一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學紅斑鱗屑性皮膚病查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下二十幾位規(guī)培護士和實習醫(yī)生，指尖輕輕劃過投影屏上那張泛著鱗屑的紅斑皮損照片。這是我們科本周重點討論的病例——一位被紅斑鱗屑性皮膚病困擾5年的患者。紅斑鱗屑性皮膚病是皮膚科最常見的一類疾病，涵蓋銀屑病、玫瑰糠疹、副銀屑病、毛發(fā)紅糠疹等多種類型，以“紅斑基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑”為核心特征。這類疾病不僅因皮損直觀影響患者外貌，更常伴隨劇烈瘙癢、皮膚屏障破壞，甚至累及關(guān)節(jié)（如銀屑病關(guān)節(jié)炎）或全身代謝異常，嚴重影響生活質(zhì)量。上周查房時，我握著患者王女士的手，她指甲上密布的“頂針樣凹陷”讓我心頭一緊——這是銀屑病累及甲床的典型表現(xiàn)。而她反復問的那句“李護士，這疹子是不是要跟我一輩子？”，更讓我意識到：我們不僅要關(guān)注皮損，更要走進患者的內(nèi)心。今天的查房，我們將以王女士的病例為切入點，從護理評估到健康教育，系統(tǒng)梳理紅斑鱗屑性皮膚病的全程管理，希望能為大家架起“疾病-患者-生活”的立體護理思維。02病例介紹病例介紹王女士，42歲，家庭主婦，因“全身反復紅斑、鱗屑伴瘙癢5年，加重2周”于2025年3月10日收入我科?，F(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，搔抓后鱗屑脫落，可見點狀出血（Auspitz征陽性），當?shù)蒯t(yī)院診斷“尋常型銀屑病”，予外用地奈德乳膏、口服復方青黛膠囊，癥狀緩解但易復發(fā)。近2周因兒子中考壓力大、睡眠不足，軀干、四肢紅斑泛發(fā)，鱗屑增厚，瘙癢劇烈，夜間無法入睡，遂來我院就診。既往史否認高血壓、糖尿病史；否認藥物過敏史；月經(jīng)規(guī)律，無特殊婦科疾?。患易逯心赣H有銀屑病病史（父親已故，死因腦梗死）。查體現(xiàn)病史T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神差；全身皮膚：軀干、四肢可見彌漫性浸潤性紅斑，境界清楚，上覆厚層銀白色鱗屑，以腰背部、雙下肢為著（PASI評分12分，屬中重度）；頭皮可見束狀發(fā)（毛發(fā)黏著成束，無脫發(fā)）；雙手指甲可見頂針樣凹陷（6個甲受累）；口腔黏膜、外陰無受累；關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，活動自如。輔助檢查血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，中性粒細胞58%，嗜酸性粒細胞8%（提示過敏或慢性炎癥）；肝腎功能、電解質(zhì)正常；皮膚鏡檢查：可見點狀血管、鱗屑結(jié)構(gòu)，符合銀屑病特征；病理活檢（取背部皮損）：表皮角化不全，顆粒層減少，棘層增厚，表皮突延長呈杵狀，真皮乳頭毛細血管迂曲擴張（典型銀屑病病理表現(xiàn)）。03護理評估護理評估推開通往病房的門，王女士正半坐在床上，左手攥著棉簽反復搔抓右小腿——那里的鱗屑已被抓得斑駁，露出點狀滲血的創(chuàng)面。我們的護理評估，便從這“看得見的皮損”和“看不見的困擾”展開。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：①誘因明確：近期精神壓力大（兒子中考）、睡眠不足（每日僅5小時）；②治療依從性：外用藥常因“涂了黏衣服”漏用，口服藥癥狀緩解后自行停藥；③家族史陽性：母親患病，提示遺傳易感性。身體狀況評估皮膚黏膜：重點觀察皮損分布（軀干四肢泛發(fā)）、形態(tài)（浸潤性紅斑+厚鱗屑）、伴隨癥狀（瘙癢VAS評分7分，夜間加重）、皮膚屏障功能（經(jīng)表皮失水量TEWL升高，皮膚pH值5.8，偏堿性，提示屏障受損）；01全身狀況：生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱；飲食正常但近2周因瘙癢影響進食（每日減少約1/3）；睡眠質(zhì)量差（每日入睡困難，夜間覺醒3-4次）；02并發(fā)癥風險：皮損面積大（BSA約30%）、鱗屑脫落多（每日更換床單可見大量鱗屑），需警惕低蛋白血癥（白蛋白42g/L，暫正常）；搔抓后局部滲血，需關(guān)注皮膚感染（目前無紅腫熱痛）。03心理社會狀況評估王女士自述“不敢穿裙子”“夏天從不去游泳館”，因皮損暴露曾被鄰居議論“是不是傳染病”，逐漸減少社交；近2周因病情加重，常對丈夫發(fā)脾氣，自責“拖累家人”。焦慮自評量表（SAS）評分52分，提示輕度焦慮；社會支持度低（主要支持來源為丈夫，但丈夫工作忙，陪伴時間少）。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們列出以下5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損：與紅斑鱗屑性皮損、搔抓有關(guān)依據(jù)：全身泛發(fā)浸潤性紅斑，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)點狀滲血；TEWL升高提示屏障破壞。2.舒適的改變（瘙癢）：與皮膚炎癥反應(yīng)、神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)依據(jù)：瘙癢VAS評分7分，夜間加重，影響睡眠和進食。0203焦慮：與病情反復、外觀改變及社交受限有關(guān)第二步第一步024.知識缺乏（特定疾病）：缺乏銀屑病誘因控制、用藥及皮膚護理知識依據(jù)：自行停藥、外用藥使用不規(guī)范、未掌握正確保濕方法。01依據(jù)：SAS評分52分，自述“害怕被歧視”“擔心治不好”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容潛在并發(fā)癥：皮膚感染、低蛋白血癥依據(jù)：皮損面積大、鱗屑脫落多、搔抓致皮膚破損。05護理目標與措施護理目標與措施“王女士，咱們今天先定個小目標——明天晚上能睡滿5小時，怎么樣？”我握著她的手說。護理目標需具體、可衡量，我們?yōu)樗贫?周短期目標和1月長期目標，并細化措施。短期目標（1周內(nèi)）皮膚破損處無感染，滲血停止；01瘙癢VAS評分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時；02患者能復述2項誘因控制方法（如規(guī)律作息、情緒調(diào)節(jié)）。03長期目標（1月內(nèi)）焦慮SAS評分≤50分，能主動參與1項社交活動（如社區(qū)散步）；掌握規(guī)范用藥、皮膚護理流程，治療依從性≥90%。PASI評分下降≥30%，鱗屑變薄，紅斑顏色轉(zhuǎn)淡；具體護理措施皮膚完整性維護清潔護理：每日用32-35℃溫水淋?。ū苊鉄崴疇C洗），使用弱酸性（pH5.5）無皂基沐浴露，時間≤10分鐘；淋浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點部位（腰背部、小腿）厚涂；創(chuàng)面處理：點狀滲血處用無菌生理鹽水清潔，外涂莫匹羅星軟膏預防感染，覆蓋無菌紗布（避免膠布粘貼，改用彈力繃帶）；行為干預：為患者修剪指甲（平剪，避免尖銳），夜間戴棉質(zhì)手套防搔抓；床欄包裹軟布，減少摩擦。具體護理措施瘙癢管理藥物干預：遵醫(yī)囑口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mgqn），睡前30分鐘服用；外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏）于薄嫩部位（如肘窩），避免激素依賴；非藥物干預：指導“冷濕敷法”（4℃生理鹽水紗布敷于瘙癢處10分鐘）、“正念呼吸法”（平臥，專注呼吸5分鐘轉(zhuǎn)移注意力）；夜間調(diào)暗病房燈光，播放白噪音助眠。具體護理措施心理支持認知行為干預：每日晨間護理時與患者聊天10分鐘，傾聽其對疾病的擔憂（如“會不會遺傳給兒子？”），用通俗語言解釋“銀屑病有遺傳易感性，但發(fā)病需環(huán)境誘因”，糾正“治不好”的錯誤認知；社會支持構(gòu)建：聯(lián)系其丈夫參與護理查房，指導丈夫?qū)W習“皮損觀察法”（如“鱗屑變薄是好轉(zhuǎn)信號”），鼓勵丈夫陪同散步；邀請本科室“銀屑病康復俱樂部”成員（已控制病情的患者）分享經(jīng)驗，王女士聽后說：“張姐和我一樣長在腿上，現(xiàn)在能穿裙子了，我也有信心?！本唧w護理措施健康知識教育誘因控制：制作“誘因自查表”，列出“熬夜、壓力大、感冒”等常見誘因，指導患者記錄每日生活事件，識別自身觸發(fā)因素（王女士記錄顯示“輔導作業(yè)時情緒激動后瘙癢加重”）；用藥指導：用“用藥日歷”標記外用藥（早：卡泊三醇軟膏；晚：保濕乳+他克莫司）和口服藥時間，強調(diào)“癥狀緩解后需鞏固2周再減量”；示范“正確涂藥手法”（沿皮損邊緣向中心打圈涂抹，避免來回摩擦）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“李護士，我腿上這塊紅的有點發(fā)燙，是不是感染了？”第三天晨間護理時，王女士指著右小腿一片紅斑問。這提醒我們：紅斑鱗屑性皮膚病患者因皮膚屏障破壞、搔抓，易并發(fā)感染；大量鱗屑脫落（主要成分為角蛋白）可能導致低蛋白血癥；少數(shù)患者（如關(guān)節(jié)病型銀屑?。┻€可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。皮膚感染觀察與護理觀察要點：每日檢查皮損處是否出現(xiàn)紅腫擴大、觸痛、滲液增多或膿性分泌物；監(jiān)測體溫（感染時可升高）；復查血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞升高提示細菌感染）；護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整外用藥（如改用夫西地酸乳膏）或口服抗生素；加強創(chuàng)面換藥（每日2次），保持局部干燥；指導患者避免與他人共用毛巾，防止交叉感染。低蛋白血癥觀察與護理觀察要點：每周監(jiān)測血清白蛋白（正常35-55g/L）；詢問患者飲食情況（是否因瘙癢拒食）；觀察是否出現(xiàn)下肢水腫（低蛋白血癥早期表現(xiàn)）；護理措施：鼓勵高蛋白飲食（如雞蛋、魚肉、豆制品），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（王女士55kg，需≥66g）；必要時遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白；向家屬示范“高蛋白食譜”（如鯽魚豆腐湯、蒸水蛋）。關(guān)節(jié)損害觀察（針對銀屑病關(guān)節(jié)炎高危人群）觀察要點：對于有銀屑病家族史、甲受累（如王女士）的患者，需詢問是否有關(guān)節(jié)疼痛、晨僵（≥30分鐘）、活動受限；觸診掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)是否腫脹；護理措施：指導患者避免長時間保持同一姿勢（如織毛衣）；出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀時，協(xié)助完成日常生活（如端水、如廁）；配合醫(yī)生完善類風濕因子、抗CCP抗體等檢查，排除其他風濕性疾病。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在病房里整理衣物，我拿著自制的“銀屑病護理手冊”坐在她身邊：“這本手冊里有用藥時間表、保濕乳推薦品牌，還有咱們一起列的‘情緒調(diào)節(jié)小技巧’，回家后遇到問題隨時給我發(fā)微信?！苯】到逃羌t斑鱗屑性皮膚病管理的“最后一公里”，需覆蓋“院外-家庭-社會”全場景。疾病認知教育用圖文結(jié)合的方式講解銀屑病的“三不”：不傳染（糾正“會傳給家人”的誤區(qū)）、不癌變（極少數(shù)紅皮病型可能，但規(guī)范治療可避免）、不根治但可控制（強調(diào)“長期管理”而非“徹底治愈”）。日常護理指導1皮膚護理：強調(diào)“保濕＞治療”，每日涂抹保濕乳2-3次（尤其洗澡后）；避免搓澡、使用搓澡巾；貼身衣物選純棉、寬松款（王女士特意買了3件新睡衣）；2生活方式：規(guī)律作息（23點前入睡，保證7小時睡眠）；適度運動（推薦瑜伽、快走，避免劇烈出汗）；戒煙（王女士丈夫主動說“我也戒，給她做榜樣”）；3情緒管理：教患者“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解焦慮；建議加入“銀屑病患者互助群”（經(jīng)審核的正規(guī)群），分享經(jīng)驗。用藥與復診指導用藥：詳細標注外用藥和口服藥的名稱、劑量、時間（如“卡泊三醇軟膏早上涂，避開面部；他克莫司晚上涂，薄涂一層”）；強調(diào)“不能自行停藥或換藥”（王女士之前停藥是因“覺得好了”）；復診：出院后2周復查PASI評分、肝腎功能；病情變化（如皮損擴大、出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛）立即就診；每3個月評估長期用藥安全性（如甲氨蝶呤需監(jiān)測肝功能）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄時，窗外的陽光正灑在王女士的病歷上——她的PASI評分已從12分降至8分，瘙癢VAS評分3分，昨晚終于睡了6個小時。這次查房讓我更深切地體會到：紅斑鱗屑性皮膚病的護理，絕不是“涂藥-止癢”的簡單循環(huán)，而是“皮損管理+心理支持+生活重建”的系統(tǒng)工程。從王女士的病例中，我