一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚結(jié)節(jié)查房課件01前言前言作為皮膚科臨床一線(xiàn)的護(hù)理人員，我常感慨皮膚疾病的“直觀(guān)性”——患者往往帶著肉眼可見(jiàn)的異常來(lái)就診，而我們的護(hù)理工作也因此更需要“有的放矢”。皮膚結(jié)節(jié)是皮膚科門(mén)診和病房的常見(jiàn)體征，它可能是炎癥、感染、腫瘤或免疫性疾病的表現(xiàn)，小到毛囊炎的硬結(jié)，大到黑色素瘤的浸潤(rùn)性腫塊，每個(gè)結(jié)節(jié)背后都藏著不同的病理機(jī)制。去年冬天，我參與護(hù)理過(guò)一位右背部結(jié)節(jié)患者，他從最初的“以為是蚊蟲(chóng)叮咬”到最終確診為皮膚纖維瘤，整個(gè)過(guò)程讓我深刻意識(shí)到：對(duì)皮膚結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)觀(guān)察、系統(tǒng)評(píng)估和個(gè)性化護(hù)理，不僅關(guān)系到患者的舒適度，更可能影響疾病的早期診斷與轉(zhuǎn)歸。今天的查房，我們以一例典型皮膚結(jié)節(jié)病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理皮膚結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)、干預(yù)策略及健康教育重點(diǎn)，希望能為大家在臨床實(shí)踐中提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，56歲，2024年11月15日因“右背部結(jié)節(jié)伴瘙癢半年，近期增大”收入我科。主訴：半年前無(wú)明顯誘因右背部出現(xiàn)一黃豆大小丘疹，無(wú)疼痛，偶有瘙癢，未予重視；近1月結(jié)節(jié)漸增大至鴿蛋大?。s3cm×2.5cm），表面漸粗糙，瘙癢加重，夜間影響睡眠，遂就診。現(xiàn)病史：患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、體重下降，無(wú)關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等全身癥狀；飲食、二便正常，睡眠因瘙癢受影響（PSQI評(píng)分7分）。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg；否認(rèn)糖尿病、腫瘤病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；吸煙史30年（10支/日），飲酒史20年（啤酒2瓶/周）。病例介紹專(zhuān)科檢查：右背部可見(jiàn)一隆起性結(jié)節(jié)，邊界清，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，表面皮膚呈淡紅色，中央有少量脫屑，無(wú)破潰；觸診無(wú)明顯壓痛，周?chē)つw無(wú)紅腫、皮溫升高；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：皮膚鏡檢查：可見(jiàn)均一的棕色結(jié)構(gòu)，無(wú)藍(lán)白幕、不規(guī)則血管等惡性特征；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，嗜酸性粒細(xì)胞比例8%（略升高）；皮膚活檢病理：真皮層成纖維細(xì)胞增生，膠原排列紊亂，符合皮膚纖維瘤（良性）；腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199等）：均陰性。初步診斷：右背部皮膚纖維瘤（良性結(jié)節(jié)）；皮膚瘙癢癥（結(jié)節(jié)相關(guān)性）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這個(gè)病例，我首先從“人-病-環(huán)境”三個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)：患者長(zhǎng)期吸煙可能影響皮膚修復(fù)；飲酒雖量少但可能加重瘙癢；高血壓病史提示需關(guān)注用藥（如鈣通道阻滯劑是否與皮膚癥狀相關(guān)，本例排除）；半年病程、緩慢增大的特點(diǎn)與良性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)模式吻合，但患者對(duì)“結(jié)節(jié)性質(zhì)”的擔(dān)憂(yōu)明顯（反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)癌變”）。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：結(jié)節(jié)大小、形態(tài)（3cm×2.5cm，圓形）、質(zhì)地（韌）、活動(dòng)度（可）、表面特征（淡紅、脫屑）、伴隨癥狀（瘙癢）是關(guān)鍵。觸診時(shí)需注意是否固定（固定提示可能浸潤(rùn)生長(zhǎng)）、有無(wú)波動(dòng)感（提示膿腫），本例均無(wú)。全身評(píng)估：患者無(wú)發(fā)熱、消瘦等全身癥狀，淋巴結(jié)未腫大，結(jié)合輔助檢查排除了感染（如結(jié)核結(jié)節(jié)）、惡性腫瘤（如皮膚轉(zhuǎn)移癌）的可能。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者是退休工人，家庭支持良好（老伴陪同就診），但對(duì)“結(jié)節(jié)”的未知感導(dǎo)致焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。他坦言：“一開(kāi)始覺(jué)得沒(méi)事，后來(lái)越長(zhǎng)越大，網(wǎng)上查說(shuō)可能是癌，整夜睡不著?！边@種“信息過(guò)載”帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，是護(hù)理中需要重點(diǎn)干預(yù)的。生活習(xí)慣評(píng)估患者習(xí)慣每日用熱水燙洗背部止癢，這是導(dǎo)致皮膚干燥、脫屑加重的重要誘因；穿著化纖材質(zhì)內(nèi)衣，摩擦可能刺激結(jié)節(jié)；飲食偏咸（與高血壓相關(guān)），但無(wú)明顯辛辣飲食偏好。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.皮膚瘙癢：與結(jié)節(jié)刺激皮膚神經(jīng)末梢、患者熱水燙洗致皮膚屏障受損有關(guān)（主要依據(jù)：患者主訴夜間瘙癢影響睡眠，皮膚表面脫屑，嗜酸性粒細(xì)胞略升高）。2.焦慮：與結(jié)節(jié)性質(zhì)未知、擔(dān)心癌變及瘙癢影響生活質(zhì)量有關(guān)（主要依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差）。3.皮膚完整性潛在受損：與患者抓撓結(jié)節(jié)、熱水燙洗等不當(dāng)行為有關(guān)（主要依據(jù)：結(jié)節(jié)表面脫屑，患者有“忍不住抓撓”的行為）。4.知識(shí)缺乏：缺乏皮膚結(jié)節(jié)的日常護(hù)理、瘙癢管理及疾病相關(guān)知識(shí)（主要依據(jù)：患者不了解熱水燙洗的危害，對(duì)皮膚纖維瘤的良性特征認(rèn)知不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的護(hù)理目標(biāo)，并分階段實(shí)施干預(yù)。目標(biāo)1：患者瘙癢程度72小時(shí)內(nèi)減輕（VAS評(píng)分從7分降至≤4分），1周內(nèi)睡眠質(zhì)量改善（PSQI評(píng)分≤5分）措施：止癢護(hù)理：①指導(dǎo)患者避免熱水燙洗（水溫≤38℃），改用溫水清潔后立即涂抹醫(yī)用凡士林（含神經(jīng)酰胺成分），修復(fù)皮膚屏障；②瘙癢發(fā)作時(shí)，采用“冷濕敷”替代抓撓（4℃生理鹽水紗布外敷5分鐘）；③遵醫(yī)囑局部使用0.1%他克莫司軟膏（非激素，減少皮膚刺激），每日2次，涂抹時(shí)用指腹輕拍而非揉搓；④口服氯雷他定10mgqd（抗組胺，針對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞升高）。護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房濕度至50%-60%（使用加濕器），更換為棉質(zhì)內(nèi)衣，減少摩擦刺激；夜間指導(dǎo)患者戴棉質(zhì)手套，避免無(wú)意識(shí)抓撓。目標(biāo)2：患者焦慮情緒1周內(nèi)緩解（SAS評(píng)分≤45分），能正確表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)知措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋皮膚纖維瘤的良性特征（“就像皮膚里長(zhǎng)了個(gè)‘小瘢痕’，和您以前受過(guò)傷后結(jié)的疤類(lèi)似”），結(jié)合病理報(bào)告圖片說(shuō)明“沒(méi)有癌細(xì)胞”；對(duì)比惡性結(jié)節(jié)的典型表現(xiàn)（如快速增大、邊界不清、破潰出血），讓患者理解自身病情的安全性。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)（他曾說(shuō)“最怕拖累孩子”）；聯(lián)合主管醫(yī)生共同參與溝通，用“我們一起監(jiān)測(cè)它”替代“不用管它”，增強(qiáng)患者的控制感。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬協(xié)同：向患者老伴解釋“陪伴和傾聽(tīng)比‘勸他別想太多’更重要”，指導(dǎo)其通過(guò)按摩背部（避開(kāi)結(jié)節(jié)）、播放輕音樂(lè)等方式幫助患者放松。目標(biāo)3：患者1周內(nèi)無(wú)皮膚破潰發(fā)生，能復(fù)述“避免抓撓”的具體方法措施：行為干預(yù)：用記號(hào)筆在結(jié)節(jié)周?chē)?huà)“警戒圈”，告知患者“如果抓撓超過(guò)這個(gè)圈，可能會(huì)破”；制作“瘙癢應(yīng)對(duì)卡片”，列出冷濕敷、轉(zhuǎn)移注意力（如聽(tīng)相聲、數(shù)呼吸）等替代行為。動(dòng)態(tài)觀(guān)察：每日查看結(jié)節(jié)表面，記錄脫屑面積、是否有抓痕（初始脫屑面積約1cm2，3日后縮小至0.5cm2）；觸診結(jié)節(jié)硬度（無(wú)變軟提示無(wú)感染）。目標(biāo)4：患者出院前能掌握皮膚結(jié)節(jié)的日常護(hù)理要點(diǎn)，包括清潔、保濕、監(jiān)測(cè)方法措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對(duì)一指導(dǎo)：用圖片對(duì)比展示“正確清潔”（溫水+中性皂）與“錯(cuò)誤清潔”（熱水+肥皂）的皮膚變化；示范保濕霜的“三明治涂抹法”（清潔后3分鐘內(nèi)涂抹，厚度以“看不出白霜但摸起來(lái)潤(rùn)”為準(zhǔn)）。書(shū)面手冊(cè)：制作“皮膚結(jié)節(jié)自我管理表”，包含“每日瘙癢評(píng)分”“結(jié)節(jié)大小變化記錄”“用藥打卡”三部分，指導(dǎo)患者用手機(jī)拍照（固定角度、光線(xiàn)）對(duì)比結(jié)節(jié)大小。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理皮膚結(jié)節(jié)雖多為良性，但護(hù)理不當(dāng)可能引發(fā)感染、潰瘍甚至（罕見(jiàn)）惡變，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染觀(guān)察要點(diǎn)：結(jié)節(jié)周?chē)つw紅腫、皮溫升高、觸痛加重；患者體溫＞37.5℃；結(jié)節(jié)表面出現(xiàn)膿性分泌物。護(hù)理措施：①立即報(bào)告醫(yī)生，完善血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)；②局部用0.5%聚維酮碘消毒，覆蓋無(wú)菌紗布（避免使用不透氣的創(chuàng)可貼）；③遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛），觀(guān)察藥物反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。潰瘍觀(guān)察要點(diǎn)：結(jié)節(jié)表面出現(xiàn)破損、滲液，面積＞0.5cm2；患者主訴“灼痛”而非單純瘙癢。護(hù)理措施：①采用濕性愈合理念，使用水膠體敷料覆蓋（促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)）；②滲液多時(shí)用藻酸鹽敷料吸收，每2-3日更換；③避免摩擦，指導(dǎo)患者穿“開(kāi)衫”而非“套頭衫”。07（罕見(jiàn)）惡變（罕見(jiàn)）惡變觀(guān)察要點(diǎn)：結(jié)節(jié)2周內(nèi)增大＞20%；邊界由清晰變模糊；表面出現(xiàn)破潰、出血；皮膚鏡下出現(xiàn)藍(lán)白幕、不規(guī)則血管。護(hù)理措施：①立即聯(lián)系醫(yī)生復(fù)查皮膚活檢；②做好患者心理疏導(dǎo)（“我們只是進(jìn)一步確認(rèn)，目前概率很低”）；③若確診惡性，協(xié)助轉(zhuǎn)至腫瘤專(zhuān)科，參與多學(xué)科護(hù)理。本例患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诔鲈褐笇?dǎo)中強(qiáng)調(diào)“每月自查”的重要性，防患于未然。08健康教育健康教育出院前，我們針對(duì)患者的需求制定了“個(gè)性化健康教育包”，內(nèi)容涵蓋疾病認(rèn)知、日常護(hù)理、復(fù)診計(jì)劃三部分：疾病認(rèn)知解釋皮膚纖維瘤的成因（可能與輕微外傷、蚊蟲(chóng)叮咬后的修復(fù)反應(yīng)有關(guān)），強(qiáng)調(diào)“良性、生長(zhǎng)緩慢、極少惡變”，消除“談結(jié)節(jié)色變”的恐懼。日常護(hù)理清潔：水溫≤38℃，避免使用刺激性沐浴露（推薦pH5.5-6.0的弱酸性產(chǎn)品）；洗澡時(shí)間≤10分鐘，避免過(guò)度搓洗。保濕：每日2次涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點(diǎn)涂抹結(jié)節(jié)周?chē)?cm范圍。止癢：瘙癢時(shí)首選冷濕敷（可用濕毛巾包裹冰袋，外裹一層薄布，避免凍傷），每次不超過(guò)10分鐘；避免酒精、花露水等刺激。監(jiān)測(cè)與復(fù)診STEP1STEP2STEP3每月用手機(jī)拍照（同一時(shí)間、同一角度）對(duì)比結(jié)節(jié)大小，若3個(gè)月內(nèi)增大＞50%或出現(xiàn)破潰、出血，立即就診；每6個(gè)月復(fù)查皮膚鏡（門(mén)診即可完成），必要時(shí)復(fù)查超聲（觀(guān)察結(jié)節(jié)深度）；控制基礎(chǔ)疾病：繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓；戒煙（吸煙會(huì)減緩皮膚修復(fù)），飲酒控制在每周≤2次（啤酒≤1瓶/次）。09總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：皮膚結(jié)節(jié)的護(hù)理絕不僅是“處理局部問(wèn)題”，而是需要結(jié)合病理、心理、生活習(xí)慣的整體干預(yù)。從患者入院時(shí)的焦慮失眠，到出院時(shí)笑著說(shuō)“終于能踏實(shí)睡覺(jué)了”，每一步都離不開(kāi)系統(tǒng)的評(píng)估、精準(zhǔn)的診斷和個(gè)性化的措施。皮膚是人體最大的器官，也是最“誠(chéng)實(shí)”的器官——它用結(jié)節(jié)、皮疹、瘙癢向我們傳遞健康信號(hào)。作為護(hù)