一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025視網(wǎng)膜脫離查房課件01前言前言站在病房窗前，看著張叔戴著墨鏡緩慢走向檢查室的背影，我想起上周他剛?cè)朐簳r(shí)的模樣——攥著視力檢查表的手微微發(fā)抖，反復(fù)問：“大夫，我這眼睛還能看見嗎？”這是視網(wǎng)膜脫離患者最常問的問題，也是我們眼科護(hù)理團(tuán)隊(duì)每天都要面對的挑戰(zhàn)。視網(wǎng)膜脫離作為眼科急癥，我國年發(fā)病率約為10/10萬，近年來因高度近視人群增加、老齡化加劇，發(fā)病率呈上升趨勢。它像一場“眼球里的地震”，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離，若48小時(shí)內(nèi)未有效干預(yù)，視功能損傷不可逆。而臨床中，我們常發(fā)現(xiàn)：及時(shí)手術(shù)是“救命”，但系統(tǒng)護(hù)理才是“保功”——從術(shù)前焦慮安撫到術(shù)后體位管理，從并發(fā)癥預(yù)警到長期用眼指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終視力預(yù)后。今天的查房，我們以張叔的病例為切入點(diǎn)，從“為什么脫離”到“怎么護(hù)理”，抽絲剝繭梳理視網(wǎng)膜脫離患者的全周期照護(hù)邏輯。這不僅是一次護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，更是為了讓團(tuán)隊(duì)更深刻理解：我們面對的不僅是“脫離的視網(wǎng)膜”，更是一個(gè)個(gè)對光明充滿渴望的生命。02病例介紹病例介紹張叔，52歲，主因“左眼視物遮擋感3天，視力驟降1天”于2024年12月10日入院。他是我們科的“典型病例”——身高172cm，體重78kg，有15年高度近視史（左眼-8.00D，右眼-6.50D），平時(shí)愛打乒乓球，上周和球友劇烈扣殺后突感左眼有“黑影幕布”從顳側(cè)向中央蔓延。入院時(shí)查體：右眼視力0.6（矯正），左眼手動/眼前（矯正無提高）；左眼眼壓12mmHg（正常10-21mmHg），右眼14mmHg；裂隙燈檢查見左眼角膜清，前房深度正常，晶狀體輕度混濁；眼底檢查（間接檢眼鏡+鞏膜壓陷）：左眼顳上方視網(wǎng)膜青灰色隆起，可見馬蹄形裂孔2個(gè)（約1PD大?。?，血管爬行呈波浪狀，黃斑區(qū)未累及。B超提示：左眼視網(wǎng)膜全層脫離，呈“V”形光帶。病例介紹結(jié)合病史與檢查，主管醫(yī)生診斷為“左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離（顳上方）”，完善血常規(guī)、凝血、心電圖等術(shù)前檢查無禁忌后，于12月12日行“左眼玻璃體切割術(shù)+視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)+硅油填充術(shù)”，術(shù)中確認(rèn)裂孔封閉良好，視網(wǎng)膜平伏?，F(xiàn)在術(shù)后第3天，張叔主訴“左眼脹痛感減輕，俯臥時(shí)頸部酸困”，視力：左眼指數(shù)/30cm（矯正），眼壓16mmHg，裂隙燈見角膜輕度水腫，前房清，硅油界面清晰，眼底可見視網(wǎng)膜在位。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從他入院到術(shù)后，我們分三個(gè)層面完成了系統(tǒng)評估：健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①近視因素：高度近視（＞-6.00D）是視網(wǎng)膜脫離的高危因素，張叔眼軸長（術(shù)前眼軸27.8mm），視網(wǎng)膜菲薄，劇烈運(yùn)動（打乒乓球）時(shí)玻璃體牽拉易致裂孔；②誘因追溯：發(fā)病前3天有“突然轉(zhuǎn)頭扣球”動作，符合孔源性視網(wǎng)膜脫離常見誘因（外力沖擊、體位驟變）；③治療依從性：既往未規(guī)律眼科檢查，對高度近視并發(fā)癥認(rèn)知不足。身體狀況評估除了視力、眼壓等客觀指標(biāo)，我們重點(diǎn)關(guān)注：①眼部癥狀：術(shù)前左眼視物遮擋范圍（顳上→中央）、是否伴隨閃光感（張叔主訴“像閃電劃過眼角”）；術(shù)后是否出現(xiàn)眼痛加劇、頭痛（警惕眼壓升高）、眼前固定黑影（提示視網(wǎng)膜再脫離）；②全身狀況：張叔有輕度高血壓（145/90mmHg），需監(jiān)測血壓波動對眼底血供的影響；③體位耐受度：術(shù)后需嚴(yán)格俯臥位（每日≥16小時(shí)），評估其頸部、肩背部肌肉力量（張叔自述“平躺2小時(shí)就脖子酸”），為后續(xù)體位護(hù)理提供依據(jù)。心理社會狀況評估視網(wǎng)膜脫離患者的心理狀態(tài)常呈“拋物線”：術(shù)前因視力驟降產(chǎn)生恐懼（張叔反復(fù)問“會不會瞎”），術(shù)后因嚴(yán)格體位限制出現(xiàn)焦慮（“吃飯睡覺都趴著，什么時(shí)候是個(gè)頭”），恢復(fù)期又因視力恢復(fù)緩慢產(chǎn)生抑郁（“別人說一周能看清，我怎么還模糊”）。張叔是家庭主要勞動力（經(jīng)營小超市），擔(dān)心“眼睛不好沒法看貨架”，經(jīng)濟(jì)壓力疊加視功能擔(dān)憂，心理負(fù)擔(dān)較重。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“人”的需求：感知覺紊亂（視覺）與視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視細(xì)胞損傷、術(shù)后硅油填充影響屈光狀態(tài)有關(guān)：依據(jù)是左眼視力僅指數(shù)/30cm，患者主訴“看東西像蒙了層霧”。焦慮與視力驟降、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后嚴(yán)格體位限制有關(guān)：表現(xiàn)為睡眠差（夜間醒3-4次）、反復(fù)詢問“恢復(fù)時(shí)間”“會不會復(fù)發(fā)”。知識缺乏（特定疾?。┡c未接受過高度近視并發(fā)癥教育、對術(shù)后體位重要性認(rèn)知不足有關(guān)：張叔術(shù)前說“不就是趴幾天嗎？累了就躺會兒”，未意識到體位不當(dāng)可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離。舒適的改變與術(shù)后俯臥位引起的頸肩腰背痛、角膜輕度水腫導(dǎo)致異物感有關(guān)：術(shù)后第2天主訴“脖子像被壓了塊磚”“眼睛澀得睜不開”。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（視網(wǎng)膜再脫離、高眼壓、感染）與手術(shù)創(chuàng)傷、硅油填充特性及患者依從性相關(guān)：需重點(diǎn)監(jiān)測。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可量化、可追蹤”。我們?yōu)閺埵逯贫恕?周內(nèi)焦慮評分下降50%、體位依從性≥90%、無嚴(yán)重并發(fā)癥”的短期目標(biāo)，以及“出院時(shí)掌握系統(tǒng)護(hù)眼知識、3個(gè)月內(nèi)視力穩(wěn)定”的長期目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)設(shè)計(jì)了分層措施：感知覺紊亂的護(hù)理信息支持：用模型演示硅油填充原理（“硅油比水輕，會浮在上方頂壓視網(wǎng)膜，幫它長牢”），解釋“術(shù)后視力模糊是暫時(shí)的，等硅油取出（3-6個(gè)月后）會逐步改善”，降低患者對“視力不恢復(fù)”的恐懼。環(huán)境調(diào)整：病房光線調(diào)至柔和（40-60lux），物品固定擺放（“您的水杯在床頭柜左側(cè)，暖壺在右側(cè)”），地面防滑，減少因視力差導(dǎo)致的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。焦慮的干預(yù)認(rèn)知行為療法：每天晨晚間護(hù)理時(shí)用5分鐘“光明日記”：“今天您能看清護(hù)士的工牌了嗎？”“昨天只能趴2小時(shí)，今天堅(jiān)持了3小時(shí)，特別棒！”通過正向反饋增強(qiáng)信心。社會支持：聯(lián)系張叔的女兒錄制視頻：“爸，超市有我盯著，您安心養(yǎng)眼睛，我們等您回家包餃子?！币曨l播放時(shí)，他眼眶紅了，但嘴角往上翹——這是我們最想看到的“情緒轉(zhuǎn)折”。知識缺乏的教育分層宣教：術(shù)前用“3分鐘快問快答”：“為什么要趴？”“頂壓裂孔，幫視網(wǎng)膜貼緊?！薄芭慷嗑茫俊薄爸辽?6小時(shí)，吃飯上廁所可以坐起來，但別仰頭?！毙g(shù)后用圖示卡（附俯臥位標(biāo)準(zhǔn)姿勢：額頭墊軟枕，胸部懸空，雙肘撐床），聯(lián)合主管醫(yī)生用裂隙燈拍硅油界面照片：“看，您趴得好，硅油就穩(wěn)穩(wěn)托住視網(wǎng)膜?！蓖榻逃赫埻》恳芽祻?fù)的王大爺分享經(jīng)驗(yàn)：“我當(dāng)初也覺得趴不住，后來護(hù)士教我墊U型枕，聽評書分散注意力，慢慢就習(xí)慣了?，F(xiàn)在我能看報(bào)紙，下棋都沒問題！”舒適改變的管理體位輔助：定制“視網(wǎng)膜脫離專用體位墊”（頭部U型枕+胸部鏤空棉墊+下肢軟枕），張叔用后反饋“脖子壓力小了，呼吸也順暢”；每2小時(shí)協(xié)助軸位翻身（保持頭頸部與軀干一條直線），避免壓瘡。癥狀緩解：角膜水腫時(shí)用人工淚液（4次/日），指導(dǎo)“閉眼深呼吸，異物感會慢慢減輕”；頸肩痛時(shí)予低頻率按摩（避開術(shù)眼），播放輕音樂（《雨的印記》）放松肌肉。潛在并發(fā)癥的預(yù)防No.3視網(wǎng)膜再脫離：重點(diǎn)觀察“眼前固定黑影擴(kuò)大、閃光感復(fù)發(fā)”，每日晨護(hù)時(shí)問：“今天看窗戶的邊框還歪嗎？”（變形提示視網(wǎng)膜貼附不良）；告知“禁止用力揉眼、便秘時(shí)用開塞露”。高眼壓：術(shù)后每4小時(shí)測眼壓（正常10-21mmHg），張叔術(shù)后第1天眼壓25mmHg（輕度升高），立即報(bào)告醫(yī)生，予醋甲唑胺口服，3小時(shí)后降至20mmHg；指導(dǎo)“避免長時(shí)間低頭（如玩手機(jī)），以免硅油推擠虹膜導(dǎo)致房角關(guān)閉”。感染：嚴(yán)格無菌操作（點(diǎn)眼藥前洗手、棉簽消毒眼周），觀察“結(jié)膜充血加重、分泌物增多”，張叔術(shù)后無眼紅、流膿，體溫始終＜37.3℃，未出現(xiàn)感染跡象。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張叔的護(hù)理中，我們始終把“并發(fā)癥預(yù)警”作為“生命線”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后最易出現(xiàn)的3類并發(fā)癥及應(yīng)對策略如下：視網(wǎng)膜再脫離——“最擔(dān)心的復(fù)發(fā)”觀察要點(diǎn)：①主觀癥狀：突發(fā)眼前黑影擴(kuò)大、閃光感頻繁、視物變形加重；②客觀體征：眼底檢查見視網(wǎng)膜再次隆起，B超顯示光帶斷裂。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即協(xié)助患者保持“裂孔最低位”（如顳上方裂孔取左側(cè)臥位），減少眼球活動，急查眼底并聯(lián)系醫(yī)生。張叔術(shù)后未出現(xiàn)此情況，得益于嚴(yán)格的體位依從性（我們通過“體位打卡表”記錄，他每日俯臥18小時(shí)）。高眼壓——“最常見的急癥”發(fā)生機(jī)制：硅油填充后，硅油乳化或推擠虹膜導(dǎo)致房水循環(huán)障礙；或氣體填充（如C3F8）膨脹期眼壓升高。觀察要點(diǎn)：主訴“眼脹頭痛、惡心嘔吐”，眼壓＞21mmHg（重度升高＞30mmHg）。張叔術(shù)后第1天眼壓25mmHg時(shí)，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免了視神經(jīng)損傷。護(hù)理措施：輕度升高（21-30mmHg）予半臥位（減少硅油對虹膜的推擠）、口服碳酸酐酶抑制劑；重度升高（＞30mmHg）需急診前房穿刺放液，同時(shí)安撫患者“別緊張，我們會幫您降眼壓”。眼內(nèi)感染——“最兇險(xiǎn)的危機(jī)”觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天出現(xiàn)“眼紅加重（結(jié)膜混合充血）、眼痛劇烈（夜間痛醒）、視力驟降、前房積膿”，體溫＞38.5℃。護(hù)理措施：立即隔離患者，避免交叉感染；遵醫(yī)囑予眼內(nèi)注射抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶）；心理支持（“我們會全力控制感染，您配合用藥最關(guān)鍵”）。所幸張叔嚴(yán)格遵循無菌原則，未發(fā)生感染。07健康教育健康教育出院前一天，張叔坐在床邊整理衣物，突然轉(zhuǎn)頭問我：“小劉，我回家后能遛彎嗎？能看手機(jī)嗎？”這正是健康教育要覆蓋的“生活細(xì)節(jié)”。我們分三階段為他制定了個(gè)性化指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月（關(guān)鍵期）體位要求：繼續(xù)俯臥位（每日≥12小時(shí)），直至醫(yī)生確認(rèn)視網(wǎng)膜貼附牢固；睡眠時(shí)用“防仰睡枕”（側(cè)面有擋板），避免無意識仰躺。用眼衛(wèi)生：禁止揉眼、游泳（防污水入眼），點(diǎn)眼藥前洗手，避免長時(shí)間看手機(jī)（每次≤15分鐘，間隔1小時(shí)）。全身管理：控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（如合并糖尿?。?，保持大便通暢（多吃燕麥、火龍果，必要時(shí)用緩瀉劑），避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（感冒時(shí)用鎮(zhèn)咳藥）。術(shù)后1-3個(gè)月（恢復(fù)期）運(yùn)動指導(dǎo)：可散步、打太極拳，禁止跑步、跳繩、潛水（壓力變化可能導(dǎo)致硅油移位）；高度近視者終身避免蹦極、過山車等劇烈運(yùn)動。視力監(jiān)測：每周自測視力（用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表），記錄“能看清第幾行”，若突然下降立即就診。飲食建議：多吃富含葉黃素（菠菜、藍(lán)莓）、鋅（牡蠣、瘦肉）的食物，促進(jìn)視細(xì)胞修復(fù)；忌辛辣（辣椒、火鍋），減少眼部充血風(fēng)險(xiǎn)。出院后長期（終身管理）定期復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查眼底（OCT+眼底照相），硅油填充者需3-6個(gè)月取出（張叔計(jì)劃3個(gè)月后復(fù)診評估）；即使視力恢復(fù)，高度近視者每年至少查1次眼底（早期發(fā)現(xiàn)變性區(qū)、裂孔）。護(hù)眼意識：告知“您的視網(wǎng)膜比常人薄，就像舊衣服容易破洞，平時(shí)多留意‘閃光、黑影’這些‘求救信號’，及時(shí)就診能救命”。最后，我們給張叔一張“光明聯(lián)系卡”，背面寫著：“有問題隨時(shí)打護(hù)士站電話，我們24小時(shí)在線?！彼ㄆf：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是幫我‘守光明’的人?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)尾，看著張叔戴著我們送的護(hù)目鏡準(zhǔn)備出院，他的左眼視力已恢復(fù)至0.2（矯正）。這個(gè)數(shù)字背后，是手術(shù)團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)操作，是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的晝夜守護(hù)，更是患者與家屬的全力配合——這讓我更深切理解：視網(wǎng)膜脫離的治療，從來不是“醫(yī)生治眼睛”的單向行為，而是“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方共筑的“光明