慢性病管理中的政策保障措施演講人01.慢性病管理中的政策保障措施目錄02.引言：慢性病管理的時(shí)代呼喚與政策保障的核心定位01慢性病管理中的政策保障措施02引言：慢性病管理的時(shí)代呼喚與政策保障的核心定位引言：慢性病管理的時(shí)代呼喚與政策保障的核心定位在全球化與人口老齡化的雙重背景下，慢性病已成為威脅人類(lèi)健康的“隱形殺手”。據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有慢性病患者超3億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等主要慢性病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。慢性病病程長(zhǎng)、醫(yī)療成本高、社會(huì)影響大，其管理不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是關(guān)乎民生福祉、社會(huì)公平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的系統(tǒng)性工程。作為慢性病管理的“頂層設(shè)計(jì)”與“制度基石”，政策保障措施通過(guò)規(guī)范服務(wù)體系、優(yōu)化資源配置、創(chuàng)新支付機(jī)制、強(qiáng)化技術(shù)支撐等多元路徑，為慢性病全周期管理提供剛性約束與柔性支持。從全球視角看，無(wú)論是美國(guó)的“慢性病預(yù)防與健康促進(jìn)計(jì)劃”、英國(guó)的“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）慢性病管理路徑”，還是我國(guó)的“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略，均將政策保障視為破解慢性病管理困境的核心抓手。本文基于行業(yè)實(shí)踐與政策研究，從頂層設(shè)計(jì)、服務(wù)體系、支付機(jī)制、數(shù)據(jù)支撐、社會(huì)參與、人才培養(yǎng)、監(jiān)督評(píng)估七個(gè)維度，系統(tǒng)闡述慢性病管理中的政策保障體系，以期為政策制定者、醫(yī)療服務(wù)提供者及研究者提供參考。引言：慢性病管理的時(shí)代呼喚與政策保障的核心定位二、政策保障的核心維度：構(gòu)建全鏈條、多層次的慢性病管理支撐體系慢性病管理政策保障絕非單一政策的“單兵突進(jìn)”，而是需構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與、人人盡責(zé)”的系統(tǒng)性框架。以下七個(gè)維度相互支撐、有機(jī)聯(lián)動(dòng)，共同構(gòu)成慢性病管理的政策保障體系。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基頂層設(shè)計(jì)是政策保障的“方向盤(pán)”，通過(guò)國(guó)家戰(zhàn)略引領(lǐng)、法律法規(guī)約束與多部門(mén)協(xié)同機(jī)制，確保慢性病管理方向明確、權(quán)責(zé)清晰。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基國(guó)家戰(zhàn)略的宏觀(guān)引領(lǐng)我國(guó)將慢性病管理納入“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的核心任務(wù)，明確提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，力爭(zhēng)30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率較2015年下降30%”的目標(biāo)。這一目標(biāo)為慢性病管理政策提供了根本遵循，推動(dòng)地方政府將慢性病防治納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立“健康融入所有政策”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。例如，上海市通過(guò)“健康上海行動(dòng)”，將慢性病管理指標(biāo)納入政府績(jī)效考核，形成“市-區(qū)-街道-社區(qū)”四級(jí)責(zé)任體系；浙江省則將慢性病防治與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略結(jié)合，針對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病高發(fā)問(wèn)題，實(shí)施“城鄉(xiāng)慢性病管理一體化工程”。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基法律法規(guī)的剛性約束法律法規(guī)為慢性病管理提供制度保障?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確“國(guó)家建立健全慢性病防控體系，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病進(jìn)行篩查、評(píng)估、干預(yù)和健康管理”；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》要求“完善慢性病綜合防控體系，加強(qiáng)早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治”。此外，《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》將高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可操作的執(zhí)行依據(jù)。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基多部門(mén)協(xié)同的機(jī)制創(chuàng)新慢性病管理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、教育、財(cái)政等多部門(mén)，需打破“條塊分割”壁壘。我國(guó)已建立“國(guó)家慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由衛(wèi)生健康委牽頭，發(fā)改委、財(cái)政部、醫(yī)保局等部門(mén)參與，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，統(tǒng)籌解決慢性病管理中的資源配置、政策銜接等問(wèn)題。例如，針對(duì)糖尿病患者的用藥保障，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)“帶量采購(gòu)”降低藥品價(jià)格，衛(wèi)健部門(mén)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖監(jiān)測(cè)能力建設(shè)，民政部門(mén)對(duì)困難患者實(shí)施醫(yī)療救助，形成“政策組合拳”。在地方層面，深圳市創(chuàng)新“慢性病管理聯(lián)席會(huì)議制度”，將醫(yī)保支付、慢病篩查、健康宣教等政策打包推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。（二）服務(wù)體系：構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打通政策落地“最后一公里”服務(wù)體系是政策保障的“承載體”，需通過(guò)基層醫(yī)療強(qiáng)化、分級(jí)診療推進(jìn)、醫(yī)防融合深化，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)-管理”全鏈條服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基基層醫(yī)療能力提升：筑牢慢性病管理“網(wǎng)底”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病管理的“第一道防線(xiàn)”。政策通過(guò)“強(qiáng)基層”工程，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。一是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》明確要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需配備全科醫(yī)生、慢病管理專(zhuān)員及必要的檢查設(shè)備（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、血糖儀）；二是實(shí)施“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，通過(guò)等級(jí)評(píng)審引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升慢性病管理能力，截至2023年，全國(guó)已有超過(guò)1.2萬(wàn)家基層機(jī)構(gòu)達(dá)到國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)，能規(guī)范開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性病管理；三是推廣“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，將慢性病患者作為簽約重點(diǎn)人群，提供“簽約-隨訪(fǎng)-轉(zhuǎn)診-康復(fù)”一體化服務(wù)。例如，北京市朝陽(yáng)區(qū)通過(guò)“1+1+1”簽約模式（1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名公共衛(wèi)生人員），為高血壓患者提供個(gè)性化管理方案，使轄區(qū)血壓控制率從2015年的65%提升至2022年的82%。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基分級(jí)診療制度推進(jìn)：引導(dǎo)合理有序就醫(yī)分級(jí)診療是解決“大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層門(mén)可羅雀”的關(guān)鍵舉措。政策通過(guò)“強(qiáng)基層、促聯(lián)動(dòng)、建機(jī)制”，推動(dòng)慢性病患者“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。一是明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病篩查、穩(wěn)定期管理，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)并發(fā)癥診療，三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥救治；二是暢通轉(zhuǎn)診通道，推廣“基層簽約上級(jí)專(zhuān)家”“遠(yuǎn)程會(huì)診”等模式，例如浙江省建立“區(qū)域慢病管理云平臺(tái)”，基層醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，實(shí)現(xiàn)“檢查互認(rèn)、結(jié)果互用”；三是醫(yī)保政策引導(dǎo)，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的慢性病患者降低報(bào)銷(xiāo)比例，例如廣州市醫(yī)保規(guī)定，高血壓、糖尿病患者未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診直接前往三級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-15%，有效引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。頂層設(shè)計(jì)：明確戰(zhàn)略導(dǎo)向與制度框架，夯實(shí)政策保障根基分級(jí)診療制度推進(jìn)：引導(dǎo)合理有序就醫(yī)3.醫(yī)防融合機(jī)制深化：從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”慢性病管理的核心是“預(yù)防為主、防治結(jié)合”。政策通過(guò)“醫(yī)防融合”打破臨床與公共衛(wèi)生的壁壘，實(shí)現(xiàn)“同防同治”。一是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能強(qiáng)化，要求二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“慢性病管理科”，承擔(dān)健康宣教、高危人群篩查等職責(zé)；二是推廣“臨床-公共衛(wèi)生”聯(lián)合服務(wù)模式，例如上海市試點(diǎn)“糖尿病并發(fā)癥篩查與干預(yù)項(xiàng)目”，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)高危人群篩查，區(qū)級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)并發(fā)癥評(píng)估，市級(jí)醫(yī)院制定治療方案，形成“篩查-評(píng)估-干預(yù)”閉環(huán)；三是將慢性病預(yù)防納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為65歲及以上老年人免費(fèi)提供高血壓、糖尿病等慢性病篩查，對(duì)高危人群實(shí)施“一對(duì)一”健康指導(dǎo)，2022年全國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到73.6%和72.1%，較2015年提升15個(gè)百分點(diǎn)以上。支付機(jī)制：創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，激發(fā)管理內(nèi)生動(dòng)力支付機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)的“指揮棒”，通過(guò)支付方式改革、用藥保障強(qiáng)化、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)探索，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量。支付機(jī)制：創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，激發(fā)管理內(nèi)生動(dòng)力醫(yī)保支付方式改革：從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按價(jià)值付費(fèi)”傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”易導(dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”，而支付方式改革能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)優(yōu)化診療路徑。一是推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）付費(fèi)，將高血壓、糖尿病等慢性病并發(fā)癥納入病種管理，例如廣東省對(duì)糖尿病腎病實(shí)行DRG付費(fèi)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本；二是探索按人頭付費(fèi)，針對(duì)簽約的慢性病患者，醫(yī)保按人頭預(yù)付費(fèi)用，結(jié)余部分留作醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益，超支部分由醫(yī)保與醫(yī)院分擔(dān)，例如廈門(mén)市對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行“按人頭付費(fèi)+慢性病管理包”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)健康管理，減少住院費(fèi)用，2022年該市高血壓患者人均年醫(yī)療費(fèi)用較改革前下降18%；三是推廣“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)”，將簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付，激勵(lì)家庭醫(yī)生主動(dòng)提供健康管理服務(wù)，2023年全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)人均達(dá)到50-80元，其中60%以上來(lái)自醫(yī)保支付。支付機(jī)制：創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，激發(fā)管理內(nèi)生動(dòng)力慢性病用藥保障：降低患者用藥負(fù)擔(dān)用藥是慢性病管理的核心環(huán)節(jié)，政策通過(guò)“帶量采購(gòu)”“談判降價(jià)”“門(mén)診共濟(jì)”等措施，確保患者“用得上、用得起”藥。一是國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)（“集采”），將高血壓、糖尿病等慢性病常用藥納入集采范圍，例如降壓藥氨氯地平平片、降糖藥二甲雙胍等通過(guò)集采，價(jià)格平均降幅超過(guò)50%，2022年累計(jì)節(jié)約患者用藥費(fèi)用超1000億元；二是醫(yī)保目錄談判，將創(chuàng)新藥、罕見(jiàn)病藥等納入醫(yī)保，例如GLP-1受體激動(dòng)劑（用于糖尿病治療）通過(guò)談判納入醫(yī)保，價(jià)格降幅達(dá)60%以上；三是建立“門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”，將高血壓、糖尿病等慢性病門(mén)診用藥納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付，提高報(bào)銷(xiāo)比例，例如北京市職工醫(yī)保高血壓門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到80%，封頂線(xiàn)提高至每年5000元，有效減輕患者門(mén)診負(fù)擔(dān)。支付機(jī)制：創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，激發(fā)管理內(nèi)生動(dòng)力長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)：應(yīng)對(duì)慢性病失能風(fēng)險(xiǎn)慢性病進(jìn)展常導(dǎo)致失能，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）是解決失能人員照護(hù)難題的重要制度安排。2016年以來(lái)，我國(guó)在49個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，覆蓋超1.5億人。一是明確保障范圍，將因慢性病導(dǎo)致的失能人員納入保障，提供基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)；二是建立多元籌資機(jī)制，由個(gè)人、單位、政府共同繳費(fèi)，例如青島市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中個(gè)人繳納30元，單位繳納60元，政府補(bǔ)助30元；三是規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)失能等級(jí)評(píng)定、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，確保服務(wù)質(zhì)量。截至2022年底，全國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)1.6億，累計(jì)享受待遇人數(shù)超過(guò)200萬(wàn)人，有效減輕了失能家庭的經(jīng)濟(jì)與照護(hù)壓力。數(shù)據(jù)支撐：構(gòu)建智慧化信息平臺(tái)，賦能精準(zhǔn)化管理數(shù)據(jù)是慢性病管理的“神經(jīng)中樞”，通過(guò)健康檔案建設(shè)、信息平臺(tái)整合、數(shù)據(jù)共享應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策、精準(zhǔn)服務(wù)患者”。數(shù)據(jù)支撐：構(gòu)建智慧化信息平臺(tái)，賦能精準(zhǔn)化管理全民健康檔案動(dòng)態(tài)管理：構(gòu)建“一人一檔”健康檔案是慢性病管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。政策要求為居民建立動(dòng)態(tài)更新的電子健康檔案（EHR），記錄慢性病史、體檢結(jié)果、用藥情況等。一是推廣“健康檔案建檔全覆蓋”，截至2023年，全國(guó)居民電子健康檔案建檔率達(dá)到90%以上，其中高血壓、糖尿病患者建檔率超過(guò)95%；二是實(shí)現(xiàn)檔案動(dòng)態(tài)更新，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪(fǎng)、醫(yī)院就診、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)接入，確保檔案信息實(shí)時(shí)更新，例如上海市“健康云”平臺(tái)整合了醫(yī)院就診記錄、社區(qū)隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)、體檢中心信息，為高血壓患者生成“血壓管理曲線(xiàn)”，醫(yī)生可直觀(guān)看到患者血壓變化趨勢(shì)；三是加強(qiáng)檔案質(zhì)量控制，制定《電子健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，確保檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)支撐：構(gòu)建智慧化信息平臺(tái)，賦能精準(zhǔn)化管理區(qū)域慢性病管理信息平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通區(qū)域信息平臺(tái)是整合醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵。政策推動(dòng)建設(shè)“區(qū)域全民健康信息平臺(tái)”，連接醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心、醫(yī)保部門(mén)等，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。一是統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，制定《慢性病管理信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)，例如廣東省“區(qū)域健康信息平臺(tái)”統(tǒng)一了高血壓、糖尿病等慢性病的數(shù)據(jù)元，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享；二是推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”，通過(guò)APP、可穿戴設(shè)備等實(shí)現(xiàn)患者自我監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)，例如浙江省“浙里辦”平臺(tái)推出“慢性病管理”服務(wù)，患者可在線(xiàn)記錄血壓、血糖數(shù)據(jù)，醫(yī)生實(shí)時(shí)查看并提供用藥調(diào)整建議；三是強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全，落實(shí)《數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》，確保患者健康數(shù)據(jù)隱私安全。數(shù)據(jù)支撐：構(gòu)建智慧化信息平臺(tái)，賦能精準(zhǔn)化管理大數(shù)據(jù)與人工智能應(yīng)用：提升管理效能大數(shù)據(jù)與人工智能（AI）為慢性病管理提供“精準(zhǔn)化、個(gè)性化”工具。一是利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，通過(guò)分析居民健康檔案、生活方式數(shù)據(jù)等，預(yù)測(cè)慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，例如阿里健康“慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”可根據(jù)年齡、BMI、血壓、血糖等指標(biāo)，預(yù)測(cè)未來(lái)5年糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確率達(dá)85%以上；二是AI輔助診斷與管理，AI可輔助醫(yī)生分析影像資料（如糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查）、制定個(gè)性化治療方案，例如騰訊覓影AI系統(tǒng)可輔助基層醫(yī)生進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，診斷效率提升3倍；三是利用大數(shù)據(jù)評(píng)估政策效果，通過(guò)分析慢性病發(fā)病率、控制率、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)，評(píng)估政策實(shí)施效果，為政策調(diào)整提供依據(jù)，例如北京市通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)高血壓管理覆蓋率每提升10%，心腦血管疾病住院率下降6%，為基層慢性病管理投入提供了數(shù)據(jù)支撐。社會(huì)參與：多元主體協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建慢性病管理共同體慢性病管理不僅是政府的責(zé)任，還需企業(yè)、社會(huì)組織、患者及家庭共同參與，形成“政府主導(dǎo)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與”的治理格局。社會(huì)參與：多元主體協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建慢性病管理共同體企業(yè)責(zé)任：發(fā)揮產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)勢(shì)，助力健康管理企業(yè)在慢性病管理中可發(fā)揮資金、技術(shù)、市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，提供多元化服務(wù)。一是醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新藥、器械，研發(fā)新型降壓藥、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備等，例如諾和諾德研發(fā)的智能胰島素筆，可記錄患者注射劑量、時(shí)間，數(shù)據(jù)同步至醫(yī)生端，便于調(diào)整治療方案；二是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開(kāi)發(fā)健康管理平臺(tái)，提供在線(xiàn)問(wèn)診、健康監(jiān)測(cè)、用藥提醒等服務(wù)，例如丁香園“丁香醫(yī)生”平臺(tái)為高血壓患者提供“用藥指導(dǎo)+飲食建議+運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”個(gè)性化服務(wù)，用戶(hù)超5000萬(wàn)人；三是食品企業(yè)開(kāi)發(fā)健康食品，推出低鹽、低糖、低脂食品，助力慢性病預(yù)防，例如雀巢推出“低鈉鹽”，鈉含量比普通鹽降低30%，幫助高血壓患者控制鹽攝入。社會(huì)參與：多元主體協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建慢性病管理共同體社會(huì)組織：搭建橋梁，提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)社會(huì)組織是政府與患者之間的“橋梁”，可提供專(zhuān)業(yè)化的健康服務(wù)、心理支持等。一是慢性病防治協(xié)會(huì)開(kāi)展健康宣教、培訓(xùn)，例如中國(guó)高血壓聯(lián)盟每年開(kāi)展“全國(guó)高血壓日”宣傳活動(dòng)，發(fā)放科普手冊(cè)、組織義診；二是患者組織提供peersupport（同伴支持），例如“糖友網(wǎng)”組織糖尿病患者分享管理經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，提高治療依從性；三是公益基金會(huì)開(kāi)展救助項(xiàng)目，例如中國(guó)紅十字會(huì)基金會(huì)“慢病救助基金”，為困難慢性病患者提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，2022年救助患者超過(guò)10萬(wàn)人次。社會(huì)參與：多元主體協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建慢性病管理共同體患者及家庭：自我管理，筑牢健康“第一道防線(xiàn)”患者是慢性病管理的“主角”，自我管理能力直接影響管理效果。政策通過(guò)健康教育、技能培訓(xùn)、激勵(lì)機(jī)制，提升患者自我管理能力。一是加強(qiáng)健康教育，將慢性病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育課程、社區(qū)健康講堂，提高居民健康素養(yǎng)，2022年我國(guó)居民健康素養(yǎng)達(dá)到25.4%，較2015年提升13個(gè)百分點(diǎn)；二是開(kāi)展患者自我管理培訓(xùn)，教授血壓測(cè)量、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等技能，例如上海市“高血壓自我管理學(xué)校”培訓(xùn)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、記錄飲食日記，患者自我管理能力評(píng)分提升40%；三是建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)自我管理良好的患者給予獎(jiǎng)勵(lì)，例如成都市對(duì)規(guī)范管理的高血壓患者發(fā)放“健康積分”，可兌換體檢、健康用品等，提高患者參與積極性。人才培養(yǎng)：建設(shè)專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍，夯實(shí)人才支撐人才是慢性病管理的“核心資源”，需通過(guò)基層人才培養(yǎng)、專(zhuān)科能力提升、復(fù)合型隊(duì)伍建設(shè)，為慢性病管理提供智力支持。人才培養(yǎng)：建設(shè)專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍，夯實(shí)人才支撐基層人才培養(yǎng)：打造“守門(mén)人”隊(duì)伍基層醫(yī)生是慢性病管理的“主力軍”，需加強(qiáng)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等人才培養(yǎng)。一是擴(kuò)大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，通過(guò)“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）、“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)科+2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）模式，培養(yǎng)全科醫(yī)生，截至2023年，我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量達(dá)到43萬(wàn)人，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到3.1人；二是加強(qiáng)基層醫(yī)生慢性病管理技能培訓(xùn)，實(shí)施“基層慢性病管理能力提升工程”，通過(guò)線(xiàn)上培訓(xùn)、線(xiàn)下進(jìn)修、實(shí)踐指導(dǎo)等方式，提升基層醫(yī)生高血壓、糖尿病等慢性病管理能力，例如國(guó)家衛(wèi)生健康委“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)”中，慢性病管理培訓(xùn)覆蓋所有基層醫(yī)生；三是提高基層醫(yī)生待遇，落實(shí)“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)），吸引人才扎根基層。人才培養(yǎng)：建設(shè)專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍，夯實(shí)人才支撐專(zhuān)科能力提升：培養(yǎng)“領(lǐng)軍人才”專(zhuān)科醫(yī)生是慢性病疑難重癥診療的“骨干”，需加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)生培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)。一是加強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)，在內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管科等專(zhuān)科中，增加慢性病管理相關(guān)內(nèi)容，例如中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)中設(shè)置“糖尿病綜合管理”課程；二是建設(shè)慢性病重點(diǎn)專(zhuān)科，支持三級(jí)醫(yī)院建設(shè)國(guó)家級(jí)、省級(jí)慢性病重點(diǎn)專(zhuān)科，提升疑難危重癥診療能力，例如北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科、上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，在糖尿病診療領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平；三是推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT），組織內(nèi)分泌科、心血管科、眼科、腎科等專(zhuān)科醫(yī)生共同參與慢性病管理，例如中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院“糖尿病多學(xué)科門(mén)診”，為糖尿病患者提供“一站式”診療服務(wù)。人才培養(yǎng)：建設(shè)專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍，夯實(shí)人才支撐復(fù)合型隊(duì)伍建設(shè)：培養(yǎng)“醫(yī)防融合”人才慢性病管理需要“懂臨床、懂預(yù)防、懂管理”的復(fù)合型人才。一是推動(dòng)“臨床醫(yī)學(xué)+公共衛(wèi)生”雙學(xué)位培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)“慢性病管理”方向，培養(yǎng)復(fù)合型人才；二是加強(qiáng)在職人員培訓(xùn)，組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生知識(shí)、公共衛(wèi)生醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，例如“醫(yī)防融合骨干人才培訓(xùn)項(xiàng)目”，培訓(xùn)覆蓋全國(guó)31個(gè)省份；三是引進(jìn)健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等專(zhuān)業(yè)人才，組建“醫(yī)療+健康管理”團(tuán)隊(duì)，例如浙江省“慢性病管理團(tuán)隊(duì)”由全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師組成，為患者提供全方位服務(wù)。監(jiān)督評(píng)估：建立全周期監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保政策落地見(jiàn)效監(jiān)督評(píng)估是政策保障的“糾偏機(jī)制”，通過(guò)政策監(jiān)測(cè)、效果評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。監(jiān)督評(píng)估：建立全周期監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保政策落地見(jiàn)效政策監(jiān)測(cè)：實(shí)時(shí)跟蹤政策執(zhí)行情況政策監(jiān)測(cè)是評(píng)估政策效果的基礎(chǔ)，需建立常態(tài)化監(jiān)測(cè)機(jī)制。一是建立慢性病管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括發(fā)病率、患病率、知曉率、治療率、控制率、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)，例如《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求示范區(qū)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別達(dá)到70%以上、65%以上；二是利用信息化手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，通過(guò)區(qū)域慢性病管理信息平臺(tái)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪(fǎng)率、患者血壓/血糖控制率等指標(biāo)，例如江蘇省“慢性病管理監(jiān)測(cè)平臺(tái)”可實(shí)時(shí)顯示各市、縣慢性病管理指標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)地區(qū)發(fā)出預(yù)警；三是開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，國(guó)家衛(wèi)生健康委、發(fā)改委等部門(mén)定期對(duì)慢性病管理政策落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，例如2023年開(kāi)展“慢性病管理政策落實(shí)情況專(zhuān)項(xiàng)督查”，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。監(jiān)督評(píng)估：建立全周期監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保政策落地見(jiàn)效效果評(píng)估：科學(xué)評(píng)價(jià)政策實(shí)施成效效果評(píng)估是優(yōu)化政策的重要依據(jù)，需采用定量與定性相結(jié)合的方法。一是開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA），評(píng)估慢性病管理政策的成本效益，例如評(píng)估“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”對(duì)高血壓控制率的影響，結(jié)果顯示簽約患者血壓控制率較非簽約患者高15個(gè)百分點(diǎn)，成本效益比達(dá)1:4.2；二是引入第三方評(píng)估，委托高校、科研機(jī)構(gòu)獨(dú)立開(kāi)展政策評(píng)估，例如中國(guó)人民大學(xué)“健康中國(guó)研究院”對(duì)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”中慢性病管理部分進(jìn)行評(píng)估，提出優(yōu)化建議；三是開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查，了解患者對(duì)慢性病管理服務(wù)的感受，例如上海市“慢性病患者滿(mǎn)意度調(diào)查”顯示，患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿(mǎn)意度達(dá)到85%，但對(duì)“轉(zhuǎn)診便利性”的滿(mǎn)意度僅為60%，提示需進(jìn)一步暢通轉(zhuǎn)診通道。監(jiān)督評(píng)估：建立全周期監(jiān)測(cè)機(jī)制，確保政策落地見(jiàn)效動(dòng)態(tài)調(diào)整：優(yōu)化完善政策體系政策需根據(jù)實(shí)施效果和實(shí)際情