一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升流程管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言作為在皮膚科臨床一線工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘暴露’的健康晴雨表?！边@些年，隨著皮膚科患者需求的多元化——從單純的“治病”到“愈膚更愈心”，從“被動(dòng)護(hù)理”到“主動(dòng)參與”，我們深刻感受到：傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理已難以滿足臨床需求。2023年科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度雖達(dá)92%，但“皮膚護(hù)理指導(dǎo)不具體”“心理支持不足”“多流程銜接不暢”等問題仍占投訴項(xiàng)的35%。2024年起，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)“皮膚學(xué)護(hù)理質(zhì)量提升三年計(jì)劃”，我們團(tuán)隊(duì)牽頭開展“皮膚病護(hù)理培訓(xùn)-流程管理-查房實(shí)踐”閉環(huán)項(xiàng)目。今天這場(chǎng)查房，正是基于真實(shí)病例，復(fù)盤我們?nèi)绾瓮ㄟ^標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、流程優(yōu)化和動(dòng)態(tài)評(píng)估，將“以患者為中心”的理念落實(shí)到每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹讓我們從今天的主角——68歲的張阿姨說起。她是今年3月15日收入院的患者，主訴“全身反復(fù)水皰、破潰伴瘙癢2月，加重1周”。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平；否認(rèn)糖尿病、藥物過敏史。初診時(shí)，張阿姨坐著輪椅被家屬推進(jìn)病房，雙手抱臂蜷縮著，眉頭緊蹙。我注意到她頸部、胸背部、四肢伸側(cè)布滿大小不等的緊張性水皰，最大直徑約3cm，部分水皰已破潰，露出潮紅的糜爛面，滲液不多但邊緣有黃色結(jié)痂；雙下肢脛前可見抓痕，皮膚增厚呈苔蘚樣變。她反復(fù)說：“夜里癢得沒法睡，抓得越狠越疼，我這把老骨頭快熬不住了?！奔覍傺a(bǔ)充：“老太太愛干凈，現(xiàn)在覺得自己‘臟’，連孫子都不讓抱，整天唉聲嘆氣?！苯Y(jié)合病理活檢（表皮下大皰，基底膜帶IgG沉積）和血清抗BP180抗體陽(yáng)性，張阿姨被確診為大皰性類天皰瘡。醫(yī)生予甲潑尼龍40mg/d口服抑制免疫，聯(lián)合頭孢呋辛預(yù)防感染，同時(shí)予氯雷他定緩解瘙癢。病例介紹這個(gè)病例典型之處在于：既有皮膚損害的復(fù)雜性（水皰、糜爛、抓痕并存），又涉及老年患者的心理負(fù)擔(dān)和家庭支持問題，非常適合作為“護(hù)理培訓(xùn)-流程管理”的實(shí)踐載體。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的患者，我們的評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“看皮疹”，而是從“生物-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開。身體評(píng)估（動(dòng)態(tài)觀察）皮膚完整性：入院時(shí)TBSA（體表面積）受累約35%，其中糜爛面占10%，主要分布在軀干、四肢；觸診水皰壁緊張，尼氏征陰性（區(qū)別于天皰瘡）；糜爛面周圍皮膚溫度正常，無(wú)明顯紅腫熱痛（提示暫無(wú)感染）。01癥狀評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估瘙癢程度，白天為4分（輕度），夜間加劇至7分（中度）；疼痛主要來自糜爛面摩擦，活動(dòng)時(shí)NRS3分。02基礎(chǔ)狀況：體溫36.8℃，血壓135/85mmHg（氨氯地平控制可）；空腹血糖5.8mmol/L（無(wú)糖尿?。?；白蛋白38g/L（輕度偏低，提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。03心理社會(huì)評(píng)估焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要因“擔(dān)心治不好”“影響家人”；社會(huì)支持：獨(dú)子在本地工作，兒媳偶爾幫忙，但張阿姨因“怕麻煩”拒絕過多照護(hù)；認(rèn)知水平：小學(xué)文化，能理解簡(jiǎn)單指令，但對(duì)“激素副作用”“皮膚護(hù)理”等專業(yè)知識(shí)存在認(rèn)知盲區(qū)。評(píng)估過程中，我特別注意到張阿姨反復(fù)摩挲床單的動(dòng)作——這是老年患者焦慮時(shí)的典型肢體語(yǔ)言。我們的責(zé)任，就是通過系統(tǒng)評(píng)估，把這些“無(wú)聲的信號(hào)”轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（包括責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理護(hù)士）召開了護(hù)理討論會(huì)，最終確定5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與大皰破潰、搔抓有關(guān)（依據(jù)：軀干/四肢可見糜爛面，TBSA受累35%）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“每晚僅睡2-3小時(shí)”，家屬證實(shí)其夜間頻繁翻身、抓撓）；焦慮：與疾病反復(fù)、形象改變有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，拒絕與孫輩接觸）；知識(shí)缺乏（特定）：缺乏皮膚護(hù)理、激素用藥及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)（依據(jù)：患者詢問“水皰能不能挑破？”“激素吃久了是不是會(huì)發(fā)胖？”）；護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：與食欲下降、蛋白質(zhì)消耗增加有關(guān)（依據(jù)：白蛋白38g/L，患者自述“沒胃口，吃不下肉”）。這些診斷不是孤立的——皮膚破損會(huì)加重瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足又加劇焦慮，焦慮則進(jìn)一步降低治療依從性。這正是我們需要通過流程管理“穿針引線”的關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)-1周-2周”分層目標(biāo)，并通過“標(biāo)準(zhǔn)化操作+個(gè)性化調(diào)整”的流程落實(shí)。短期目標(biāo)（72小時(shí)）：控制滲出、緩解瘙癢、建立信任措施1：規(guī)范皮膚護(hù)理流程我們采用科室新培訓(xùn)的“三步清創(chuàng)法”：0.9%生理鹽水沖洗糜爛面（替代傳統(tǒng)碘伏，減少刺激）→無(wú)菌紗布輕蘸吸干→外用重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)愈合）。針對(duì)未破水皰，標(biāo)記“觀察區(qū)”，避免人為弄破；已破水皰覆蓋泡沫敷料（吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面）。每日換藥2次，操作前用溫毛巾熱敷5分鐘（緩解患者緊張）。措施2：多模式止癢方案除了口服氯雷他定，我們?cè)黾恿恕袄浞?按摩-音樂療法”組合：夜間瘙癢高峰前（21:00-23:00），用4℃生理鹽水浸濕紗布冷敷瘙癢部位10分鐘；指導(dǎo)家屬用指腹（而非指甲）環(huán)形按摩肩頸、背部；病房播放白噪音（雨聲），將燈光調(diào)至暖黃色。措施3：建立“護(hù)理-患者-家屬”溝通日記短期目標(biāo)（72小時(shí)）：控制滲出、緩解瘙癢、建立信任措施1：規(guī)范皮膚護(hù)理流程責(zé)任護(hù)士每天用5分鐘與張阿姨聊家常（比如“今天孫子視頻了嗎？”），同時(shí)記錄她的情緒變化；家屬則記錄夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)。3天后，張阿姨主動(dòng)說：“小王護(hù)士，你們比我兒子還耐心。”06措施1：營(yíng)養(yǎng)支持流程化措施1：營(yíng)養(yǎng)支持流程化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定“高蛋白+維生素”飲食：早餐增加雞蛋羹（50g），午餐/晚餐添加魚肉（100g）、豆腐（150g），加餐用獼猴桃（1個(gè)）替代甜點(diǎn)。護(hù)士每天16:00到床旁監(jiān)督進(jìn)食，用“少量多次”法（每口咀嚼20次）提升食欲。1周后復(fù)查白蛋白42g/L，張阿姨說：“最近覺得有力氣了?！贝胧?：激素用藥指導(dǎo)“可視化”針對(duì)“激素恐懼”，我們制作了“激素使用卡”：正面是“每日服藥時(shí)間（8:00）”“漏服處理（12:00前補(bǔ)服，否則跳過）”；背面用漫畫畫出常見副作用（滿月臉、血糖升高）及應(yīng)對(duì)方法（“每天測(cè)血壓/血糖，我們教您”）。張阿姨對(duì)著卡片說：“原來不是洪水猛獸，注意著點(diǎn)就行?！贝胧?：營(yíng)養(yǎng)支持流程化（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（2周）：創(chuàng)面基本愈合、焦慮緩解、自我護(hù)理能力達(dá)標(biāo)措施1：心理干預(yù)“家庭參與”邀請(qǐng)張阿姨的兒媳參與護(hù)理：教她如何正確為婆婆修剪指甲（圓鈍型，避免抓撓）、如何觀察創(chuàng)面是否感染（“如果發(fā)紅、流膿、發(fā)燙，馬上告訴護(hù)士”）。當(dāng)兒媳第一次成功為婆婆換藥后，張阿姨抹著眼淚說：“我不是累贅，我家小慧也會(huì)照顧人了。”措施2：自我護(hù)理“情景模擬”出院前3天，我們?cè)O(shè)置“模擬病房”：張阿姨在護(hù)士指導(dǎo)下，自己完成“沖洗-涂藥-貼敷料”流程，護(hù)士從旁糾正（比如“沖洗時(shí)水流要輕，別沖得創(chuàng)面疼”）。她笑著說：“我現(xiàn)在比你們還熟，回家肯定能照顧好自己?！贝胧?：營(yíng)養(yǎng)支持流程化這些措施的落地，離不開科室前期開展的“皮膚護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”——從清創(chuàng)手法到溝通技巧，從評(píng)估工具使用到多學(xué)科協(xié)作，我們用2個(gè)月時(shí)間完成了12名護(hù)士的輪訓(xùn)，考核通過率100%。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類天皰瘡的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)貫穿治療全程，我們通過“三級(jí)預(yù)警流程”（護(hù)士-組長(zhǎng)-醫(yī)生）實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。感染：最常見的并發(fā)癥張阿姨入院時(shí)WBC8.2×10?/L（正常），但激素治療會(huì)抑制免疫。我們要求護(hù)士每4小時(shí)觀察創(chuàng)面：若出現(xiàn)“紅腫范圍擴(kuò)大＞2cm”“滲液變渾濁”“局部皮溫＞37.5℃”，立即報(bào)告醫(yī)生；同時(shí)每日監(jiān)測(cè)體溫（正常36.3-37.2℃），每周復(fù)查血常規(guī)。張阿姨住院期間未出現(xiàn)感染跡象，這與規(guī)范的無(wú)菌操作和營(yíng)養(yǎng)支持密不可分。激素相關(guān)副作用甲潑尼龍使用第5天，我們發(fā)現(xiàn)張阿姨空腹血糖6.8mmol/L（臨界值），立即聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整飲食中碳水比例（減少米飯，增加粗糧）；第7天血壓145/90mmHg（輕度升高），指導(dǎo)其減少鹽攝入（每日＜5g），監(jiān)測(cè)血壓2次/日。這些早期干預(yù)避免了嚴(yán)重并發(fā)癥。心理危機(jī)有天晨間護(hù)理時(shí)，張阿姨突然說：“治這么久還沒好，不如不治了。”我們立即啟動(dòng)心理干預(yù)流程：心理護(hù)士用“焦點(diǎn)解決短期治療”（SFBT），引導(dǎo)她回憶“昨天創(chuàng)面是不是比前天小了一點(diǎn)？”“孫子視頻時(shí)是不是笑了？”；責(zé)任護(hù)士增加陪伴時(shí)間，用“成功案例冊(cè)”（其他患者的康復(fù)照片）增強(qiáng)信心。2小時(shí)后，她情緒明顯緩解。08健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“延續(xù)護(hù)理”的起點(diǎn)。我們的健康教育分“三個(gè)階段”，確?；颊摺盎丶也换拧?。住院期（手把手教）復(fù)診計(jì)劃：制定“2周-1月-3月”復(fù)查表（查血常規(guī)、肝腎功能、抗體滴度），貼在冰箱上。03用藥管理：發(fā)放“藥盒”（標(biāo)注每日8:00服藥），教會(huì)她用手機(jī)設(shè)置鬧鐘；02皮膚護(hù)理：演示“溫水洗澡（38℃為宜）→輕拍吸干→涂保濕乳（不含酒精）→重點(diǎn)部位貼敷料”的流程，讓張阿姨復(fù)述并操作；01出院后（動(dòng)態(tài)跟進(jìn)）通過科室“皮膚護(hù)理公眾號(hào)”推送圖文指導(dǎo)（比如“秋季皮膚干燥怎么辦？”），責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪（重點(diǎn)問“瘙癢有沒有加重？”“有沒有按時(shí)測(cè)血壓？”），建立“患者-護(hù)士-醫(yī)生”微信群（張阿姨的群里有我、主治醫(yī)生和她兒子）。社區(qū)延伸（聯(lián)動(dòng)支持）聯(lián)系張阿姨所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共享她的“護(hù)理檔案”，培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士掌握“大皰性類天皰瘡基礎(chǔ)護(hù)理”，確保她在社區(qū)換藥時(shí)流程規(guī)范。出院時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“以前覺得住院是遭罪，現(xiàn)在覺得你們像家人。回家我一定按你們說的做，爭(zhēng)取早點(diǎn)好起來抱孫子?！?9總結(jié)總結(jié)這場(chǎng)查房，不僅是對(duì)張阿姨護(hù)理過程的復(fù)盤，更是對(duì)“護(hù)理培訓(xùn)-流程管理-服務(wù)質(zhì)量提升”路徑的驗(yàn)證。我們看到：培訓(xùn)是基礎(chǔ)：通過標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，護(hù)士的“創(chuàng)面處理合格率”從85%提升至98%，“心理評(píng)估準(zhǔn)確率”從70%提升至90%；流程是關(guān)鍵：從“經(jīng)驗(yàn)護(hù)理”到“流程管理”，護(hù)理環(huán)節(jié)銜接時(shí)間縮短40%，患者等待時(shí)間減少25%；人文是核心：當(dāng)我們把“護(hù)理操作”轉(zhuǎn)化為“有溫度的照護(hù)”，患者的滿意度從92%提升至97%，焦慮評(píng)分從12分降至6分（