一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)腎臟疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“皮膚——腎臟健康的‘鏡面’”幾個字，指尖輕輕敲了敲旁邊標(biāo)注的“慢性腎臟?。–KD）皮膚表現(xiàn)發(fā)生率85%”的數(shù)據(jù)。這是我在腎內(nèi)科工作的第8個年頭，越來越深地體會到：皮膚不僅是人體最大的器官，更是內(nèi)在健康的“晴雨表”。當(dāng)患者撩起衣袖露出干燥脫屑的皮膚，或是掀起褲管展示色素沉著的下肢時，那些看似普通的“皮膚問題”，往往藏著腎臟病變的線索——尿毒癥毒素蓄積引發(fā)的頑固性瘙癢、狼瘡性腎炎的蝶形紅斑、糖尿病腎病的脛前色素斑……這些皮膚表現(xiàn)，既是患者痛苦的來源，也是我們早期識別、干預(yù)腎臟疾病的“窗口”。今天的查房，我們將圍繞一例慢性腎臟病5期合并復(fù)雜皮膚表現(xiàn)的患者展開。從皮膚到腎臟，從癥狀到機(jī)制，從護(hù)理到教育，希望通過這場討論，讓大家更深刻地理解“皮膚-腎臟軸”的關(guān)聯(lián)，也為臨床護(hù)理提供更精準(zhǔn)的思路。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我這腿癢得整夜睡不著，抓得全是血道子……”3天前，48歲的王女士被輪椅推進(jìn)病房時，這句話讓我心頭一緊。她蜷縮著身體，雙手反復(fù)摩擦小腿，掀開蓋在腿上的薄被，我倒吸了一口氣——雙側(cè)脛前皮膚布滿抓痕、血痂，部分區(qū)域已出現(xiàn)滲出；上肢皮膚干燥如“魚鱗”，肘窩處可見散在的粟粒狀丘疹；顏面部則呈現(xiàn)一種特殊的“尿毒癥面容”：蒼白中透著蠟黃，眼周輕微水腫。王女士的病史本翻開，慢性腎小球腎炎12年、規(guī)律血液透析4年、糖尿病史5年的記錄觸目驚心。近3個月來，她自覺皮膚瘙癢進(jìn)行性加重，外院曾按“濕疹”治療，外用激素軟膏后癥狀短暫緩解，但停藥即反復(fù)。入院時查：血肌酐1280μmol/L（參考值44-133），血紅蛋白78g/L（參考值115-150），血磷2.3mmol/L（參考值0.81-1.45），全段甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（參考值15-65）；皮膚活檢提示“非特異性皮炎，表皮增生伴角化過度”。病例介紹“大夫說我這癢是‘透析沒透好’？”王女士攥著我的手，眼神里既有期待又有絕望，“可我每周三次透析，每次4小時，怎么還這樣？”她的問題，正是我們今天要解開的謎團(tuán)——當(dāng)皮膚癥狀與腎臟疾病交織，護(hù)理的關(guān)鍵在哪里？03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，護(hù)理評估不能只盯著“癢”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層剖析皮膚表現(xiàn)背后的腎臟病理、生理變化，以及患者的身心狀態(tài)。生理評估皮膚?？圃u估：使用“5分法”詳細(xì)記錄：①部位：全身皮膚（以四肢伸側(cè)、背部為重）；②形態(tài)：干燥脫屑（評分3分）、抓痕血痂（評分4分）、滲出（評分2分）；③瘙癢程度：數(shù)字評分法（NRS）夜間8分（靜息時）、白天6分（活動時）；④皮膚溫度：四肢末端皮溫偏低（34.5℃）；⑤伴隨癥狀：皮膚緊繃感、蟻行感。腎臟相關(guān)指標(biāo)：除了血肌酐、iPTH等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注透析充分性（Kt/V=1.2，低于目標(biāo)值1.4）、干體重（52kg，實(shí)際體重55kg，存在3kg水負(fù)荷）。其他系統(tǒng)影響：長期貧血導(dǎo)致皮膚黏膜蒼白；高磷血癥引發(fā)皮膚鈣化防御風(fēng)險（脛前皮膚觸之略硬，需警惕）；糖尿病史增加皮膚感染概率（足部皮膚可見散在色素沉著，無破潰）。心理社會評估“我現(xiàn)在最怕晚上，一關(guān)燈就開始癢，抓得越狠越停不下來……”王女士的丈夫在旁補(bǔ)充：“她最近總說‘活著沒意思’，飯也吃不下，透析都想放棄?！苯箲]自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），抑郁自評量表（PHQ-9）評分10分（輕度抑郁）。經(jīng)濟(jì)方面，夫妻均為下崗工人，每月透析費(fèi)用占家庭收入60%，女兒在讀大學(xué)，心理壓力顯著。生活方式評估飲食日記顯示：王女士偏好腌制食品（日均鹽攝入8g）、愛喝碳酸飲料（日均500ml），自述“透析后太饞，總想吃點(diǎn)有味的”；皮膚護(hù)理習(xí)慣差，每日用熱水燙洗（水溫約50℃），從不涂潤膚乳；睡眠環(huán)境干燥（室內(nèi)濕度30%），床單為化纖材質(zhì)。這些細(xì)節(jié)，像拼圖一樣拼出了王女士皮膚問題的全貌：腎臟功能衰竭→尿毒癥毒素蓄積（尤其是中分子毒素）+鈣磷代謝紊亂→皮膚屏障破壞+感覺神經(jīng)末梢刺激→頑固性瘙癢；而不良生活習(xí)慣（熱水燙洗、高磷飲食）又進(jìn)一步加重了皮膚損傷，形成“瘙癢-搔抓-更瘙癢”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“皮膚-腎臟”的病理關(guān)聯(lián)：皮膚完整性受損：與尿毒癥毒素沉積、皮膚干燥、搔抓行為有關(guān)（依據(jù)：全身皮膚可見抓痕、血痂，部分滲出；皮膚屏障功能檢測TEWL值升高至35g/㎡h，正常<15）。舒適的改變：皮膚瘙癢與尿毒癥毒素刺激、鈣磷代謝紊亂、透析不充分有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6-8分，夜間影響睡眠；血iPTH、血磷升高）。焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)發(fā)作、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)（依據(jù)：GAD-712分，PHQ-910分；自述“對治療失去信心”）。潛在并發(fā)癥：皮膚感染、鈣化防御、高鉀血癥（依據(jù)：皮膚破損、血磷及iPTH顯著升高、糖尿病史；患者有食用香蕉、橘子等高鉀水果的習(xí)慣）。知識缺乏：缺乏皮膚護(hù)理、飲食管理及透析相關(guān)知識（依據(jù)：用熱水燙洗皮膚、高鹽高磷飲食、不理解透析充分性的重要性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定，既要“治標(biāo)”（緩解瘙癢、修復(fù)皮膚），更要“治本”（改善腎臟相關(guān)指標(biāo)、提升生活質(zhì)量）。我們?yōu)橥跖恐贫恕?周短期目標(biāo)+3月長期目標(biāo)”的分層計(jì)劃。（一）皮膚完整性修復(fù)（短期目標(biāo)：1周內(nèi)皮膚無新增破損，2周內(nèi)滲出結(jié)痂，3周TEWL值降至25g/㎡h）基礎(chǔ)護(hù)理：每日用32-35℃溫水（接近皮膚表面溫度）清潔皮膚，禁用肥皂（堿性會破壞皮脂膜）；清潔后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺、尿素（10%-20%）的醫(yī)用保濕乳（每日3次，重點(diǎn)涂抹四肢、背部）。搔抓干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套（避免指甲直接抓撓），床頭懸掛“瘙癢日記”，指導(dǎo)記錄瘙癢時間、部位、誘發(fā)因素（如飲食、溫度變化）；夜間加用約束帶（松緊以容納1指為宜），防止無意識搔抓。護(hù)理目標(biāo)與措施局部處理：滲出部位用生理鹽水+康復(fù)新液濕敷（每次15分鐘，每日2次），待干燥后涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染；干燥脫屑處加用維生素E乳封包（夜間用保鮮膜包裹1小時）。（二）瘙癢癥狀控制（短期目標(biāo)：3天內(nèi)NRS評分降至5分以下，1周內(nèi)夜間睡眠≥5小時）非藥物干預(yù)：①冷敷：瘙癢發(fā)作時用4℃濕毛巾（包裹薄紗布）敷于患處，每次5-10分鐘（避免凍傷）；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：每日2次，每次20分鐘，參數(shù)設(shè)置頻率100Hz、強(qiáng)度以患者耐受為限；③音樂療法：夜間播放白噪音（雨聲、海浪聲），轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整方案：①增加血液灌流（每周1次）聯(lián)合血液透析，加強(qiáng)中分子毒素清除；②口服加巴噴?。ㄆ鹗紕┝?00mgtid，根據(jù)耐受逐漸加量至300mgtid）；③外用辣椒素軟膏（0.025%），每日2次（需告知患者初期可能有灼熱感，1周后緩解）。（三）心理支持（短期目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至8分以下，建立治療信心）個體化溝通：每天晨間護(hù)理時留10分鐘“專屬對話”，傾聽王女士的情緒宣泄（“您說晚上癢得睡不著，這種感覺一定很難熬吧？”）；用“成功案例”鼓勵（“上個月有位爺爺和您情況類似，現(xiàn)在瘙癢評分降到3分了，咱們一起試試？”）。家庭參與：組織“家屬課堂”，教丈夫如何觀察皮膚變化、如何正確涂抹保濕乳；讓女兒錄制鼓勵視頻（“媽媽，我放假就回來陪您，我們一起打敗‘癢妖怪’”），王女士看視頻時紅了眼眶，這是她入院后第一次露出笑容。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識強(qiáng)化（短期目標(biāo)：3天內(nèi)掌握正確皮膚護(hù)理方法，1周內(nèi)能復(fù)述飲食禁忌）可視化教育：制作“皮膚護(hù)理流程圖”（圖片+文字），貼在床頭；用食物模型演示“高磷食物黑名單”（如動物內(nèi)臟、加工食品、碳酸飲料），用量杯教她控制每日飲水量（前1日尿量+500ml）。互動考核：每日晨間提問（“今天洗澡水溫應(yīng)該多少？”“早餐可以吃雞蛋還是腌菜？”），答對時給予小獎勵（如一張勵志便簽），王女士笑著說：“現(xiàn)在我比考試還認(rèn)真記?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎臟疾病相關(guān)皮膚表現(xiàn)的背后，隱藏著多種潛在風(fēng)險，護(hù)理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。皮膚感染王女士皮膚有破損、滲出，加上糖尿病史，感染風(fēng)險極高。我們每4小時觀察皮膚變化：若出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（>2cm）、滲出液變渾濁、局部皮溫升高（>37.5℃），立即留取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑升級抗生素（如從莫匹羅星改為頭孢類）；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液消毒），更換床單時使用“卷式法”（避免皮屑飛揚(yáng)）。鈣化防御高磷血癥（血磷2.3mmol/L）和iPTH顯著升高（890pg/ml）是鈣化防御的高危因素。我們重點(diǎn)觀察脛前、腹部皮膚是否出現(xiàn)紫斑、硬結(jié)（觸之如“木板”），是否有疼痛（與瘙癢性質(zhì)不同，呈持續(xù)性灼痛）。每日觸診皮膚硬度（用“捏起試驗(yàn)”：正常皮膚可輕松捏起，鈣化皮膚捏起困難），同時監(jiān)測血鈣磷乘積（目標(biāo)<55），指導(dǎo)避免外傷（修剪指甲圓鈍，避免碰撞）。高鉀血癥王女士有食用高鉀水果的習(xí)慣，而腎功能衰竭患者排鉀能力差，高鉀可致心律失常甚至心跳驟停。我們每日監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），重點(diǎn)觀察有無肌無力（如舉臂困難）、心電圖變化（T波高尖）；教育她避免香蕉、橘子、菠菜，用蘋果、梨替代；透析后2小時內(nèi)不進(jìn)食（防止透析后血鉀反跳）。07健康教育健康教育“出院后我該怎么護(hù)理皮膚？”“透析次數(shù)需要調(diào)整嗎？”查房最后，王女士拉著我的手問。健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者建立“自我管理”的能力。住院期（出院前3天）皮膚護(hù)理“三要三不要”：要溫水洗（32-35℃）、要及時涂保濕乳（洗后3分鐘內(nèi)）、要戴棉質(zhì)手套；不要抓撓、不要用肥皂、不要熱水燙。飲食“三控”：控磷（每日<800mg，避免加工食品、動物內(nèi)臟）、控鉀（每日<2000mg，不吃楊桃、蘑菇）、控水（前1日尿量+500ml，用有刻度的杯子）。透析配合：每周3次血液透析+1次血液灌流，透析間期體重增長<干體重的3%（王女士干體重52kg，即<1.56kg）；透析后24小時內(nèi)不洗澡（避免穿刺點(diǎn)感染）。321出院后（3個月內(nèi)）自我監(jiān)測：每日記錄“3個數(shù)字”（晨起體重、尿量、瘙癢評分）；每周觀察皮膚變化（拍照對比，重點(diǎn)看抓痕、滲出是否加重）；每月復(fù)查血肌酐、iPTH、血鉀。心理調(diào)適：加入“腎友互助群”，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；每周進(jìn)行3次放松訓(xùn)練（如深呼吸、冥想，每次10分鐘）；家屬每2天電話隨訪，關(guān)注情緒變化。08總結(jié)總結(jié)合上王女士的護(hù)理記錄，窗外的陽光正灑在她的病床上——今天晨間查房時，她主動說：“昨晚我睡了4個多小時，雖然還癢，但能忍住不抓了?！绷闷鹧澒?，脛前的抓痕已結(jié)痂，皮膚不再滲液。這場查房讓我更深切地體會到：皮膚是腎臟疾病的“外在鏡子”，而護(hù)理則是連接“鏡子”與“內(nèi)在”的橋梁。從評估時的細(xì)致觀察，到診斷時的抽絲剝繭，從措施的精準(zhǔn)實(shí)施，到教育的長