一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的護理培訓與護理服務質量提升人文護理理念深化查房課件01前言前言站在2025年的護理崗位上回望，我愈發(fā)感受到皮膚護理領域正經歷著從“疾病治療”到“全人照護”的深刻轉變。作為一名從業(yè)12年的皮膚科護士，我曾在查房時見過患者因銀屑病鱗屑脫落而羞于社交的隱忍，也目睹過帶狀皰疹患者因神經痛整夜蜷縮在病床上的痛苦——這些場景讓我明白：皮膚病護理遠不止于創(chuàng)面處理，更需要將人文關懷滲透到每一個護理細節(jié)中。年初醫(yī)院提出“2025皮膚護理質量提升年”計劃，其中“深化人文護理理念的查房模式改革”是核心任務之一。我們護理部聯(lián)合皮膚科醫(yī)師、心理科專家組建了多學科查房小組，旨在通過真實病例的全流程剖析，將護理培訓從“技術操作”向“技術+人文”雙軌推進。今天，我將以近期參與的一例重度銀屑病合并焦慮患者的查房實踐為例，與大家分享我們在護理培訓、服務質量提升及人文理念落地中的思考與實踐。02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，家庭主婦，因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢10年，加重2月”于2025年3月15日入院。這是我第三次參與她的診療過程——2018年她首次因尋常型銀屑病就診時，皮損僅分布于四肢伸側；2021年復發(fā)時已波及軀干；此次入院前2月，因兒子高考壓力大、長期失眠，皮損迅速蔓延至頭面、會陰，伴劇烈瘙癢，夜間需口服2片氯雷他定才能入睡。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚可見彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以頭皮、背部、雙下肢為著，部分皮損因搔抓出現(xiàn)滲液、結痂；頭皮鱗屑黏連致頭發(fā)呈束狀，指（趾）甲可見頂針樣凹陷；患者表情倦怠，交談時頻繁低頭，避免眼神接觸，自述“不敢照鏡子，出門要戴帽子圍巾，連菜市場都不去了”。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細胞比例8.2%（正常0.5%-5%）；皮膚鏡檢查可見典型“蠟滴現(xiàn)象”“薄膜現(xiàn)象”及“點狀出血”；心理評估（SAS焦慮量表）得分58分（輕度焦慮臨界值50分）。這個病例之所以被選為查房重點，不僅因為它是皮膚科常見的慢性病急性加重案例，更因患者的心理狀態(tài)與疾病進展形成了“壓力-皮損加重-焦慮加劇”的惡性循環(huán)——這正是我們在護理培訓中需要重點突破的“生物-心理-社會”整體護理難點。03護理評估護理評估拿到病例后，查房小組進行了三輪評估：首要是由責任護士完成的入院2小時快速評估，接著是多學科團隊（護士、醫(yī)師、心理治療師）參與的48小時深度評估，最后是患者住院1周后的動態(tài)評估。身體狀況評估皮膚?？圃u估：采用銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）評分，患者頭頸部12分、軀干18分、四肢20分，總分50分（PASI≥10為重度）；皮損滲液量：背部、雙下肢Ⅱ度滲液（紗布2小時滲透≤50%），頭皮Ⅰ度滲液；疼痛/瘙癢評估：VAS瘙癢評分7分（0-10分），夜間靜息狀態(tài)下可達9分。系統(tǒng)影響評估：患者長期外用激素軟膏（自述近3年間斷使用鹵米松乳膏），需關注是否存在激素依賴性皮炎；指（趾）甲受累提示可能合并銀屑病關節(jié)炎，需監(jiān)測關節(jié)活動度（患者自述雙膝關節(jié)晨起僵硬30分鐘）；血常規(guī)嗜酸性粒細胞升高提示過敏狀態(tài)，需排查食物/接觸性過敏原（患者否認近期飲食變化，但提到“家里新?lián)Q了床墊”）。心理社會評估與患者獨處時，她小聲說：“護士，我是不是沒救了？上個月去超市，有個小孩指著我喊‘怪物’，我回家哭了一整天……”這句話像根針，扎得我心頭一緊。心理治療師通過訪談發(fā)現(xiàn)：患者焦慮源于“外貌缺陷導致社會功能喪失”，其核心信念是“皮損=不被接納”；家庭支持方面，丈夫雖關心但“只會說‘別想太多’”，兒子因高考壓力自顧不暇，缺乏有效情感支持。生活方式評估患者每日清潔皮膚2-3次，使用肥皂（pH值9-10）；飲食偏咸，喜食腌制菜（護士觀察到其餐盒里有醬菜）；用藥依從性差——“癢得厲害才涂藥，不癢就忘了”；睡眠質量：每日睡眠4-5小時，入睡需30-60分鐘，易醒。這三輪評估讓我們意識到：護理干預不能僅盯著皮損，必須同步解決“瘙癢-睡眠-焦慮”的惡性循環(huán)，同時重建患者的自我認同。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于NANDA護理診斷標準，結合評估結果，我們梳理出以下5項優(yōu)先診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關（依據：全身彌漫性紅斑、鱗屑，部分滲液結痂；PASI評分50分）。慢性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應及神經敏感有關（依據：VAS瘙癢評分7分，夜間達9分，影響睡眠）。焦慮：與外貌改變、社會功能受損有關（依據：SAS評分58分，自述“不敢出門”“被小孩嘲笑”）。知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及情緒管理知識（依據：自行間斷使用激素軟膏，清潔方式不當，用藥依從性差）。護理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢及焦慮情緒有關（依據：每日睡眠4-5小時，入睡困難，易醒）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損引發(fā)瘙癢，瘙癢導致睡眠障礙，睡眠不足加重焦慮，焦慮又通過神經-內分泌途徑加劇炎癥反應。護理干預必須打破這個閉環(huán)，才能實現(xiàn)“皮損-心理”的雙向改善。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)榛颊咧贫恕岸唐冢?周）-中期（2周）-長期（出院3月）”分層目標，并將人文護理理念貫穿始終。短期目標（1周）：緩解癥狀，建立信任目標1：PASI評分下降至40分，滲液皮損減少50%；VAS瘙癢評分≤5分（夜間≤7分）。措施：規(guī)范皮膚護理：采用“溫和清潔-保濕-藥物滲透”三步法。清潔時使用pH5.5-6.0的醫(yī)用潔面乳（替代肥皂），水溫32-35℃，時間≤10分鐘；清潔后3分鐘內涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經酰胺、透明質酸），厚度以“皮膚表面有光澤但不流滴”為準；待保濕霜吸收后，按醫(yī)囑外用卡泊三醇軟膏（頭面部用他克莫司軟膏），手法為“螺旋式輕涂”，避免摩擦皮損。瘙癢管理：除口服抗組胺藥（左西替利嗪）外，采用“冷敷-分散注意力”聯(lián)合干預。夜間瘙癢發(fā)作時，用4層無菌紗布浸濕生理鹽水（4℃）敷于瘙癢部位，每次10分鐘；同時指導患者聽白噪音（海浪聲）或回憶“最放松的場景”（患者提到“年輕時在湖邊散步”）。短期目標（1周）：緩解癥狀，建立信任目標2：SAS評分下降至55分以下，每日主動交流≥3次（如詢問治療進展、表達需求）。措施：人文溝通技巧：首次查房時，我特意坐在患者床邊，拉著她的手說：“張姐，我知道您這些年不容易，咱們慢慢來，我陪著您?！边@句話讓她眼眶泛紅——很多時候，患者需要的不是“解決方案”，而是“被看見”。之后每次護理操作前，我都會說：“張姐，我現(xiàn)在要給您涂藥了，可能有點涼，您如果覺得不舒服就告訴我?！边@種“告知-確認”的模式，讓她逐漸放下戒備。短期目標（1周）：緩解癥狀，建立信任家庭支持介入：與患者丈夫溝通時，我沒有說教，而是說：“大哥，張姐現(xiàn)在最需要的是‘我不是一個人在戰(zhàn)斗’的感覺。您可以試著每天睡前陪她聊10分鐘，哪怕只是說說今天菜價漲了，她也會覺得踏實?！闭煞蚝髞矸答仯骸皼]想到我隨便說兩句話，她居然說‘心里暖乎乎的’?！敝衅谀繕耍?周）：控制炎癥，重建認知目標3：PASI評分下降至30分，關節(jié)僵硬時間縮短至15分鐘內；睡眠時長增加至6小時，入睡時間≤20分鐘。措施：多學科協(xié)作：聯(lián)合風濕免疫科排查銀屑病關節(jié)炎（最終排除），調整治療方案為“阿普米司特口服+窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射”；與營養(yǎng)科制定低鈉、高維生素飲食（每日鹽≤5g，增加獼猴桃、胡蘿卜），并教會患者看食品標簽識別隱形鹽（如醬油、腌菜）。認知行為干預（CBT）：心理治療師帶領患者識別“皮損=怪物”的不合理信念，用“皮損是暫時的，我依然是兒子的媽媽、丈夫的妻子”替代；教她“焦慮日記”記錄法：每次焦慮發(fā)作時，寫下“時間、觸發(fā)事件、身體反應（如心跳加快）、實際結果（如路人并未長時間注視）”，一周后患者發(fā)現(xiàn)“90%的擔心都沒發(fā)生”。長期目標（出院3月）：自我管理，預防復發(fā)目標4：患者能獨立完成規(guī)范皮膚護理，掌握“瘙癢-焦慮”的自我調節(jié)技巧；PASI評分穩(wěn)定在20分以下，3月內無急性加重。措施：護理培訓延伸：制作“銀屑病護理口袋手冊”（圖文版），包含“每日護理流程表”“常用外用藥區(qū)分圖”“焦慮緩解三步法”；出院前通過“情景模擬”考核——我扮演“瘙癢發(fā)作的患者”，觀察她是否能正確使用冷敷+白噪音；她笑著說：“護士，我都練了5遍了，肯定沒問題！”隨訪機制：建立“護士-患者-家屬”微信群，每周三固定時間視頻查房，重點關注用藥依從性、皮損變化及情緒狀態(tài)；每月郵寄“皮膚健康小禮物”（如醫(yī)用保濕霜試用裝、減壓捏捏樂），讓她感受到“護理從未離開”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理銀屑病患者因皮膚屏障受損、長期用藥，易出現(xiàn)感染、藥物不良反應等并發(fā)癥，我們總結了“三早”觀察法：早識別：感染跡象重點觀察滲液皮損的顏色、氣味及周圍皮膚溫度——正常滲液為清亮或淡黃色，若變?yōu)槟撔浴⒂谐粑?，或局部皮膚紅腫熱痛（皮溫＞對側2℃），提示細菌感染（常見金黃色葡萄球菌）。本例患者住院第5天，背部皮損出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取分泌物培養(yǎng)（結果為表皮葡萄球菌），調整為莫匹羅星軟膏外用，3天后滲液減少。早干預：藥物副作用阿普米司特可能引起腹瀉（發(fā)生率約15%），我們在用藥前告知患者“如果每天排便＞3次且稀軟，及時告訴我”；NB-UVB照射可能導致皮膚干燥加重，因此每次照射后增加1次保濕霜涂抹。患者住院期間未出現(xiàn)嚴重副作用，僅訴“有2天大便偏軟”，通過調整飲食（增加山藥、小米粥）緩解。早預防：心理危機焦慮患者可能出現(xiàn)“皮損稍有反復就崩潰”的情況。我們教會家屬“情緒預警信號”：患者沉默不語、拒絕照鏡子、飯量減少＞1/3時，需立即聯(lián)系護士。出院后第2周，患者因“頭屑增多”在群里發(fā)消息：“護士，我是不是又要加重了？”我立即視頻查看皮損（僅少量鱗屑，無紅斑），安撫道：“張姐，這是皮膚修復期的正常脫屑，就像傷口結痂脫落一樣，您看，我給您對比入院時的照片（展示手機里的前后對比圖），現(xiàn)在好多了！”她懸著的心這才放下。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“根據患者需求精準投喂”。我們針對張女士的特點，設計了“三維度”教育方案：知識維度：用“生活化語言”講專業(yè)比如解釋“皮膚屏障”時，我說：“您的皮膚就像一面墻，原本有水泥（角質層）和磚塊（細胞）保護，銀屑病讓這面墻破了洞，細菌、干燥空氣就會鉆進來搗亂。保濕霜就像‘修補材料’，能幫您把洞填上?！彼腥淮笪颍骸肮植坏媚傉f涂霜要趁濕，原來要在水泥沒干的時候補！”技能維度：“做給我看，而不是我說給你聽”教她涂藥時，我先示范：“張姐，您看，我用指腹蘸一點藥膏，像畫圓圈一樣輕輕抹開，不要來回搓（避免刺激皮損）?！比缓笞屗约和?，我在旁糾正：“對，面積要覆蓋紅斑外緣1cm，厚度像涂晚霜那樣就夠了?！边@種“示教-回示-糾正”的模式，比單純口頭講解有效10倍。情感維度：讓教育有“溫度”出院前，我送她一本“皮膚健康手賬”，封面上寫著：“張姐，您不是在和銀屑病戰(zhàn)斗，而是在和它‘和平共處’。每一次正確護理，都是對自己的疼愛。”手賬里留了空白頁，讓她記錄“今天做得好的事”（如“按時涂藥”“沒抓撓”），出院1月后她發(fā)消息：“護士，我手賬寫滿半本了，原來我能做到這么多！”08總結總結這次查房讓我深刻體會到：2025年的皮膚護理培訓，早已不是“如何消毒、如何涂藥”的技術培訓，而是“如何用技術傳遞溫度，用人文提升質量”的綜合能力培養(yǎng)。張女士出院時，主動摘掉頭巾說：