一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025酸堿平衡失調(diào)查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭3床李伯的病房門，我輕輕理了理白大褂口袋里的血?dú)夥治鰣?bào)告——pH7.25，PaCO?58mmHg，HCO??22mmol/L。這組數(shù)據(jù)像一根細(xì)針，扎著我的神經(jīng)。作為呼吸內(nèi)科工作8年的責(zé)任護(hù)士，我太清楚：酸堿平衡是人體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的“生命天平”，任何失衡都可能牽一發(fā)而動全身。最近科室收了3例不同類型酸堿失衡的患者，從糖尿病酮癥酸中毒的年輕女孩到COPD急性加重的老年患者，他們的共同特征是：病情變化快、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高、家屬焦慮度大。上周三查房時(shí)，張護(hù)士長拍著我的肩說：“小周，把李伯的病例整理成教學(xué)查房，咱們得把酸堿失衡的評估、干預(yù)流程再捋一遍——這不是照本宣科，是要讓每個(gè)護(hù)士在患者出現(xiàn)呼吸深快、指端發(fā)紺甚至意識模糊時(shí)，能第一時(shí)間‘對號入座’，把護(hù)理做到‘點(diǎn)子上’?！庇谑潜阌辛私裉爝@場查房。我們將以李伯的病例為切入點(diǎn)，從評估到干預(yù)，從觀察到教育，把“看不見的”酸堿平衡變成“摸得著的”護(hù)理行動。02病例介紹病例介紹李伯，72歲，退休教師，有COPD病史10年，長期家庭氧療（1-2L/min）。10天前受涼后咳嗽、咳痰加重，痰黃黏稠，伴活動后氣促，自服“頭孢”效果不佳；3天前出現(xiàn)嗜睡、食欲下降，家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸“又深又快”，遂急診入院。入院時(shí)查體：T38.2℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP135/80mmHg；意識模糊，呼之能應(yīng)但回答簡短；球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺；雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC14.2×10?/L，NE%89%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.25，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L；電解質(zhì)：K?5.1mmol/L（正常3.5-5.0），Na?132mmol/L（正常135-145）；胸部CT提示雙肺感染，肺氣腫征。病例介紹入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；④肺部感染?！皠偼扑M(jìn)病房時(shí)，家屬攥著我的手直掉眼淚：‘護(hù)士，他平時(shí)還能下樓遛彎，怎么突然就成這樣了？’”這是我對李伯的第一印象——昔日給學(xué)生講古詩的老先生，此刻因缺氧而眉頭緊蹙，呼吸時(shí)肩頸都在用力。后來我才知道，他總覺得“咳嗽是老毛病”，嫌去醫(yī)院麻煩，直到痰堵得夜里睡不著覺，才肯告訴家人。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李伯，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常跟實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘異?！梢粭l線?！敝饔^資料現(xiàn)病史：患者近10天咳嗽、咳痰加重，痰量由每日約30ml增至50ml，色黃黏稠，不易咳出；氣促程度從“爬2層樓喘”到“平地走10米喘”；近3天食欲下降（每日進(jìn)食約2兩粥），未規(guī)律服用茶堿類藥物（“覺得藥吃多了傷胃”）。既往史：COPD病史10年，否認(rèn)糖尿病、腎??；吸煙史40年（20支/日），已戒5年；無藥物過敏史。心理社會史：退休后獨(dú)居，子女在外地工作，平時(shí)由老伴照顧；發(fā)病后因“拖累家人”焦慮，曾說“要不別治了”?？陀^資料生命體征：T38.2℃（感染未控制），P112次/分（代償性加快），R28次/分（深大呼吸，提示機(jī)體代償性排酸），BP135/80mmHg（暫未休克）。身體評估：意識模糊（缺氧+酸中毒影響腦細(xì)胞），球結(jié)膜水腫（CO?潴留導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張），口唇發(fā)紺（低氧血癥）；雙肺濕啰音（感染滲出）、哮鳴音（氣道痙攣）；皮膚彈性稍差（攝入不足+呼吸增快導(dǎo)致不顯性失水）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)馓崾劲蛐秃羲ィ≒aO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），pH＜7.35（酸中毒），PaCO?↑（呼吸性酸中毒），HCO??未相應(yīng)代償性↑（正常呼酸時(shí)HCO??應(yīng)代償性↑至24+（PaCO?-40）×0.35±5.58，本例PaCO?58，預(yù)計(jì)HCO??≈24+18×0.35=30.3，實(shí)際22，提示合并代謝性酸中毒）；血鉀輕度升高（酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)K?外移），血鈉偏低（攝入不足+稀釋性低鈉）。動態(tài)評估重點(diǎn)入院后每2小時(shí)監(jiān)測一次血?dú)猓ㄇ?小時(shí)），每4小時(shí)評估意識、呼吸頻率/深度、痰液性狀；每日監(jiān)測電解質(zhì)、出入量（目標(biāo)尿量＞1500ml/日）；觀察氧療效果（經(jīng)鼻導(dǎo)管2L/min吸氧后，SpO?維持在90%-93%）?！白蛱斐块g護(hù)理時(shí)，李伯突然抓住我的手說：‘小周，我嘴里怎么這么苦？’我湊近聞了聞，有股爛蘋果味——這不是酮味，是CO?潴留導(dǎo)致的口腔異味?！边@細(xì)節(jié)讓我意識到，患者的主觀感受里藏著評估線索。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，它們像一張網(wǎng)，環(huán)環(huán)相扣：1氣體交換受損與COPD急性加重致肺泡通氣/血流比例失調(diào)、氣道分泌物增多有關(guān)2（依據(jù)：PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，發(fā)紺，氣促）3清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、意識模糊有關(guān)4（依據(jù)：痰黃黏稠，每日痰量約50ml，雙肺濕啰音）5體液失衡：潛在/現(xiàn)存電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）與酸中毒致細(xì)胞內(nèi)外鉀離子交換、攝入不足有關(guān)6（依據(jù)：血鉀5.1mmol/L，血鈉132mmol/L，食欲下降）7意識障礙與缺氧、CO?潴留及酸中毒導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝障礙有關(guān)8（依據(jù)：嗜睡，回答簡短）9焦慮與健康狀況惡化、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：“要不別治了”的表述，家屬陳述患者情緒低落）“護(hù)理診斷不是羅列術(shù)語，是要‘對因下藥’?！睆堊o(hù)士長查房時(shí)指著李伯的病歷說，“比如‘清理呼吸道無效’，不能只寫‘拍背’，得想：為什么他咳不動？是痰太黏？是力氣不夠？還是意識模糊咳不配合？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：24小時(shí)內(nèi)糾正嚴(yán)重酸中毒（pH＞7.30），48小時(shí)內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，72小時(shí)內(nèi)痰液變稀易咳出，住院期間不發(fā)生高鉀血癥相關(guān)心律失常、低氧性腦損傷等并發(fā)癥。氣體交換受損——“讓肺泡‘喘口氣’”氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），目標(biāo)SpO?90%-93%（COPD患者高濃度吸氧會抑制呼吸中樞）。每小時(shí)檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，觀察患者口唇、甲床發(fā)紺是否緩解。呼吸支持：協(xié)助醫(yī)生行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O，逐漸增加至患者耐受。每次通氣30分鐘后復(fù)查血?dú)?，觀察PaCO?是否下降（目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)PaCO?下降5-10mmHg）。體位干預(yù)：抬高床頭30-45，側(cè)臥位時(shí)用軟枕支撐背部，減少腹部對膈肌的壓迫。清理呼吸道無效——“把痰‘請’出來”濕化氣道：生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索30mg霧化吸入，每日3次。霧化后叩擊背部（從下往上、由外向內(nèi)），避開肩胛骨和脊柱，每次10分鐘。刺激咳嗽：意識轉(zhuǎn)清后指導(dǎo)“有效咳嗽”：深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽2-3聲。李伯力氣弱，我們就用手按壓其腹部輔助用力（“我數(shù)1-2-3，您跟著我咳！”）。吸痰準(zhǔn)備：備負(fù)壓吸引裝置（壓力100-150mmHg），若患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、SpO?突然下降至85%以下，立即經(jīng)口吸痰（每次不超過15秒，間隔3分鐘）。體液失衡——“穩(wěn)住血鉀鈉”監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹查血鉀、血鈉（重點(diǎn)關(guān)注早餐前，因夜間代謝緩慢易高鉀）；記錄24小時(shí)出入量（精確到50ml），尿量＜30ml/h時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（警惕高鉀風(fēng)險(xiǎn)）。飲食干預(yù)：李伯食欲差，我們請營養(yǎng)科定制了“高鈉高鉀軟食”（如南瓜粥、香蕉泥），但需注意：高鉀血癥時(shí)避免香蕉、橘子；低鈉時(shí)適當(dāng)增加鹽（每日4-5g）。藥物調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑靜滴5%碳酸氫鈉100ml（糾正酸中毒，促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），但需緩慢輸注（30滴/分），避免加重CO?潴留。意識障礙——“叫醒沉睡的大腦”環(huán)境刺激：保持病房光線柔和，每2小時(shí)喚醒患者（“李伯，我是小周，今天咱們吃了小米粥，記得嗎？”），同時(shí)播放他老伴手機(jī)里的京劇（“他以前最愛《空城計(jì)》”）。病情觀察：每小時(shí)評估GCS評分（入院時(shí)E3V3M5=11分，目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)≥13分），觀察瞳孔大小（等大等圓，直徑3-4mm）、對光反射（遲鈍提示病情加重）。焦慮——“解開心里的結(jié)”家屬參與：每天下午3點(diǎn)固定為“家屬溝通時(shí)間”，用通俗語言解釋病情（“李伯現(xiàn)在是肺功能‘罷工’了，但我們在幫他‘加油’”），展示血?dú)鈭?bào)告的變化（“看，pH從7.25升到7.31了！”）。患者鼓勵(lì)：李伯清醒后，我把他的CT片打印出來，用紅筆圈出“炎癥區(qū)域”和“肺氣腫氣泡”：“您看，這些黃乎乎的是痰，咱們把痰咳出來，肺就能‘喘氣’了?！彼腴_玩笑：“原來我的肺里藏了這么多‘?dāng)橙恕俏业煤煤门浜?。?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理酸堿失衡的“陷阱”藏在細(xì)微處，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥：高鉀血癥致心律失常觀察要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看T波是否高尖（“帳篷樣T波”是早期信號）；詢問患者有無四肢麻木、乏力（K?升高影響神經(jīng)肌肉興奮性）。應(yīng)急措施：血鉀＞5.5mmol/L時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗K?對心肌的毒性），同時(shí)輸注50%葡萄糖50ml+胰島素6U（促進(jìn)K?進(jìn)細(xì)胞）。低氧性腦損傷觀察要點(diǎn)：意識狀態(tài)從嗜睡→昏睡→昏迷的進(jìn)展（GCS評分＜8分提示重度損傷）；有無抽搐、肌張力增高（腦細(xì)胞缺氧水腫）。應(yīng)急措施：立即提高氧流量至2-3L/min（但不超過3L/min），通知醫(yī)生行氣管插管機(jī)械通氣；靜滴20%甘露醇125ml（減輕腦水腫）。呼吸衰竭加重觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞35次/分或＜8次/分（中樞抑制），節(jié)律由深大變?yōu)闇\慢；SpO?持續(xù)＜85%（經(jīng)氧療無改善）。應(yīng)急措施：立即停用NIPPV（可能加重CO?潴留），轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣；同時(shí)復(fù)查血?dú)?，調(diào)整呼吸參數(shù)（如增加潮氣量、延長呼氣時(shí)間）?！吧现芏璩?點(diǎn)，李伯的監(jiān)護(hù)儀突然報(bào)警——心率從98跳到132次/分，T波高尖！”我一邊回憶一邊翻出當(dāng)時(shí)的護(hù)理記錄，“我立刻推了葡萄糖酸鈣，10分鐘后心率降到105次/分，T波變平。后來查血鉀5.6mmol/L，原來是他偷偷吃了女兒帶來的橘子（高鉀水果）?！边@教訓(xùn)讓我們在健康教育時(shí)多了一句：“家屬帶來的水果，先問護(hù)士能不能吃！”07健康教育健康教育出院前3天，我們給李伯和老伴開了“小灶”——不是照本宣科，是把護(hù)理重點(diǎn)變成“過日子的話”。疾病知識：“為什么會‘酸中毒’？”用李伯的例子解釋：“您的肺像‘破了洞的氣球’，吸進(jìn)的氧氣不夠，呼出的CO?排不出去（呼吸性酸中毒）；加上感染后身體消耗大，產(chǎn)生的酸性物質(zhì)多（代謝性酸中毒），就像往血液里倒了醋，人就暈乎乎、沒力氣了?！庇盟幹笇?dǎo)：“藥不能隨便停！”茶堿緩釋片：“每天固定時(shí)間吃，不能嚼碎，否則會‘一股腦’吸收，心跳會快。”吸入劑（布地奈德福莫特羅）：“先呼氣，再含住吸嘴，深吸一口氣，憋10秒再吐——我給您錄了視頻，回家照著練?！笨股兀骸俺詨?0天，不能覺得不咳嗽就停，不然細(xì)菌會‘卷土重來’?！弊晕冶O(jiān)測：“這些信號要警惕！”呼吸：“數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)，超過25次/分（平時(shí)是18次）或者喘氣時(shí)‘脖子鼓’（三凹征），趕緊來醫(yī)院?！?1痰液：“痰變綠、變膿，或者一天咳超過半杯（100ml），說明感染加重?！?2意識：“白天總打盹，叫您半天沒反應(yīng)，或者說胡話，必須馬上就診?！?3生活方式：“把肺‘養(yǎng)’起來”戒煙（已戒5年，繼續(xù)保持）；營養(yǎng)：“多吃雞蛋、魚肉（高蛋白），湯里少放鹽（但也別太淡，否則沒力氣）；預(yù)防感染：“流感季節(jié)戴口罩，家里用醋熏一熏（但別密閉），避免去人多的地方?！薄俺鲈耗翘?，李伯老伴塞給我一袋自家種的青菜：‘小周，你們教會我們的，比這菜金貴多了?！蔽疫舜樱蠢畈鲋习槁叱霾》俊谋尺€是駝的，但呼吸明顯平穩(wěn)了，這是對我們護(hù)理最好的“評分”。08總結(jié)總結(jié)這場查房像一面鏡子，照見了酸堿失衡護(hù)理的“里子”：它不是簡單的“調(diào)酸堿”，而是從評估到干預(yù)、從觀察到教育的“全鏈條”管理；它需要護(hù)士既懂血?dú)夥治龅?/p>