慢性腎小球腎炎的病理分型與治療演講人慢性腎小球腎炎的病理分型與治療01慢性腎小球腎炎的治療策略：基于病理分型的個(gè)體化實(shí)踐02慢性腎小球腎炎的病理分型：從形態(tài)到機(jī)制的精準(zhǔn)解析03總結(jié)與展望：病理分型引領(lǐng)下的精準(zhǔn)醫(yī)療之路04目錄01慢性腎小球腎炎的病理分型與治療慢性腎小球腎炎的病理分型與治療慢性腎小球腎炎（ChronicGlomerulonephritis，CGN）是一組以腎小球損害為主的進(jìn)展性腎臟疾病，臨床以蛋白尿、血尿、高血壓及腎功能減退為特征，是終末期腎?。‥SRD）的主要病因之一。其病理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，病理分型是指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的核心依據(jù)。作為一名腎臟科臨床工作者，我在十余年的臨床實(shí)踐中深刻體會(huì)到：精準(zhǔn)的病理分型是制定個(gè)體化治療方案的“基石”，而規(guī)范的治療策略則是延緩疾病進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量的“生命線”。本文將結(jié)合國(guó)際共識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述慢性腎小球腎炎的病理分型及其對(duì)應(yīng)的治療原則，以期為臨床工作提供參考。02慢性腎小球腎炎的病理分型：從形態(tài)到機(jī)制的精準(zhǔn)解析慢性腎小球腎炎的病理分型：從形態(tài)到機(jī)制的精準(zhǔn)解析慢性腎小球腎炎的病理分型主要基于腎活檢組織的病理形態(tài)學(xué)觀察，結(jié)合免疫病理及超微結(jié)構(gòu)改變，旨在揭示腎小球損傷的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)、免疫學(xué)機(jī)制及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)際通用的分型體系以世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年及1995年修訂版、國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）2003年分型標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來(lái)對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，已形成更為精細(xì)的分類(lèi)框架。以下將重點(diǎn)介紹常見(jiàn)病理類(lèi)型及其臨床意義。（一）系膜增生性腎小球腎炎（MesangialProliferativeGlomerulonephritis,MsPGN）1病理特征與發(fā)病機(jī)制MsPGN是慢性腎小球腎炎中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一，占腎活檢病例的10%-30%。光鏡下可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞彌漫性增生（系膜細(xì)胞數(shù)＞3個(gè)/系膜區(qū)），系膜基質(zhì)增多，可伴節(jié)段性?xún)?nèi)皮細(xì)胞增生；免疫熒光示以IgG或IgM為主的系膜區(qū)顆粒狀沉積，部分患者可見(jiàn)C3沉積；電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)電子致密物沉積，無(wú)電子致密物沉積于腎小球基底膜（GBM）內(nèi)皮下或上皮下。其發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物沉積密切相關(guān)：部分患者為循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)（如鏈球菌感染后腎炎的慢性化表現(xiàn)），部分為原位免疫復(fù)合物形成（如某些病毒感染或自身抗原誘導(dǎo)）。系膜細(xì)胞被激活后，釋放炎癥因子（如IL-6、TNF-α）、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分（如膠原蛋白、纖維連接蛋白），促進(jìn)系膜基質(zhì)增生，進(jìn)而破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后MsPGN好發(fā)于青少年及中青年人群，臨床表現(xiàn)多樣：-無(wú)癥狀性血尿/蛋白尿：最常見(jiàn)類(lèi)型，體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿（畸形紅細(xì)胞為主）或輕度蛋白尿（＜1g/24h），腎功能正常；-慢性腎炎綜合征：持續(xù)性蛋白尿（1-3g/24h）、鏡下血尿，伴不同程度高血壓、腎功能減退；-腎病綜合征：約20%患者表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血癥，但水腫較輕，對(duì)激素治療反應(yīng)個(gè)體差異大。預(yù)后與病理嚴(yán)重程度相關(guān)：系膜輕度增生者，經(jīng)積極治療可長(zhǎng)期穩(wěn)定；重度增生伴局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）樣病變者，10年內(nèi)進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%-50%。免疫熒光以IgA沉積為主者（即IgA腎病），需警惕反復(fù)肉眼血尿及快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。（二）IgA腎?。↖gANephropathy,IgAN）1病理特征與發(fā)病機(jī)制IgAN是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢病例的20%-40%，在亞洲人種中發(fā)病率更高（可達(dá)30%-40%）。其核心病理特征為：免疫熒光示腎小球系膜區(qū)以IgA（或IgA-IgG）為主的顆粒狀沉積，伴C3、備解素等補(bǔ)體成分；光鏡下可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，可伴毛細(xì)血管內(nèi)增生、新月體形成、腎小球硬化、球性廢棄等；電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)大塊電子致密物沉積。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與“四重打擊”假說(shuō)相關(guān)：①黏膜免疫異常（如腸道、呼吸道感染后），多聚Ig1（pIgA）清除障礙；②pIg1-抗IgA復(fù)合物形成并沉積于腎小球系膜區(qū)；③系膜細(xì)胞異常識(shí)別并吞噬復(fù)合物，釋放炎癥介質(zhì)；④遺傳背景（如補(bǔ)體調(diào)節(jié)基因、MHC基因多態(tài)性）影響疾病易感性與進(jìn)展。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)的Galactose-deficientIgA1（Gd-IgA1）及其循環(huán)免疫復(fù)合物是關(guān)鍵的致病因子。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后IgAN臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，從無(wú)癥狀尿異常到快速進(jìn)展性腎小球腎炎（RPGN）不等：01-無(wú)癥狀性尿異常：最常見(jiàn)（約40%），體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿（伴或不伴輕度蛋白尿）；02-反復(fù)肉眼血尿：多見(jiàn)于上呼吸道或消化道感染后（潛伏數(shù)小時(shí)至3天），可伴腰痛、尿頻，肉眼血尿持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿；03-蛋白尿/腎病綜合征：約30%-40%患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其中10%-20%表現(xiàn)為腎病綜合征，對(duì)激素及免疫抑制劑反應(yīng)較差；04-腎功能減退：部分患者起病即伴腎功能異常，或疾病進(jìn)展中逐漸出現(xiàn)高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂等CKD表現(xiàn)。052臨床表現(xiàn)與預(yù)后預(yù)后評(píng)估需結(jié)合臨床指標(biāo)（蛋白尿、血壓、eGFR）與病理指標(biāo)：牛津分型（MEST評(píng)分）是當(dāng)前公認(rèn)的IgAN預(yù)后評(píng)估工具，其中系膜細(xì)胞增生（M）、內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）、節(jié)段性腎小球硬化（S）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，T評(píng)分≥1分（即存在中重度間質(zhì)纖維化）的患者，5年腎功能下降風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。（三）膜性腎?。∕embranousNephropathy,MN）1病理特征與發(fā)病機(jī)制MN是成人腎病綜合征的常見(jiàn)病因，占原發(fā)性腎小球疾病的15%-20%，中老年高發(fā)（平均發(fā)病年齡50歲）。其典型病理特征為：光鏡下腎小球基底膜（GBM）彌漫性增厚，呈“釘突樣”改變（銀染）；免疫熒光示IgG（以IgG4亞型為主）和C3沿GBM顆粒狀沉積；電鏡下可見(jiàn)上皮下電子致密物沉積，伴GBM“蟲(chóng)蝕樣”改變。發(fā)病機(jī)制與足細(xì)胞抗原-抗體介導(dǎo)的免疫損傷相關(guān)：約70%-80%的原發(fā)性MN患者可檢測(cè)到足細(xì)胞表面M型磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體，形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷、裂孔隔膜蛋白（如nephrin、podocin）表達(dá)下調(diào)，破壞濾過(guò)屏障，引起大量蛋白尿。少數(shù)患者與抗thrombospondintype-1domain-containing7A（THSD7A）抗體、中性肽鏈內(nèi)切酶（NEP）抗體等相關(guān)，或繼發(fā)于感染（如乙型肝炎、丙型肝炎）、自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、腫瘤（如肺癌、淋巴瘤）等。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后MN以“三高一低”為特征：高度水腫、高脂血癥、大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血癥。部分患者可伴肉眼血尿（約10%）、血栓栓塞并發(fā)癥（如腎靜脈血栓、深靜脈血栓，發(fā)生率10%-30%）及急性腎損傷（與有效循環(huán)血容量不足相關(guān)）。自然病程呈“三峰分布”：約25%患者可自發(fā)緩解（多在發(fā)病后6-12個(gè)月），50%患者呈持續(xù)性蛋白尿伴腎功能緩慢下降，25%患者在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至ESRD。預(yù)后因素包括：起病年齡＞50歲、男性、持續(xù)大量蛋白尿（＞8g/24h）、高血壓、腎功能減退、腎小球硬化比例＞30%、間質(zhì)纖維化程度重等。PLA2R抗體滴度變化可作為治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（四）膜增生性腎小球腎炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis,MPGN）1病理特征與發(fā)病機(jī)制MPGN是一組以腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生及毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖為特征的腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的5%-10%，兒童及青少年多見(jiàn)。根據(jù)超微結(jié)構(gòu)及補(bǔ)體活化途徑，分為三型：-I型MPGN：最常見(jiàn)（約60%-70%），光鏡下可見(jiàn)GBM增厚、雙軌征（系膜細(xì)胞插入GBM形成），免疫熒光示C3、C1q、IgG沿毛細(xì)血管壁及系膜區(qū)沉積，電鏡下可見(jiàn)內(nèi)皮下電子致密物；-II型MPGN（致密沉積病，DDD）：光鏡下GBM呈“絲帶樣”增厚，免疫熒光以C3為主（無(wú)或少量IgG），電鏡下GBM致密層呈“蟲(chóng)蛀樣”電子致密物沉積；-III型MPGN：光鏡下類(lèi)似I型，但伴上皮下電子致密物沉積，免疫熒光以C3為主。1病理特征與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體異?；罨芮邢嚓P(guān)：I型多由免疫復(fù)合物沉積激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑（如循環(huán)免疫復(fù)合物、冷球蛋白血癥）；II型與補(bǔ)體替代途徑調(diào)節(jié)異常（如C3腎炎因子C3NeF、補(bǔ)體H因子、I因子突變）相關(guān)；III型可能與補(bǔ)體替代途徑及凝集素途徑共同活化有關(guān)。持續(xù)補(bǔ)體活化導(dǎo)致C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成，損傷內(nèi)皮細(xì)胞及足細(xì)胞，促進(jìn)系膜細(xì)胞增生、GBM重塑。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后MPGN臨床表現(xiàn)多樣，可呈急性腎炎綜合征（如水腫、血尿、高血壓、急性腎損傷）、慢性腎炎綜合征（持續(xù)性蛋白尿、血尿、腎功能減退）或腎病綜合征。部分患者伴系統(tǒng)癥狀，如I型MPGN可伴冷球蛋白血癥（關(guān)節(jié)痛、皮疹、雷諾現(xiàn)象）、II型MPGN可伴部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、眼部異常（如視網(wǎng)膜病變）。預(yù)后總體較差：未經(jīng)治療者，10年進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%-70%。預(yù)后因素包括：病理類(lèi)型（II型＞I型＞III型）、起病時(shí)腎功能、蛋白尿程度、高血壓控制情況、補(bǔ)體水平（C3持續(xù)低下者預(yù)后差）及是否治療原發(fā)?。ㄈ绺腥?、自身免疫病）。近年研究顯示，針對(duì)補(bǔ)體通路的靶向治療（如C5抑制劑）可能改善部分難治性MPGN患者的預(yù)后。（五）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）1病理特征與發(fā)病機(jī)制FSGS是導(dǎo)致腎病綜合征及ESRD的常見(jiàn)原因，占原發(fā)性腎病綜合征的20%-35%，兒童及成人均可發(fā)病。其核心病理特征為：光鏡下腎小球病變呈“局灶”（部分腎小球受累，＜50%）和“節(jié)段”（部分毛細(xì)血管袢受累），伴毛細(xì)血管袢塌陷、系膜基質(zhì)增生、玻璃樣變或透明樣變；免疫熒光示IgM、C3在節(jié)段硬化區(qū)呈團(tuán)塊狀沉積；電鏡下可見(jiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合、足細(xì)胞胞質(zhì)空泡變性。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)：-原發(fā)性FSGS：與足細(xì)胞損傷相關(guān)，如循環(huán)中“通透性因子”（如血管緊張素原前體、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體[suPAR]）、足細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白突變（如nephrin、podocin）、足細(xì)胞凋亡等；1病理特征與發(fā)病機(jī)制-繼發(fā)性FSGS：與腎小球高濾過(guò)（如肥胖、單側(cè)腎切除）、病毒感染（如HIV、細(xì)小病毒B19）、藥物毒性（如海洛因、非甾體抗炎藥）、遺傳因素（如TRPC6基因突變）等相關(guān)。足細(xì)胞損傷是FSGS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，導(dǎo)致濾過(guò)屏障破壞、蛋白尿形成，進(jìn)而激活腎小管上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，促進(jìn)腎小管間質(zhì)纖維化及腎小球硬化。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后FSGS以“難治性腎病綜合征”為主要表現(xiàn)：大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥，部分患者伴血尿（約40%）、高血壓（約60%）、腎功能減退（約30%）。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)差，僅約20%-30%患者可達(dá)完全緩解，50%-60%部分緩解，20%-30%為激素抵抗。預(yù)后與治療反應(yīng)及病理相關(guān)因素密切相關(guān)：激素敏感者10年腎存活率＞80%，激素抵抗者＜50%。不良預(yù)后因素包括：起病時(shí)腎功能異常、大量蛋白尿（＞8g/24h）、腎小球硬化比例＞50%、間質(zhì)纖維化程度重、高血壓未控制、肥胖相關(guān)FSGS等。近年研究顯示，足細(xì)胞損傷標(biāo)志物（如suPAR、podocyte）的水平可預(yù)測(cè)治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2臨床表現(xiàn)與預(yù)后其他少見(jiàn)的病理類(lèi)型除上述常見(jiàn)類(lèi)型外，慢性腎小球腎炎還包括以下少見(jiàn)類(lèi)型，其病理特征及臨床特點(diǎn)各有特點(diǎn)：-新月體腎炎（CrescenticGlomerulonephritis,CrGN）：以腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成“新月體”為特征，伴嚴(yán)重腎功能減退（常數(shù)周內(nèi)進(jìn)展至ESRD），分為抗腎小球基底膜（GBM）抗體型、抗中性胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎型、免疫復(fù)合物型三類(lèi)，需強(qiáng)化免疫治療（如血漿置換、大劑量激素+環(huán)磷酰胺）；-薄基底膜腎病（ThinBasementMembraneNephropathy,TBMN）：又稱(chēng)“良性家族性血尿”，光鏡下GBM正常，電鏡下GBM厚度＜250nm（成人）或＜200nm（兒童），免疫熒光陰性，臨床以持續(xù)性鏡下血尿?yàn)樘卣鳎A(yù)后良好，進(jìn)展至ESRD者罕見(jiàn)；2臨床表現(xiàn)與預(yù)后其他少見(jiàn)的病理類(lèi)型-纖維樣腎小球腎炎（FibrillaryGlomerulonephritis,FGN）：以腎小球內(nèi)纖維蛋白樣物質(zhì)沉積（剛果紅陰性，電鏡下呈直徑10-30nm無(wú)分支纖維絲）為特征，臨床呈腎病綜合征或腎炎綜合征，對(duì)激素及免疫抑制劑反應(yīng)差，預(yù)后差，10年進(jìn)展至ESRD風(fēng)險(xiǎn)＞50%。03慢性腎小球腎炎的治療策略：基于病理分型的個(gè)體化實(shí)踐慢性腎小球腎炎的治療策略：基于病理分型的個(gè)體化實(shí)踐慢性腎小球腎炎的治療目標(biāo)包括：降低蛋白尿、控制血壓、延緩腎功能進(jìn)展、防治并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。治療策略的制定需以病理分型為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥情況及患者個(gè)體差異（年齡、合并癥、經(jīng)濟(jì)狀況等），遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、多靶點(diǎn)”原則。以下將針對(duì)不同病理類(lèi)型的治療進(jìn)行詳細(xì)闡述。一般治療：所有患者的基石措施無(wú)論何種病理類(lèi)型，一般治療是延緩疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)，包括：一般治療：所有患者的基石措施1飲食管理-低鹽飲食：每日鈉攝入＜5g（約2g氯化鈉），有助于控制血壓、減輕水腫、減少蛋白尿；-優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：對(duì)于eGFR＞30ml/min/1.73m2的患者，蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kgd，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）；對(duì)于eGFR15-30ml/min/1.73m2者，可降至0.4-0.6g/kgd，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.1-0.2g/kgd），以維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、延緩腎功能進(jìn)展；-低脂飲食：限制飽和脂肪酸及膽固醇攝入（如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品），對(duì)于高脂血癥患者，可聯(lián)合他汀類(lèi)降脂藥物（如阿托伐他鈣、瑞舒伐他鈣），既能調(diào)節(jié)血脂，又能減輕腎小球脂質(zhì)毒性。一般治療：所有患者的基石措施2生活方式干預(yù)-戒煙限酒：吸煙可加速腎功能下降（風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍），需嚴(yán)格戒煙；酒精攝入需限制（男性＜25g/日，女性＜15g/日）；01-適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者腎功能情況選擇運(yùn)動(dòng)方式（如散步、太極拳、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間憋尿；02-體重管理：對(duì)于肥胖相關(guān)性腎小球疾病（如肥胖相關(guān)性FSGS），減重（目標(biāo)BMI＜25kg/m2）可顯著改善蛋白尿及腎功能。03一般治療：所有患者的基石措施3控制危險(xiǎn)因素-血壓控制：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（對(duì)于尿蛋白＞1g/24h者，可更嚴(yán)格至＜125/75mmHg）；首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），二者通過(guò)擴(kuò)張出球小動(dòng)脈、降低腎小球內(nèi)壓、抑制系膜細(xì)胞增生及ECM合成，減少蛋白尿，需注意監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐（用藥后2周內(nèi)血肌酐升高＜30%可繼續(xù)使用，＞50%需停藥）；-血糖控制：對(duì)于合并糖尿病者，糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)＜7%，首選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈），近年研究證實(shí)其具有獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用（降低eGFR下降風(fēng)險(xiǎn)、延緩ESRD發(fā)生）；-防治感染：避免上呼吸道、泌尿道等感染，感染可誘發(fā)或加重腎小球損傷（如IgA腎病的肉眼血尿發(fā)作），必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如扁桃體切除術(shù)后）。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療在一般治療基礎(chǔ)上，需根據(jù)病理分型選擇針對(duì)性治療，以抑制免疫炎癥反應(yīng)、延緩腎纖維化。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療1系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）的治療-無(wú)癥狀性血尿/輕度蛋白尿：以ACEI/ARB治療為主，控制血壓＜130/80mmHg，目標(biāo)蛋白尿＜0.5g/24h；定期監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能及血壓（每3-6個(gè)月1次）；-中重度蛋白尿（1-3g/24h）或腎功能減退：在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，可短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5-1mg/kgd，晨頓服，8-12周后逐漸減量），或聯(lián)合免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯，1.0-1.5g/d，分2次口服）；對(duì)于IgA腎病合并MsPGN者，可加用SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈10mg/d）及RAS抑制劑三聯(lián)治療（ACEI/ARB+ARNI+SGLT2i）；針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療1系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）的治療-腎病綜合征或快速進(jìn)展者：采用“激素+免疫抑制劑”方案，如潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX，2mg/kgd，口服）或他克莫司（FK506，0.05-0.1mg/kgd，分2次口服，目標(biāo)血藥濃度5-8ng/ml），療程6-12個(gè)月；對(duì)于激素抵抗者，可靜脈注射甲潑尼龍沖擊治療（0.5-1.0g/d，連續(xù)3天，序口服潑尼松）。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療2IgA腎?。↖gAN）的治療IgAN的治療強(qiáng)調(diào)“分層管理”，根據(jù)牛津分型及臨床風(fēng)險(xiǎn)分層制定方案：-低風(fēng)險(xiǎn)患者（M0-S0-T0，蛋白尿＜1g/24h，eGFR＞60ml/min/1.73m2）：以ACEI/ARB治療為主，目標(biāo)蛋白尿＜1g/24h或較基線降低＞30%；-中高風(fēng)險(xiǎn)患者（M1/S1/T1，或蛋白尿＞1g/24h，eGFR30-60ml/min/1.73m2）：在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5mg/kgd，療程6個(gè)月）或SGLT2抑制劑；對(duì)于T評(píng)分≥2分（中重度間質(zhì)纖維化）者，可聯(lián)合嗎替麥考酚酯（1.0-1.5g/d）；針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療2IgA腎病（IgAN）的治療-高風(fēng)險(xiǎn)患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2，或新月體比例＞25%，或合并rapidlyprogressiveglomerulonephritis）：需強(qiáng)化免疫治療，如甲潑尼龍沖擊（0.5-1.0g/d×3天）序口服潑尼松，聯(lián)合CTX（靜脈注射，0.5-1.0g/m2，每月1次，共6次）或利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次，共4次）；-特殊人群：對(duì)于反復(fù)肉眼血尿者，可考慮扁桃體切除術(shù)（需評(píng)估扁桃體病灶活動(dòng)性）；對(duì)于合并高尿酸血癥者，加用別嘌醇或非布司他，控制血尿酸＜360μmol/L。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療3膜性腎病（MN）的治療MN的治療需區(qū)分“自發(fā)緩解可能性高”與“進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高”患者：-自發(fā)緩解可能性高者（年齡＜50歲、蛋白尿＜3.5g/24h、eGFR正常、無(wú)高血壓及血栓并發(fā)癥）：可觀察6-12個(gè)月，期間密切監(jiān)測(cè)蛋白尿、腎功能及PLA2R抗體滴度；-進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高者（年齡＞50歲、蛋白尿＞8g/24h、eGFR下降、高血壓、血栓栓塞史）：需積極治療，首選“激素+烷化劑”方案：①潑尼松（0.8mg/kgd，最大60mg/d，持續(xù)6周）后逐漸減量（每2周減5mg，至10mg/d維持，共6個(gè)月）；②環(huán)磷酰胺（CTX，2mg/kgd，口服，共6個(gè)月）或環(huán)孢素A（CsA，3-5mg/kgd，分2次口服，目標(biāo)血藥濃度100-200ng/ml，療程12個(gè)月）；針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療3膜性腎?。∕N）的治療-替代方案：對(duì)于不能耐受烷化劑者，可選用嗎替麥考酚酯（1.5-2.0g/d，療程12個(gè)月）或他克莫司（0.05-0.1mg/kgd，目標(biāo)血藥濃度5-8ng/ml，療程12個(gè)月）；對(duì)于PLA2R抗體陽(yáng)性者，抗體滴度變化可作為治療調(diào)整的參考指標(biāo)；-并發(fā)癥防治：對(duì)于嚴(yán)重低白蛋白血癥（＜20g/L）或高凝狀態(tài)者，需抗凝治療（如低分子肝素鈉，4000IU/d，皮下注射，或華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0），預(yù)防腎靜脈血栓形成。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療4膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療MPGN的治療需結(jié)合病因及補(bǔ)體活化類(lèi)型：-I型MPGN：若繼發(fā)于感染（如乙肝病毒、丙肝病毒），需抗病毒治療（如恩替卡韋、索磷布韋）；若繼發(fā)于冷球蛋白血癥，需病因治療（如利妥昔單抗）+血漿置換；原發(fā)性I型MPGN，可試用激素+CTX（方案同IgAN高風(fēng)險(xiǎn)患者），但療效有限；-II型MPGN（DDD）：以補(bǔ)體替代途徑抑制劑為主，如依庫(kù)珠單抗（抗C5單克隆抗體，每周900mg靜脈注射，4周后每2周1200mg），可減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展，但費(fèi)用昂貴（約50萬(wàn)元/年）；對(duì)于C3NeF陽(yáng)性者，可加用利妥昔單抗清除B細(xì)胞、減少C3NeF產(chǎn)生；-III型MPGN：治療類(lèi)似I型，可聯(lián)合SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）及RAS抑制劑，延緩腎纖維化進(jìn)展。針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療5局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的治療FSGS的治療以“降低蛋白尿、保護(hù)腎功能”為核心，根據(jù)激素反應(yīng)分層治療：-激素敏感型FSGS：采用“足量激素+緩慢減量”方案：潑尼松1mg/kgd（最大60mg/d），晨頓服，持續(xù)8-12周，蛋白尿轉(zhuǎn)陰后逐漸減量（每2-4周減5-10mg），至小劑量（10-15mg/d）維持12-18個(gè)月；減量過(guò)程中若復(fù)發(fā)，可加用CTX（2mg/kgd×3個(gè)月）或嗎替麥考酚酯（1.5g/d×6個(gè)月）；-激素抵抗型FSGS（激素治療16周未緩解）：需排除繼發(fā)性因素（如感染、腫瘤、藥物），首選鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）：他克莫司（0.05-0.1mg/kgd，目標(biāo)血藥濃度5-10ng/ml）或環(huán)孢素A（3-5mg/kgd，目標(biāo)血藥濃度125-200ng/ml），療程6-12個(gè)月；對(duì)于CNIs不耐受者，可選用嗎替麥考酚酯（1.5-2.0g/d）或利妥昔單抗（375mg/m2×4次）；針對(duì)病理類(lèi)型的特異性治療5局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的治療-難治性FSGS：反復(fù)發(fā)作、多種藥物治療無(wú)效者，可嘗試血漿置換（每周2-3次，共6次）或免疫吸附（每次2-3L，每周2次，共4-6次），清除循環(huán)中“通透性因子”；對(duì)于進(jìn)展至ESRD者，腎移植是唯一根治手段，但移植后復(fù)發(fā)率可達(dá)30%-50%（需術(shù)后密切監(jiān)測(cè)尿蛋白及血肌酐）。并發(fā)癥的管理：提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵慢性腎小球腎炎常合并多種并發(fā)癥，需積極防治，以延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后。并發(fā)癥的管理：提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵1腎性貧血當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73m2且血紅蛋白（Hb）＜100g/L時(shí)，診斷為腎性貧血。治療包括：-鐵劑補(bǔ)充：血清鐵蛋白＜500μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜30%時(shí)，口服鐵劑（如琥珀酸亞鐵0.1g，每日3次）或靜脈鐵劑（如蔗糖鐵，100mg/次，每周1次，直至鐵儲(chǔ)備達(dá)標(biāo)）；-促紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）：目標(biāo)Hb110-120g/L（非透析患者）或100-120g/L（透析患者），首選重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO），起始劑量50-100IU/kg次，皮下注射，每周2-3次，根據(jù)Hb調(diào)整劑量；-低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHIs）：如羅沙司他（口服，每次70mg，每周3次），可模擬缺氧反應(yīng)，內(nèi)源性促進(jìn)EPO生成及鐵利用，適用于非透析及透析患者。并發(fā)癥的管理：提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵2腎性骨病（CKD-MBD）當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，需監(jiān)測(cè)鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平：-高磷血癥：限制磷攝入（＜800mg/日），磷結(jié)合劑（如碳酸鈣0.5g，每日3次；或司維拉姆0.8g，每日3次）；-低鈣血癥：口服鈣劑（如碳酸鈣1.0g，每日2次）或活性維生素D（如骨化三醇0.25μg，每日1次）；-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）：iPTH＞300pg/ml時(shí)，使用活性維生素D（如帕立骨化醇1-2μg，每周3次）或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑（如西那卡塞25-75mg，每日1次），必要時(shí)行甲狀旁腺次全切除術(shù)。并發(fā)癥的管理：提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵3心腦血管并發(fā)癥慢性腎小球腎炎患者是心腦血管事件的高危人群，需綜合管理：-高血壓：嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg），首選ACEI/ARB，聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑（如氫氯噻嗪12.5-25mg/d，eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)用袢利尿劑，如呋塞米20-40mg/d）；-冠心?。汉喜⒐谛牟≌?，需抗血小板治療（如阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg/d）、調(diào)脂治療（他汀類(lèi)藥物，目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L）；-心力衰竭：限制水鈉攝入，使用袢利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑（如美托洛爾12.5-25mg，每日2次），必要時(shí)加用醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯20mg/d，注意監(jiān)測(cè)血鉀）。腎臟替代治療：終末期腎病的最后防線當(dāng)慢性腎小球腎炎進(jìn)展至ESR