一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)老年皮膚疾病查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著手里的病例資料，窗外的銀杏葉正打著旋兒落在窗臺(tái)上——又到了秋冬交替的季節(jié)，這個(gè)時(shí)候，老年皮膚門診的患者總會(huì)多起來(lái)。記得去年這時(shí)候，科里收過(guò)一位82歲的大皰性類天皰瘡患者，老人因皮膚反復(fù)起水皰破潰兩個(gè)月入院，家屬說(shuō)“老人疼得整宿睡不著，直掉眼淚”。那一刻我突然意識(shí)到，老年皮膚疾病從來(lái)不是“皮膚小問(wèn)題”，它是衰老進(jìn)程中生理與心理的雙重考驗(yàn)，更是我們皮膚科醫(yī)護(hù)必須重視的“大課題”。隨著我國(guó)60歲以上人口占比突破20%，“銀發(fā)社會(huì)”已悄然來(lái)臨。老年人的皮膚就像一本“衰老日記”：表皮變薄、真皮膠原流失、皮脂腺和汗腺功能減退，屏障功能下降，再加上高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的疊加，以及長(zhǎng)期用藥可能引發(fā)的皮膚不良反應(yīng)，使得老年皮膚疾病呈現(xiàn)“多病共存、癥狀不典型、易反復(fù)發(fā)作”的特點(diǎn)。從最常見的瘙癢癥、帶狀皰疹，到自身免疫性大皰病、皮膚腫瘤，每一種疾病背后都藏著衰老的痕跡和患者的疾苦。前言今天我們要討論的，正是一例典型的老年皮膚疾病病例。通過(guò)完整的查房過(guò)程，我們不僅要掌握老年皮膚的生理特點(diǎn)、常見疾病的護(hù)理要點(diǎn)，更要理解“衰老”對(duì)患者身心的影響——這或許比單純處理皮損更重要。02病例介紹病例介紹先從我們科上周剛收治的張奶奶說(shuō)起。張奶奶85歲，退休教師，因“全身反復(fù)水皰、破潰伴劇烈瘙癢4周，加重1周”入院。家屬說(shuō)，老人4周前腰背部出現(xiàn)“小水皰”，以為是“過(guò)敏”，自行涂了皮炎平，沒(méi)見好；1周前水皰蔓延至胸腹部、四肢，部分破潰滲液，老人因瘙癢和疼痛整夜睡不著，食欲也差了，“瘦了3斤”。既往史：高血壓15年（規(guī)律服用氨氯地平）、2型糖尿病10年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L）、冠心病5年（偶發(fā)心絞痛，含服硝酸甘油可緩解）；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙飲酒史。查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清，精神差，痛苦面容；全身皮膚可見散在黃豆至鴿蛋大小緊張性水皰，皰液澄清，部分水皰破潰，形成紅色糜爛面，表面覆黃色滲液及結(jié)痂，以腰背部、胸腹部為著；皮膚彈性差，干燥脫屑；口腔黏膜未見水皰或潰瘍；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白25mg/L；空腹血糖8.6mmol/L；皮膚組織病理：表皮下大皰，真皮淺層淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光：基底膜帶IgG和C3沉積；血清抗BP180抗體陽(yáng)性（滴度1:320）。結(jié)合病史、查體及檢查，張奶奶被確診為“大皰性類天皰瘡”。這是老年人最常見的自身免疫性大皰病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高，60歲以上人群年發(fā)病率約10/10萬(wàn)，80歲以上可達(dá)40/10萬(wàn)。對(duì)張奶奶來(lái)說(shuō)，控制皮損、預(yù)防感染、緩解痛苦，是當(dāng)下最緊迫的任務(wù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張奶奶這樣的老年患者，護(hù)理評(píng)估不能只盯著皮膚，必須“整體看人”。我們從健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況三個(gè)維度展開，就像剝洋蔥一樣，層層了解她的需求。健康史評(píng)估通過(guò)與張奶奶和家屬的溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：老人獨(dú)居，子女工作忙，平時(shí)由保姆照顧，但保姆對(duì)皮膚護(hù)理知識(shí)了解有限；近3個(gè)月因天氣轉(zhuǎn)涼減少洗澡頻率（每周1次），但洗澡時(shí)習(xí)慣用熱水燙洗止癢；長(zhǎng)期服用的降壓藥、降糖藥未調(diào)整劑量，無(wú)自行亂用藥史；飲食偏清淡，近期因口腔無(wú)破損，食欲尚可，但家屬反映“肉吃得少，說(shuō)咬不動(dòng)”。身體狀況評(píng)估皮膚?？圃u(píng)估是核心。我們用壓舌板輕推水皰邊緣（尼氏征陰性，符合大皰性類天皰瘡特點(diǎn)），觀察到水皰壁緊張，不易破潰，但已破潰的創(chuàng)面有滲液，周圍皮膚發(fā)紅（提示輕度感染）；用棉簽輕觸糜爛面，張奶奶皺眉說(shuō)“疼，像被鹽水腌了一樣”；皮膚干燥程度評(píng)分（根據(jù)四肢、軀干脫屑面積）為3分（0-4分，4分為最重）；疼痛評(píng)估用數(shù)字評(píng)分法（NRS），靜息時(shí)3分，活動(dòng)或觸碰時(shí)6分；瘙癢評(píng)估用視覺(jué)模擬量表（VAS），持續(xù)瘙癢評(píng)分為7分（0-10分）。系統(tǒng)評(píng)估方面，張奶奶心肺聽診無(wú)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫；但因長(zhǎng)期臥床（自述“不敢動(dòng)，怕水皰破”），骶尾部皮膚稍發(fā)紅，壓之褪色（Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分，屬于中風(fēng)險(xiǎn)）；空腹血糖8.6mmol/L（偏高），需警惕高血糖影響創(chuàng)面愈合。心理社會(huì)狀況評(píng)估和張奶奶聊天時(shí)，她反復(fù)說(shuō)“我這把老骨頭，凈給孩子添麻煩”“這皮病怎么比高血壓還難治”。家屬也提到，老人以前愛收拾屋子、和老姐妹跳廣場(chǎng)舞，現(xiàn)在總拉著窗簾，不愿見人。我們判斷，張奶奶存在明顯的焦慮和自卑情緒，社會(huì)支持系統(tǒng)雖存在（子女每周探望2次，保姆24小時(shí)照顧），但照護(hù)者缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)，支持質(zhì)量有待提高。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排序：01急性疼痛：與皮膚糜爛面受刺激、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)（疼痛影響睡眠和情緒，進(jìn)而延緩愈合）；03有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、高齡、糖尿病等因素有關(guān)（感染會(huì)加重病情，甚至引發(fā)敗血癥）；05皮膚完整性受損：與自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致表皮下水皰形成、破潰有關(guān)（最直接的生理問(wèn)題，需優(yōu)先處理）；02焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性和康復(fù)）；04知識(shí)缺乏（特定疾病護(hù)理知識(shí)）：與患者及照護(hù)者未接受過(guò)相關(guān)教育有關(guān)（直接影響居家護(hù)理質(zhì)量）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“1周內(nèi)控制滲液、2周內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂、4周內(nèi)無(wú)新發(fā)水皰”的短期目標(biāo)，以及“患者焦慮評(píng)分降至3分以下、照護(hù)者掌握基礎(chǔ)皮膚護(hù)理技能”的長(zhǎng)期目標(biāo)。具體措施緊扣“預(yù)防-干預(yù)-支持”主線，兼顧專業(yè)性和人性化。皮膚完整性受損的護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理是關(guān)鍵。我們采用“濕性愈合”理念，根據(jù)創(chuàng)面狀態(tài)分層處理：未破水皰：用無(wú)菌紗布覆蓋保護(hù)，避免摩擦（張奶奶愛翻身，我們給她定制了軟質(zhì)棉墊，墊在腰背部）；直徑＞2cm的水皰，在嚴(yán)格消毒后用1ml注射器低位抽吸皰液（保留皰壁作為“生物敷料”）；滲液糜爛面：先用0.9%氯化鈉溶液輕柔清洗（避免用力擦拭），再根據(jù)滲液量選擇敷料——滲液多的用藻酸鹽敷料（吸收滲液并形成凝膠保護(hù)創(chuàng)面），滲液少的用泡沫敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境）；干燥結(jié)痂面：涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（修復(fù)皮膚屏障），每天2次。同時(shí)，控制血糖是基礎(chǔ)。我們聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（加用阿卡波糖），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L。急性疼痛的護(hù)理疼痛管理需要“雙管齊下”。一方面，我們用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（每4小時(shí)1次），疼痛＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予加巴噴?。ㄡ槍?duì)神經(jīng)源性疼痛）；另一方面，非藥物干預(yù)更符合老年患者需求：環(huán)境干預(yù)：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少冷、熱刺激；行為干預(yù)：指導(dǎo)張奶奶用“數(shù)數(shù)法”分散注意力（疼痛時(shí)從1數(shù)到100，慢而均勻），或聽她喜歡的越?。覍偬峁┝薝盤，存著《梁山伯與祝英臺(tái)》）；體位干預(yù)：協(xié)助取側(cè)臥位，腰背部墊軟枕，避免創(chuàng)面受壓。焦慮的護(hù)理心理護(hù)理需要“共情+行動(dòng)”。我常坐在張奶奶床邊，拉著她的手說(shuō)：“您看，昨天腰上的水皰沒(méi)再擴(kuò)大，這就是好轉(zhuǎn)的信號(hào)?！蓖瑫r(shí)，我們做了三件事：給家屬開“家庭會(huì)議”：建議子女每天視頻10分鐘，說(shuō)些“今天樓下李奶奶問(wèn)您什么時(shí)候去跳廣場(chǎng)舞”之類的日常；請(qǐng)康復(fù)科老師教張奶奶做“手指操”（活動(dòng)手指不碰創(chuàng)面），讓她覺(jué)得“自己還能做些事”；找了科里一位同樣患過(guò)大皰病但已康復(fù)的爺爺來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”，老人拉著張奶奶的手說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)比您還嚴(yán)重，現(xiàn)在不也能遛彎兒了？”張奶奶當(dāng)場(chǎng)就掉了眼淚，不過(guò)是釋然的眼淚。感染的預(yù)防感染是“隱形殺手”。我們每天觀察創(chuàng)面變化：如果滲液變渾濁、有異味，或張奶奶體溫＞37.5℃，立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)；定期檢查口腔、會(huì)陰等黏膜部位（大皰病偶可累及黏膜）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后用速干手消毒劑），病房每日紫外線消毒2次；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（醫(yī)囑高蛋白飲食，家屬特意熬了魚粥、蒸水蛋，我們還請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配了口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑）。知識(shí)缺乏的干預(yù)我們做了一本“圖文版護(hù)理手冊(cè)”：用手機(jī)拍了正確換藥的步驟（戴手套→揭敷料→清洗→貼新敷料），配上大字說(shuō)明；畫了“禁止做的事”（用力抓撓、用熱水燙洗、涂偏方藥膏）；還錄了段1分鐘的視頻，演示如何給張奶奶翻身（“三人平托法”，避免拖、拉、拽）。保姆阿姨學(xué)得最認(rèn)真，她說(shuō)：“奶奶好了，我也能多一項(xiàng)本事?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年大皰病患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是感染、壓瘡和水電解質(zhì)紊亂，我們像“哨兵”一樣密切監(jiān)測(cè)。感染張奶奶入院第3天，發(fā)現(xiàn)右下肢一處糜爛面滲液增多，呈淡黃色，伴局部皮膚溫度升高。我們立即報(bào)告醫(yī)生，取分泌物培養(yǎng)（結(jié)果提示金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，口服頭孢呋辛（過(guò)敏試驗(yàn)陰性）。3天后滲液減少，體溫維持在36.5-37.2℃，感染控制。壓瘡Braden評(píng)分12分屬于中風(fēng)險(xiǎn)，我們每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（用“滑板”減少摩擦），骶尾部涂抹賽膚潤(rùn)（改善局部血運(yùn)），使用氣墊床。住院2周，張奶奶骶尾部皮膚始終未出現(xiàn)壓紅加重，壓瘡得以預(yù)防。水電解質(zhì)紊亂張奶奶因疼痛食欲差，入院時(shí)血鉀3.2mmol/L（偏低）。我們鼓勵(lì)她多吃香蕉、橙子（糖尿病患者控制量），遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片，3天后復(fù)查血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常。07健康教育健康教育出院前一天，張奶奶拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家后要是再起水皰，該咋辦？”這正是健康教育的重點(diǎn)——要讓患者和家屬“心里有底”。疾病知識(shí)宣教用通俗的語(yǔ)言解釋大皰性類天皰瘡：“這是身體的‘免疫士兵’認(rèn)錯(cuò)了人，攻擊了皮膚的‘膠水’（基底膜帶），所以起水皰。現(xiàn)在用了激素（甲潑尼龍）和免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯），就是讓‘士兵’冷靜下來(lái)。”強(qiáng)調(diào)“不能自行減藥停藥”（張奶奶記不住，我們做了藥盒，每天分早中晚標(biāo)注）。皮膚護(hù)理指導(dǎo)重點(diǎn)教“三不三要”：不抓撓（戴棉質(zhì)手套）、不用熱水燙洗（水溫＜40℃）、不涂偏方；要每天檢查皮膚（讓保姆幫忙看后背）、要保持濕潤(rùn)（每天涂2次保濕乳）、要及時(shí)就醫(yī)（發(fā)現(xiàn)新水皰或滲液增多，24小時(shí)內(nèi)來(lái)院）。生活方式指導(dǎo)飲食上“兩多一少”：多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白），多吃蔬菜（補(bǔ)充維生素），少吃辛辣（張奶奶愛吃辣，家屬答應(yīng)做“微辣”）；運(yùn)動(dòng)上“循序漸進(jìn)”：從床邊坐起→扶床走→小區(qū)散步，避免劇烈活動(dòng)；心理上“保持開心”：鼓勵(lì)參加老年活動(dòng)，和老姐妹視頻聊天。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（監(jiān)測(cè)藥物副作用），4周復(fù)查抗BP180抗體（評(píng)估病情控制），有不適隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)站在張奶奶出院的病房里，看著整潔的床鋪和窗臺(tái)上家屬留下的一束菊花，我想起查房時(shí)主任說(shuō)的話：“老年皮膚疾病的護(hù)理，是醫(yī)學(xué)，更是人學(xué)。”從張奶奶的病例中，我們看到了