淤血（雙下肢水腫、肝大）、心輸出量減少（乏力、活動(dòng)耐量下降）、肺循環(huán)淤血（夜間陣發(fā)性呼吸困難）。張阿姨的癥狀符合“慢性右心衰急性加重”的特點(diǎn)。體征評估：除了上述陽性體征，需每日監(jiān)測體重（入院時(shí)62kg，3月17日63.5kg，提示水鈉潴留加重）、腹圍（臍周88cm）、24小時(shí)尿量（入院后第1天850ml，經(jīng)利尿劑治療后第2天1200ml）。輔助檢查動(dòng)態(tài)觀察：BNP是反映心衰嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，張阿姨入院時(shí)420pg/ml，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管治療3天后降至280pg/ml，提示治療有效；超聲心動(dòng)圖需定期復(fù)查（計(jì)劃1周后復(fù)查右室大小及RVEF）。心理社會評估患者因疾病影響生活質(zhì)量（無法參與舞蹈隊(duì)活動(dòng)）、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（女兒剛工作，自費(fèi)藥占比高），入院時(shí)SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）；家庭支持系統(tǒng)良好，女兒每日陪護(hù)，丈夫負(fù)責(zé)后勤；文化程度為高中，對疾病認(rèn)知較模糊（認(rèn)為“心臟手術(shù)做過就沒事了”）。（過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了患者當(dāng)前的護(hù)理問題，接下來需要提煉出關(guān)鍵的護(hù)理診斷。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例特點(diǎn)，護(hù)理診斷排序如下：B氣體交換受損與右心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺水腫有關(guān)：依據(jù)為患者夜間不能平臥、雙肺底濕啰音、口唇發(fā)紺。C活動(dòng)無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)：表現(xiàn)為平地步行200米即需休息，自述“全身使不上勁”。D體液過多與右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)：依據(jù)是雙下肢水腫（++）、體重3天增加1.5kg、BNP升高。E焦慮與疾病影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：SAS評分52分，主訴“怕拖累孩子”。F潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、下肢深靜脈血栓與右心室擴(kuò)大、長期臥床、免疫力下降有關(guān)。護(hù)理診斷（注：護(hù)理診斷需基于客觀數(shù)據(jù)，避免主觀臆斷。例如“體液過多”不能僅靠“水腫”，必須結(jié)合體重、尿量、BNP等指標(biāo)。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。氣體交換受損目標(biāo)：3日內(nèi)患者呼吸困難緩解，能平臥入睡；7日內(nèi)動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）維持在95%以上。措施：體位管理：取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間備用30斜坡枕，避免平臥位加重呼吸困難。氧療護(hù)理：低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測SpO2（入院時(shí)92%，2小時(shí)后升至95%）；若SpO2＜90%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整氧流量或改用無創(chuàng)通氣。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣效率?；顒?dòng)無耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者可獨(dú)立完成床邊如廁（步行5米），活動(dòng)后心率≤100次/分、無明顯氣促；2周內(nèi)可室內(nèi)步行100米（分2次完成）。措施：活動(dòng)分級：急性期（前3天）以臥床休息為主，可床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（家屬協(xié)助按摩雙下肢，3次/日，10分鐘/次）；恢復(fù)期（4-7天）過渡到床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）、室內(nèi)扶床行走（10米/次，2次/日）；出院前達(dá)到室內(nèi)步行100米。監(jiān)測指標(biāo)：每次活動(dòng)后立即測量心率、SpO2，記錄患者主觀感受（如“有點(diǎn)累但能堅(jiān)持”）；若出現(xiàn)心率＞基礎(chǔ)值20次/分、SpO2＜90%或胸悶加重，立即停止活動(dòng)。體液過多目標(biāo)：3日內(nèi)體重下降1-2kg，雙下肢水腫減輕至（+）；7日內(nèi)24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml，腹圍減少2-3cm。措施：飲食管理：低鹽飲食（＜3g/日），避免腌制品、醬菜；記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量，出量=尿量+大便量+嘔吐量），保持出量＞入量300-500ml（心衰急性期）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推Bid，螺內(nèi)酯20mg口服Qd；觀察利尿劑效果（用藥后30分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰），監(jiān)測電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀，呋塞米易致低鉀，螺內(nèi)酯保鉀，需3天查1次血生化）。皮膚護(hù)理：雙下肢水腫處用軟枕墊高（高于心臟水平），每日檢查皮膚有無壓紅、破損；避免穿緊身褲襪，防止靜脈回流受阻。焦慮目標(biāo)：5日內(nèi)患者SAS評分降至45分以下，能主動(dòng)表達(dá)需求；出院前建立疾病管理信心。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖示法”講解PVI的病因（房缺術(shù)后肺動(dòng)脈高壓→瓣膜受損）、治療原則（控制心衰→評估是否需瓣膜置換），避免使用專業(yè)術(shù)語（如“反流束面積”改為“瓣膜漏的大小”）。情感支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽患者對舞蹈隊(duì)的懷念（她提到最遺憾錯(cuò)過“社區(qū)匯演”），鼓勵(lì)女兒拍攝隊(duì)友視頻送她，緩解孤獨(dú)感。社會支持：聯(lián)系社工評估家庭經(jīng)濟(jì)狀況，協(xié)助申請“瓣膜病專項(xiàng)救助基金”（2025年新政策覆蓋部分自費(fèi)藥），減輕經(jīng)濟(jì)壓力。焦慮（過渡：除了上述核心護(hù)理問題，PVI患者因右心結(jié)構(gòu)改變和長期心衰，易并發(fā)多種急癥，需重點(diǎn)觀察。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理右心衰竭加重觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測體重（晨起空腹、排尿后）、頸靜脈充盈度（坐位時(shí)頸靜脈怒張超過鎖骨上緣2cm提示加重）、肝區(qū)壓痛（肝大伴觸痛提示淤血加重）；若出現(xiàn)食欲驟減、惡心嘔吐（肝淤血影響消化功能），需警惕心衰惡化。護(hù)理：嚴(yán)格限制入量（入量=前1日尿量+500ml），避免輸注生理鹽水（加重水鈉潴留）；遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜滴（擴(kuò)張靜脈，減少回心血量），監(jiān)測血壓（維持收縮壓≥90mmHg）。心律失常觀察要點(diǎn)：右心室擴(kuò)大易誘發(fā)室性早搏、室上速，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速。需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)關(guān)注QT間期（張阿姨入院時(shí)QTc440ms，正常＜460ms，暫安全）、心率變化（＞110次/分或＜50次/分需警惕）。護(hù)理：避免低鉀（血鉀維持在4.0-5.0mmol/L），因低鉀是心律失常的誘因；指導(dǎo)患者避免突然改變體位（如從臥位快速坐起），減少心臟負(fù)荷。感染性心內(nèi)膜炎觀察要點(diǎn)：PVI患者瓣膜存在反流，細(xì)菌易在局部沉積。需監(jiān)測體溫（＞37.5℃需警惕），觀察有無皮膚瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血（Osler結(jié)節(jié)）；若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（＞38℃持續(xù)3天），立即采血做血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血2套，間隔1小時(shí)）。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如靜脈穿刺時(shí)碘伏消毒30秒），指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生（餐后用氯己定漱口液），避免牙齦出血（用軟毛牙刷）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：右心衰患者活動(dòng)減少、靜脈回流緩慢，是DVT高危人群。需每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示單側(cè)腫脹；觀察皮膚溫度（患側(cè)皮溫升高）、顏色（發(fā)紺或蒼白）。護(hù)理：急性期臥床時(shí)予氣壓治療（3次/日，20分鐘/次），促進(jìn)靜脈回流；鼓勵(lì)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/日）；避免在水腫側(cè)下肢輸液（加重靜脈損傷）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕皞€(gè)體化健康教育手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測-用藥依從-生活方式”三位一體管理。疾病知識教育用通俗語言解釋：“您的肺動(dòng)脈瓣就像一扇‘關(guān)不嚴(yán)的門’，時(shí)間久了心臟（右心室）要更用力工作，就會‘累壞’?，F(xiàn)在通過藥物控制心衰，后續(xù)醫(yī)生會評估是否需要手術(shù)換瓣（如經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)，TPVR）。”用藥指導(dǎo)制作“服藥卡片”（見表1），重點(diǎn)標(biāo)注：呋塞米：早餐后服用（避免夜間頻繁起夜），若尿量＞2000ml/日或出現(xiàn)乏力、腿抽筋（低鉀表現(xiàn)），立即停藥并就診。螺內(nèi)酯：可能引起乳房脹痛（男性多見，女性偶發(fā)），無需緊張，停藥后緩解。華法林（若后期抗凝）：需定期查INR（目標(biāo)2.0-3.0），避免吃大量綠葉菜（維生素K影響療效）。表1張阿姨出院帶藥指導(dǎo)表用藥指導(dǎo)|藥物名稱|劑量|時(shí)間|注意事項(xiàng)||培哚普利|2mg|晨空腹|監(jiān)測血壓（＜90/60mmHg需停藥）||螺內(nèi)酯片|20mg|午餐后|避免高鉀食物（香蕉、橙子）||呋塞米片|20mg|早餐后|監(jiān)測尿量、血鉀||----------|------|------|----------|CBAD生活方式指導(dǎo)活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳舞、爬樓梯），以散步（每日2次，每次15分鐘，心率＜100次/分）為主；3個(gè)月后復(fù)查超聲，根據(jù)心功能調(diào)整活動(dòng)量。01飲食：低鹽（＜3g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（預(yù)防便秘，用力排便增加心臟負(fù)荷）；每日固定時(shí)間稱體重（晨起、空腹、排尿后），若1天增加＞1kg或3天增加＞2kg，提示水鈉潴留，需就診。02預(yù)防感染：換季時(shí)戴口罩，避免去人群密集處；拔牙、胃鏡等有創(chuàng)操作前需告知醫(yī)生“心臟瓣膜問題”，提前用抗生素預(yù)防感染。03復(fù)診計(jì)劃明確告知：“出院后1周復(fù)查BNP、電解質(zhì)；2周復(fù)查超聲心動(dòng)圖（重點(diǎn)看右室大小、RVEF）；若出現(xiàn)以下情況立即就診：①靜息狀態(tài)下呼吸困難；②尿量＜500ml/日；③下肢水腫蔓延至大腿；④發(fā)熱＞38℃?！保◤埌⒁坛鲈簳r(shí)說：“以前總覺得護(hù)理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道你們教的這些能救命?！边@句話讓我更堅(jiān)信：健康教育不是“任務(wù)”，而是連接患者與健康的“橋梁”。）08總結(jié)總結(jié)本次查房圍繞PVI患者的護(hù)理展開，從病例特點(diǎn)到評估診斷，從干預(yù)措施到健康指導(dǎo)，我們深刻體會到：PVI的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成