慢性病管理中的慢性病自我小組演講人04/慢性病自我小組的組建與運(yùn)作機(jī)制03/慢性病自我小組的理論基礎(chǔ)與核心內(nèi)涵02/引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與自我小組的應(yīng)運(yùn)而生01/慢性病管理中的慢性病自我小組06/實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略05/慢性病自我小組的核心價(jià)值與實(shí)踐成效08/結(jié)論：回歸“人”的核心，共筑慢性病管理的“支持共同體”07/未來展望：慢性病自我小組的“數(shù)字化”與“生態(tài)化”發(fā)展目錄01慢性病管理中的慢性病自我小組02引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與自我小組的應(yīng)運(yùn)而生引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與自我小組的應(yīng)運(yùn)而生在全球人口老齡化與生活方式變遷的背景下，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢性病”）已成為威脅公眾健康的“頭號(hào)殺手”。據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有慢性病患者已超3億，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。傳統(tǒng)以醫(yī)院為中心、以醫(yī)生為主導(dǎo)的“單向式”管理模式，雖在疾病急性期救治中發(fā)揮重要作用，卻難以滿足慢性病“長(zhǎng)期、連續(xù)、綜合”的管理需求——患者出院后缺乏持續(xù)支持、自我管理技能不足、心理社會(huì)問題被忽視，導(dǎo)致病情反復(fù)、醫(yī)療資源浪費(fèi)、生活質(zhì)量下降等問題日益凸顯。正是在這樣的行業(yè)困境下，“慢性病自我小組”（ChronicDiseaseSelf-ManagementSupportGroup，CDSMG）作為一種創(chuàng)新的管理模式逐漸走進(jìn)公眾視野。引言：慢性病管理的時(shí)代挑戰(zhàn)與自我小組的應(yīng)運(yùn)而生它并非簡(jiǎn)單的患者聚集，而是基于社會(huì)認(rèn)知理論、自我效能理論和社會(huì)支持理論，構(gòu)建的“專業(yè)引導(dǎo)+互助賦能”的同伴支持平臺(tái)。作為一名深耕慢性病管理領(lǐng)域十余年的公共衛(wèi)生從業(yè)者，我曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見證過高血壓患者因獨(dú)自控糖而陷入焦慮，也見過糖尿病患者在小組分享中學(xué)會(huì)飲食搭配后重拾生活信心。這些親身經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：慢性病的管理，不僅是藥物與指標(biāo)的控制，更是對(duì)患者“人”的整體關(guān)懷——而自我小組，正是實(shí)現(xiàn)這種關(guān)懷的有效載體。本文將從理論基礎(chǔ)、運(yùn)作機(jī)制、核心價(jià)值、實(shí)踐挑戰(zhàn)及未來方向五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢性病自我小組在慢性病管理中的實(shí)踐邏輯與時(shí)代意義，以期為行業(yè)同仁提供參考，共同推動(dòng)慢性病管理從“疾病治療”向“健康促進(jìn)”的范式轉(zhuǎn)變。03慢性病自我小組的理論基礎(chǔ)與核心內(nèi)涵理論基礎(chǔ)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”的理論支撐慢性病自我小組的誕生并非偶然，而是多種行為科學(xué)理論交叉融合的產(chǎn)物，其核心在于通過外部賦能激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)接受治療”到“主動(dòng)管理健康”的角色轉(zhuǎn)變。1.社會(huì)認(rèn)知理論（SocialCognitiveTheory）班杜拉（Bandura）的社會(huì)認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)，個(gè)體行為的改變是個(gè)人因素（如知識(shí)、信念）、環(huán)境因素（如社會(huì)支持）與行為三者動(dòng)態(tài)交互的結(jié)果。在自我小組中，患者通過同伴的經(jīng)驗(yàn)分享（環(huán)境因素）獲取疾病管理知識(shí)，通過“看到他人成功”建立“我也可以做到”的信念（個(gè)人因素），最終轉(zhuǎn)化為規(guī)律用藥、合理飲食等具體行為（行為改變）。例如，某冠心病患者在小組中看到病友通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善心功能后，會(huì)更愿意嘗試運(yùn)動(dòng)康復(fù)，這正是觀察學(xué)習(xí)與自我效能的體現(xiàn)。理論基礎(chǔ)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”的理論支撐2.自我效能理論（Self-EfficacyTheory）自我效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否成功完成某一行為所持有的信念。慢性病患者常因病情反復(fù)產(chǎn)生“無力感”，而自我小組通過“小目標(biāo)達(dá)成+同伴鼓勵(lì)”的方式逐步提升自我效能。如糖尿病小組設(shè)計(jì)“7天控糖打卡”活動(dòng)，患者記錄每日血糖，組員對(duì)達(dá)標(biāo)者給予肯定，這種“即時(shí)反饋+正向強(qiáng)化”能讓患者感受到“我能掌控疾病”，從而堅(jiān)持長(zhǎng)期管理。3.社會(huì)支持理論（SocialSupportTheory）社會(huì)支持包括情感支持（如傾聽、安慰）、信息支持（如經(jīng)驗(yàn)分享、建議）和工具支持（如幫助復(fù)診、購買健康食品）。慢性病自我小組本質(zhì)上是一個(gè)“微型社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)”：患者既能獲得“同病相憐”的情感共鳴（“原來不是我一個(gè)人在經(jīng)歷”），又能獲取實(shí)用的管理技巧（“這個(gè)血糖儀測(cè)起來更準(zhǔn)”），還能在行動(dòng)上互相督促（“明天一起去散步嗎？”）。這種多維度的支持，能有效緩解患者的孤獨(dú)感與無助感，增強(qiáng)管理動(dòng)力。核心內(nèi)涵：不是“患者聚會(huì)”，而是“賦能型互助共同體”要真正理解慢性病自我小組，需將其與傳統(tǒng)的“患者教育課堂”“病友聯(lián)誼會(huì)”等概念區(qū)分開來。其核心內(nèi)涵可概括為“三個(gè)特征”與“一個(gè)目標(biāo)”：核心內(nèi)涵：不是“患者聚會(huì)”，而是“賦能型互助共同體”特征一：同伴主導(dǎo)，專業(yè)引導(dǎo)自我小組的核心參與者是“患者”，而非醫(yī)生或護(hù)士。小組長(zhǎng)通常由病情穩(wěn)定、具備一定管理經(jīng)驗(yàn)的“資深患者”擔(dān)任，他們以“過來人”的身份分享經(jīng)驗(yàn)，更容易產(chǎn)生共情。但“主導(dǎo)”不等于“放任”，小組需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院或社工組織的專業(yè)支持下運(yùn)作——醫(yī)生定期提供疾病知識(shí)更新，護(hù)士指導(dǎo)技能操作（如胰島素注射），心理咨詢師協(xié)助處理情緒問題，確保小組討論不偏離科學(xué)軌道。核心內(nèi)涵：不是“患者聚會(huì)”，而是“賦能型互助共同體”特征二：目標(biāo)明確，聚焦“自我管理”小組活動(dòng)并非泛泛而談，而是圍繞慢性病自我管理的五大核心任務(wù)展開：疾病管理（如用藥、監(jiān)測(cè)指標(biāo)）、情緒管理（如應(yīng)對(duì)焦慮、抑郁）、角色管理（如平衡工作與治療）、時(shí)間管理（如合理安排作息）、信息管理（如辨別健康謠言）。例如，高血壓小組可能開展“如何正確測(cè)量血壓”“低鹽飲食食譜分享”“生氣時(shí)如何快速降壓”等主題討論，直擊患者的日常管理痛點(diǎn)。核心內(nèi)涵：不是“患者聚會(huì)”，而是“賦能型互助共同體”特征三：持續(xù)互動(dòng)，形成“長(zhǎng)期陪伴”慢性病管理是“持久戰(zhàn)”，自我小組也需建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的互動(dòng)機(jī)制。常見形式包括：每周1次的線下固定會(huì)議、每日的線上群聊、每月的健康主題活動(dòng)（如“健步走比賽”“廚藝展示”），甚至延伸至家庭隨訪（邀請(qǐng)家屬參與，共同營(yíng)造支持性環(huán)境）。這種“高頻次、持續(xù)性”的互動(dòng)，能讓患者感受到“被需要”“被關(guān)注”，從而更積極地參與管理。核心內(nèi)涵：不是“患者聚會(huì)”，而是“賦能型互助共同體”最終目標(biāo)：提升“健康素養(yǎng)”，實(shí)現(xiàn)“生活質(zhì)量最大化”慢性病自我小組的終極目標(biāo)不是單純降低血糖、血壓等指標(biāo)，而是通過賦能幫助患者獲得“帶病生存”的能力——既能有效控制疾病，又能保持社會(huì)功能、享受生活。正如一位參與自我小組的慢阻肺患者所說：“以前我總覺得自己是‘廢人’，離不開氧氣罐；現(xiàn)在小組里教我做呼吸操，我還學(xué)會(huì)了打太極，現(xiàn)在能幫著接送孫子，感覺生活又有奔頭了?！?4慢性病自我小組的組建與運(yùn)作機(jī)制精準(zhǔn)定位：明確小組的“服務(wù)對(duì)象”與“適用場(chǎng)景”并非所有慢性病患者都適合參與自我小組，需根據(jù)患者的病情、需求、意愿進(jìn)行精準(zhǔn)篩選。精準(zhǔn)定位：明確小組的“服務(wù)對(duì)象”與“適用場(chǎng)景”服務(wù)對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)-納入標(biāo)準(zhǔn)：確診慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、慢阻肺等）≥6個(gè)月；病情處于穩(wěn)定期（無嚴(yán)重并發(fā)癥）；具備基本的認(rèn)知與溝通能力；有參與自我管理的意愿。01-排除標(biāo)準(zhǔn)：病情急性發(fā)作期（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓危象）；合并嚴(yán)重精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、重度抑郁）；完全無法自理或缺乏家庭支持者。02注：對(duì)部分“邊緣患者”（如病情控制不穩(wěn)定但有改善意愿），可在醫(yī)護(hù)密切監(jiān)護(hù)下參與，逐步過渡。03精準(zhǔn)定位：明確小組的“服務(wù)對(duì)象”與“適用場(chǎng)景”適用場(chǎng)景選擇-社區(qū)場(chǎng)景：最常見的形式，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建，覆蓋周邊居民，便于就近參與，適合病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期管理的患者。01-醫(yī)院場(chǎng)景：由醫(yī)院科室（如內(nèi)分泌科、心血管科）主導(dǎo)，針對(duì)住院或門診患者，通常以“疾病專項(xiàng)小組”形式存在（如“糖尿病足預(yù)防小組”“心臟康復(fù)小組”），專業(yè)性更強(qiáng)。02-線上場(chǎng)景：通過微信群、視頻會(huì)議平臺(tái)組建，適合行動(dòng)不便、居住偏遠(yuǎn)或時(shí)間沖突的患者，可突破地域限制，實(shí)現(xiàn)“24小時(shí)不打烊”的互助支持。03-特殊場(chǎng)景：針對(duì)老年患者、農(nóng)村患者等群體，可結(jié)合方言、民俗設(shè)計(jì)“接地氣”的小組（如“大媽控糖廚房”“鄉(xiāng)村高血壓互助組”），提高參與度。04科學(xué)組建：從“招募”到“啟動(dòng)”的全流程設(shè)計(jì)多渠道招募，確?！巴|(zhì)性”與“多樣性”平衡-渠道：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診推薦、醫(yī)院出院患者隨訪、社區(qū)海報(bào)宣傳、老組員“帶新組員”等。-關(guān)鍵原則：小組規(guī)模以10-15人為宜（人數(shù)過多影響互動(dòng)，過少難以形成氛圍）；成員間病情嚴(yán)重程度、管理經(jīng)驗(yàn)、年齡結(jié)構(gòu)需有“梯度”——既有“新手患者”（剛確診，充滿困惑），也有“榜樣患者”（管理多年，經(jīng)驗(yàn)豐富），便于“傳幫帶”。科學(xué)組建：從“招募”到“啟動(dòng)”的全流程設(shè)計(jì)角色分工，構(gòu)建“核心支持團(tuán)隊(duì)”-專業(yè)指導(dǎo)者：由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等組成，負(fù)責(zé)提供疾病知識(shí)更新、技能培訓(xùn)、危機(jī)處理（如識(shí)別低血糖并指導(dǎo)處理）。-小組長(zhǎng)（患者主導(dǎo)）：由2-3名資深患者擔(dān)任，需具備“三心”（熱心、耐心、同理心）和“三能”（組織能力、溝通能力、學(xué)習(xí)能力）。職責(zé)包括：制定活動(dòng)計(jì)劃、主持小組討論、記錄組員需求、鏈接專業(yè)資源。-協(xié)調(diào)員：通常由社工或社區(qū)工作人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)場(chǎng)地預(yù)約、物資準(zhǔn)備、經(jīng)費(fèi)管理、跨部門協(xié)調(diào)（如對(duì)接醫(yī)院專家）。-組員：所有參與者既是“學(xué)習(xí)者”，也是“貢獻(xiàn)者”——需主動(dòng)分享經(jīng)驗(yàn)、積極傾聽他人、遵守小組規(guī)則（如保密原則、尊重差異）?？茖W(xué)組建：從“招募”到“啟動(dòng)”的全流程設(shè)計(jì)啟動(dòng)準(zhǔn)備，奠定“信任基礎(chǔ)”-首次會(huì)議（破冰會(huì)）：目標(biāo)不是傳授知識(shí)，而是建立關(guān)系?？赏ㄟ^“自我介紹+疾病故事”環(huán)節(jié)（如“我的慢病管理小妙招”）、“小組契約”共同制定（如“不評(píng)判他人”“輪流發(fā)言”）等方式，營(yíng)造安全、包容的氛圍。-基線評(píng)估：通過問卷（如慢性病自我管理量表SF-36、自我效能量表）或訪談，了解組員的知識(shí)水平、行為習(xí)慣、心理需求，為后續(xù)活動(dòng)設(shè)計(jì)提供依據(jù)。規(guī)范運(yùn)作：從“活動(dòng)設(shè)計(jì)”到“效果評(píng)估”的閉環(huán)管理活動(dòng)設(shè)計(jì)：“理論+實(shí)踐+情感”三維融合-心理支持型：如“情緒管理工作坊”（學(xué)習(xí)深呼吸、正念冥想）、“壓力情景模擬”（如“面對(duì)家人勸吃高油食物時(shí)如何拒絕”），幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來的心理沖擊。自我小組的活動(dòng)需避免“單向灌輸”，而是采用“體驗(yàn)式學(xué)習(xí)”模式，讓組員在互動(dòng)中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中成長(zhǎng)。常見活動(dòng)類型包括：-經(jīng)驗(yàn)分享型：如“我的抗病故事會(huì)”“失敗教訓(xùn)反思會(huì)”，鼓勵(lì)組員坦誠(chéng)分享“踩過的坑”（如“我因貪吃一次火鍋血糖飆升到15”）和“成功經(jīng)驗(yàn)”（如“我用‘食物交換份’法吃到了想吃的甜品”）。-知識(shí)技能型：如“胰島素注射實(shí)操演練”“食物升糖指數(shù)（GI）辨別比賽”“血壓計(jì)校準(zhǔn)小課堂”，強(qiáng)調(diào)“動(dòng)手做”而非“聽講”。-社會(huì)參與型：如“社區(qū)健步走”“健康義志愿者活動(dòng)”，讓患者從“被照顧者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏暙I(xiàn)者”，增強(qiáng)自我價(jià)值感。規(guī)范運(yùn)作：從“活動(dòng)設(shè)計(jì)”到“效果評(píng)估”的閉環(huán)管理運(yùn)行管理：“制度+技術(shù)”雙軌保障-制度保障：建立《小組活動(dòng)章程》，明確活動(dòng)頻率（如每周1次，每次90分鐘）、考勤機(jī)制（如請(qǐng)假需提前1天告知）、沖突解決流程（如意見不合時(shí)由協(xié)調(diào)員組織“冷靜溝通”）。-技術(shù)支持：利用信息化工具提升管理效率。例如，通過微信群分享健康資訊、提醒復(fù)診；用小程序記錄組員的健康指標(biāo)（血糖、血壓），自動(dòng)生成趨勢(shì)圖；開發(fā)“線上打卡”功能，鼓勵(lì)組員堅(jiān)持健康行為（如“每日萬步走”）。規(guī)范運(yùn)作：從“活動(dòng)設(shè)計(jì)”到“效果評(píng)估”的閉環(huán)管理效果評(píng)估：“短期+長(zhǎng)期”“生理+心理”多維評(píng)價(jià)評(píng)估不是“終點(diǎn)”，而是改進(jìn)的“起點(diǎn)”。需采用定量與定性相結(jié)合的方法，定期評(píng)估小組效果：-短期評(píng)估（每3個(gè)月）：通過問卷評(píng)估知識(shí)知曉率、自我管理行為（如規(guī)律用藥、合理飲食）、自我效能得分變化；通過組員滿意度調(diào)查了解活動(dòng)需求。-長(zhǎng)期評(píng)估（每1年）：追蹤生理指標(biāo)（血糖、血壓、血脂）、再住院率、生活質(zhì)量（SF-36量表）、醫(yī)療費(fèi)用支出等；通過深度訪談了解“生活狀態(tài)改變”（如“是否能重新參加工作”“是否能參與社交活動(dòng)”）。-案例追蹤：選取典型組員（如從“管理混亂”到“井井有條”），記錄其轉(zhuǎn)變過程，用于宣傳和經(jīng)驗(yàn)推廣。05慢性病自我小組的核心價(jià)值與實(shí)踐成效對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變慢性病自我小組對(duì)患者而言，絕不僅僅是“多了一個(gè)社交平臺(tái)”，而是通過賦能實(shí)現(xiàn)全方位的積極改變。對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變知識(shí)賦能：從“信息匱乏”到“科學(xué)認(rèn)知”傳統(tǒng)醫(yī)療場(chǎng)景中，醫(yī)生與患者交流時(shí)間有限（平均5-10分鐘），患者常因緊張或遺忘遺漏關(guān)鍵信息。而在自我小組中，知識(shí)通過“同伴翻譯”變得“接地氣”——醫(yī)生說的“低GI食物”，可能被組員解釋為“吃了血糖升得慢的雜糧、豆類”；“每日食鹽攝入量<5g”，可能被具象化為“一啤酒瓶蓋的鹽”。這種“患者語言”的知識(shí)傳遞，更易被理解和接受。我曾參與過一個(gè)高血壓小組，一位大爺在分享時(shí)說：“以前總聽醫(yī)生說‘限鹽’，不知道怎么限。后來組員教我用‘限鹽勺’，還告訴我‘腌菜少吃，多吃新鮮蔬菜’，現(xiàn)在血壓穩(wěn)多了，連降壓藥都減了一片?！睂?duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變行為賦能：從“三分鐘熱度”到“習(xí)慣養(yǎng)成”慢性病管理的難點(diǎn)在于“堅(jiān)持”，而自我小組通過“群體壓力”與“同伴榜樣”推動(dòng)行為固化。例如，糖尿病小組開展“21天控糖打卡”，組員每天在群內(nèi)分享三餐和血糖值，有人未打卡，其他組員會(huì)主動(dòng)詢問“今天是不是忙忘了？要注意飲食哦”；有人連續(xù)7天達(dá)標(biāo)，組員會(huì)發(fā)紅包、點(diǎn)贊鼓勵(lì)。這種“被關(guān)注”與“被期待”的氛圍，能有效對(duì)抗“拖延癥”和“懈怠感。研究顯示，參與自我小組的糖尿病患者，規(guī)律用藥率提升30%，運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率提升25%，飲食控制依從性提升40%。對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變心理賦能：從“孤獨(dú)絕望”到“積極樂觀”慢性病患者的心理痛苦常被忽視——他們擔(dān)心成為家人負(fù)擔(dān)，害怕病情惡化，對(duì)未來失去希望。自我小組提供了一個(gè)“安全傾訴”的空間：在這里，沒有人會(huì)嘲笑你“因?yàn)檠歉叨低悼蕖保瑳]有人會(huì)指責(zé)你“又吃多了糖”。相反，你會(huì)聽到“我剛開始注射胰島素時(shí)手抖得厲害，現(xiàn)在熟練了”“我老伴總說我‘這也不吃那也不吃’，后來小組教我‘健康也能很好吃’，現(xiàn)在他跟著我一起吃”。這種“被理解”的體驗(yàn)，能顯著降低焦慮、抑郁情緒。一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者的調(diào)查顯示，參與自我小組6個(gè)月后，抑郁量表（PHQ-9）得分平均降低4.2分，生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）平均提高12.6分。（二）對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)：從“高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)”到“資源優(yōu)化配置”的減負(fù)增效慢性病自我小組不僅惠及患者，也為醫(yī)療系統(tǒng)帶來了“隱性價(jià)值”。對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變減少重復(fù)就醫(yī)，緩解醫(yī)療資源壓力慢性病患者頻繁往返醫(yī)院復(fù)診，不僅占用醫(yī)療資源，也增加個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自我小組通過“日常問題組內(nèi)解決，專業(yè)問題及時(shí)轉(zhuǎn)診”，減少了不必要的就醫(yī)。例如，糖尿病組員發(fā)現(xiàn)血糖輕微升高時(shí)，先在群內(nèi)分析原因（是否飲食不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)不足），通過調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)觀察2-3天；若持續(xù)不降，再由小組長(zhǎng)聯(lián)系醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整用藥。數(shù)據(jù)顯示，參與自我小組的慢病患者，年均門診次數(shù)減少2-3次，急診住院率降低18%，醫(yī)療費(fèi)用平均節(jié)省15%。對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變延伸服務(wù)觸角，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”我國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期存在“重治療、輕預(yù)防”的問題，而自我小組恰好填補(bǔ)了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的空白地帶。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過支持小組運(yùn)作，將服務(wù)從“醫(yī)院內(nèi)”延伸至“社區(qū)中”，從“疾病治療”轉(zhuǎn)向“健康管理”。例如，某社區(qū)醫(yī)院依托高血壓自我小組，開展“家庭血壓監(jiān)測(cè)計(jì)劃”，組員定期將數(shù)據(jù)上傳至社區(qū)慢病管理系統(tǒng)，醫(yī)生遠(yuǎn)程監(jiān)控異常數(shù)據(jù)并及時(shí)干預(yù)，使該社區(qū)高血壓控制率從52%提升至78%，真正實(shí)現(xiàn)了“預(yù)防為主、防治結(jié)合”。對(duì)患者個(gè)體：從“疾病奴隸”到“健康主人”的角色蛻變促進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建“伙伴式關(guān)系”傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生是“權(quán)威”，患者是“服從者”；而自我小組讓醫(yī)生有機(jī)會(huì)從“治療者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤百x能者”。醫(yī)生參與小組活動(dòng)時(shí)，不再是單向“說教”，而是傾聽患者的困惑、解答患者的疑問、肯定患者的進(jìn)步。這種“平等對(duì)話”能顯著提升患者對(duì)醫(yī)生的信任度，提高治療依從性。一位內(nèi)分泌科醫(yī)生在參與糖尿病小組后感嘆：“以前門診總說‘你要控制飲食’，患者總不聽；在小組里，看到病友分享‘吃雜糧飯后血糖控制得很好’，患者反而更容易接受。原來‘同伴的話’比我的話更有用?！睂?duì)社會(huì)層面：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的價(jià)值轉(zhuǎn)化慢性病不僅是醫(yī)療問題，也是社會(huì)問題——它導(dǎo)致勞動(dòng)力損失、家庭經(jīng)濟(jì)壓力增大、社會(huì)照護(hù)成本上升。自我小組通過提升患者的自我管理能力，正在將“疾病負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)化為“健康資產(chǎn)”。對(duì)社會(huì)層面：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的價(jià)值轉(zhuǎn)化減輕家庭照護(hù)壓力，促進(jìn)家庭和諧慢性病患者的照護(hù)常需家人投入大量時(shí)間精力，易引發(fā)家庭矛盾。自我小組通過“教會(huì)患者自我管理”，減少了家人對(duì)日常照護(hù)的依賴。例如，一位慢阻肺患者參與小組后，學(xué)會(huì)了呼吸操和氧療設(shè)備使用，不再需要家人時(shí)刻陪伴；一位糖尿病患者通過飲食管理，不再因“想吃甜食”與老伴爭(zhēng)吵。家屬普遍反映：“自從他參加了小組，自己省心多了，家里氣氛也好了?！睂?duì)社會(huì)層面：從“疾病負(fù)擔(dān)”到“健康資產(chǎn)”的價(jià)值轉(zhuǎn)化激活患者社會(huì)價(jià)值，構(gòu)建老年友好社會(huì)慢性病患者（尤其是老年人）常因“病恥感”退出社會(huì)交往，成為“隱形人”。自我小組通過組織社區(qū)活動(dòng)、鼓勵(lì)患者擔(dān)任“健康志愿者”，讓患者重新融入社會(huì)。例如，某社區(qū)高血壓小組的組員自發(fā)組成“血壓監(jiān)測(cè)小分隊(duì)”，每周為社區(qū)老人免費(fèi)測(cè)血壓、宣傳控鹽知識(shí)；糖尿病組員開展“低糖美食分享會(huì)”，教鄰居們制作健康點(diǎn)心。這些行為不僅提升了患者的社會(huì)價(jià)值感，也為構(gòu)建“互助、共享”的老年友好社會(huì)注入了力量。06實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略盡管慢性病自我小組的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但在實(shí)際推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)出五大核心挑戰(zhàn)及針對(duì)性對(duì)策。挑戰(zhàn)一：患者參與意愿低，存在“等我再等等”的觀望心態(tài)表現(xiàn)：部分患者認(rèn)為“現(xiàn)在病情還行，暫時(shí)不用參加”，或?qū)Α盎颊呋ブ背謶岩蓱B(tài)度（“一群病人聚在一起能學(xué)到啥？”），導(dǎo)致小組招募困難、參與率低。對(duì)策：-精準(zhǔn)宣傳，破除認(rèn)知誤區(qū)：通過社區(qū)講座、患者故事展（如“老張的十年控糖路”）、短視頻（記錄小組活動(dòng)場(chǎng)景）等形式，用“身邊人、身邊事”展示小組價(jià)值，強(qiáng)調(diào)“早參與早受益”。-激勵(lì)機(jī)制，降低參與門檻：提供“參與福利”（如免費(fèi)測(cè)血糖、發(fā)放健康手冊(cè)），設(shè)置“進(jìn)步之星”評(píng)選（如“月度最佳飲食控制者”），給予小獎(jiǎng)品（如運(yùn)動(dòng)手環(huán)、健康食材），激發(fā)參與動(dòng)力。挑戰(zhàn)一：患者參與意愿低，存在“等我再等等”的觀望心態(tài)-分層引導(dǎo)，滿足個(gè)性化需求：針對(duì)“觀望期”患者，可先邀請(qǐng)其參加1次“體驗(yàn)活動(dòng)”（如健康茶話會(huì)），無壓力感受氛圍；針對(duì)“行動(dòng)不便”患者，優(yōu)先推廣線上小組或“送小組上門”（如社區(qū)工作人員入戶組織微型討論）。（二）挑戰(zhàn)二：專業(yè)支持不足，小組易陷入“經(jīng)驗(yàn)分享”而非“科學(xué)管理”表現(xiàn)：部分小組缺乏專業(yè)指導(dǎo)，淪為“閑聊會(huì)”，分享的經(jīng)驗(yàn)缺乏科學(xué)依據(jù)（如“吃某種偏方能降血糖”），甚至傳播錯(cuò)誤信息，反而危害患者健康。對(duì)策：-建立“專業(yè)支持包”：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院為小組提供標(biāo)準(zhǔn)化的《疾病管理手冊(cè)》《健康科普視頻庫》，定期組織“專家進(jìn)小組”活動(dòng)（如每季度1次醫(yī)生答疑）。挑戰(zhàn)一：患者參與意愿低，存在“等我再等等”的觀望心態(tài)-培訓(xùn)“患者專家”：對(duì)小組長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)（包括疾病知識(shí)、溝通技巧、危機(jī)識(shí)別），使其具備基本的“信息甄別能力”——例如，遇到組員分享“偏方”時(shí)，能引導(dǎo)其“先咨詢醫(yī)生再嘗試”。-搭建“轉(zhuǎn)診綠色通道”：明確小組與專業(yè)的“轉(zhuǎn)診指征”（如血糖持續(xù)控制不佳、出現(xiàn)胸痛等），確保組員在遇到問題時(shí)能及時(shí)獲得專業(yè)醫(yī)療干預(yù)。挑戰(zhàn)三：活動(dòng)持續(xù)性差，存在“虎頭蛇尾”的現(xiàn)象表現(xiàn)：部分小組初期熱情高漲，但因缺乏經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、組織者精力不足等問題，活動(dòng)逐漸減少，最終名存實(shí)亡。對(duì)策：-多元化經(jīng)費(fèi)籌措：除了政府購買服務(wù)，可鏈接社會(huì)資源（如企業(yè)贊助、公益基金會(huì)支持），探索“低償服務(wù)”（如收取少量活動(dòng)費(fèi)用于購買物資），增強(qiáng)小組“造血”能力。-建立“后備組織者”培養(yǎng)機(jī)制：從組員中挖掘有潛力的“新人”，由現(xiàn)任小組長(zhǎng)帶教，避免“一人倒、全組散”的風(fēng)險(xiǎn)。例如，某糖尿病小組采用“小組長(zhǎng)助理”制度，每季度選拔2名組員協(xié)助組織活動(dòng)，逐步培養(yǎng)新組長(zhǎng)。-融入社區(qū)服務(wù)體系：將自我小組納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“年度工作計(jì)劃”，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、老年人體檢等工作聯(lián)動(dòng)，為小組提供穩(wěn)定的場(chǎng)地和人員支持。挑戰(zhàn)四：文化差異與個(gè)體沖突，影響小組凝聚力表現(xiàn)：不同年齡、文化背景的組員存在“代溝”（如老年患者信“中醫(yī)”，年輕患者信“西醫(yī)”），或因管理理念不同（如“嚴(yán)格控糖”vs“偶爾放寬”）引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)，導(dǎo)致小組氛圍緊張。對(duì)策：-制定“小組公約”，明確行為邊界：在首次會(huì)議上共同約定“尊重差異、不評(píng)判、求同存異”的原則，引導(dǎo)組員學(xué)會(huì)“傾聽不同意見”。-“差異化管理”：根據(jù)組員需求細(xì)分subgroup（如“年輕控糖族”“老年養(yǎng)生族”），開展針對(duì)性活動(dòng)，減少直接沖突。-引入“沖突調(diào)解”培訓(xùn)：對(duì)小組長(zhǎng)進(jìn)行“沖突管理”培訓(xùn)，當(dāng)爭(zhēng)執(zhí)發(fā)生時(shí)，能及時(shí)介入，引導(dǎo)雙方“聚焦問題而非個(gè)人”，例如：“大家控糖的目標(biāo)是一致的，只是方法不同，我們可以一起請(qǐng)教醫(yī)生哪種方法更適合自己?！碧魬?zhàn)五：政策支持與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失，制約規(guī)?；茝V表現(xiàn)：目前慢性病自我小組缺乏統(tǒng)一的“準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”“服務(wù)規(guī)范”“效果評(píng)價(jià)體系”，各地多為“自發(fā)探索”，質(zhì)量參差不齊；醫(yī)保、民政等部門對(duì)其經(jīng)費(fèi)支持有限，難以可持續(xù)發(fā)展。對(duì)策：-推動(dòng)政策頂層設(shè)計(jì)：建議衛(wèi)生健康部門將自我小組納入《慢性病防治規(guī)劃》，明確其“公共衛(wèi)生服務(wù)”屬性，制定《慢性病自我小組建設(shè)指南》，規(guī)范組建、運(yùn)作、評(píng)估流程。-探索多元化支付機(jī)制：將自我小組服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍（如按人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)），或通過“政府購買服務(wù)+社會(huì)捐贈(zèng)”的方式解決經(jīng)費(fèi)問題。-建立行業(yè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)：成立“慢性病自我小組聯(lián)盟”，搭建經(jīng)驗(yàn)交流平臺(tái)（如年度論壇、案例匯編），開展“星級(jí)小組”認(rèn)證，推動(dòng)行業(yè)規(guī)范化發(fā)展。07未來展望：慢性病自我小組的“數(shù)字化”與“生態(tài)化”發(fā)展未來展望：慢性病自我小組的“數(shù)字化”與“生態(tài)化”發(fā)展隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的深入推進(jìn)和數(shù)字技術(shù)的飛速發(fā)展，慢性病自我小組正迎來“數(shù)字化升級(jí)”與“生態(tài)化融合”的新機(jī)遇。數(shù)字化轉(zhuǎn)型：從“線下聚集”到“線上線下融合”互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)將為自我小組插上“數(shù)字翅膀”，突破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管理。數(shù)字化轉(zhuǎn)型：從“線下聚集”到“線上線下融合”“AI+小組”智能賦能-開發(fā)“自我管理助手”APP：整合健康記錄（自動(dòng)同步血糖儀、血壓計(jì)數(shù)據(jù)）、個(gè)性化建議（根據(jù)患者數(shù)據(jù)推送飲食、運(yùn)動(dòng)方案）、小組互動(dòng)（線上話題討論、專家直播答疑）等功能。-引入AI行為分析：通過語音識(shí)別、自然語言處理技術(shù)，分析組員在群聊中的情緒（如“焦慮”“低落”），及時(shí)推送心理疏導(dǎo)資源或邀請(qǐng)心理咨詢師介入。數(shù)字化轉(zhuǎn)型：從“線下聚集”到“線上線下融合”“虛擬小組”拓展服務(wù)邊界針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、行動(dòng)不便患者，推廣“線上虛擬小組”：通過VR技術(shù)實(shí)現(xiàn)“沉浸式”互動(dòng)（如“線上健步走”“3D食物模型搭配”），或利用“遠(yuǎn)程醫(yī)療+小組”模式，讓縣級(jí)醫(yī)院專家實(shí)時(shí)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)小組活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。生態(tài)化融合：從“單一小組”到“健康共同體”慢性病自我小組不應(yīng)是“孤島”，而需融入“家庭-社區(qū)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社會(huì)”的慢性病管理大生態(tài)，形成“多方聯(lián)動(dòng)”的支持網(wǎng)絡(luò)。生態(tài)化融合：從“單一小組”到“健康共同體”“家