護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)協(xié)同教學(xué)中的倫理教育融入演講人協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的理論邏輯與時代必然性01協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的機(jī)制保障與挑戰(zhàn)應(yīng)對02倫理教育融入?yún)f(xié)同教學(xué)的實踐路徑設(shè)計03倫理教育融入的成效反思與未來展望04目錄護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)協(xié)同教學(xué)中的倫理教育融入在醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮中，護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)的協(xié)同教學(xué)已成為培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的重要路徑。作為深耕醫(yī)學(xué)教育一線十余年的教育者，我深刻體會到：醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是“人學(xué)”，而倫理則是“人學(xué)”的靈魂。當(dāng)護(hù)理學(xué)的“整體關(guān)懷”與臨床醫(yī)學(xué)的“精準(zhǔn)診療”在教學(xué)場域中相遇，倫理教育的融入不僅是知識傳遞的“添加劑”，更是價值塑造的“催化劑”。它關(guān)乎學(xué)生未來如何平衡技術(shù)理性與人文關(guān)懷，如何在復(fù)雜醫(yī)療情境中堅守職業(yè)底線，更關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的根本保障。本文將從協(xié)同教學(xué)的倫理邏輯出發(fā)，系統(tǒng)探討倫理教育融入的理論基礎(chǔ)、實踐路徑、機(jī)制保障及挑戰(zhàn)對策，以期為醫(yī)學(xué)教育者提供可操作的參考，讓倫理之光照亮醫(yī)者與護(hù)者的職業(yè)成長之路。01協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的理論邏輯與時代必然性協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的理論邏輯與時代必然性護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)的協(xié)同教學(xué)，絕非簡單的學(xué)科疊加，而是基于“以患者為中心”理念的深度融合。這種融合為倫理教育提供了獨特的土壤，而倫理教育的融入，則是協(xié)同教學(xué)從“知識本位”向“價值本位”躍遷的關(guān)鍵。其理論邏輯與時代必然性，可從三個維度展開：專業(yè)倫理的共性：醫(yī)療實踐的“底層代碼”護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)雖分工不同，但共享“促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、減輕痛苦、挽救生命”的職業(yè)使命，這決定了其倫理內(nèi)核的高度一致性。無論是臨床醫(yī)生面對“是否放棄無效搶救”的抉擇，還是護(hù)士面對“是否尊重臨終患者的不搶救意愿”的糾結(jié)，本質(zhì)上都是對醫(yī)學(xué)四大基本原則（尊重自主、不傷害、行善、公正）的踐行與實踐。我在帶領(lǐng)學(xué)生參與腫瘤多學(xué)科會診（MDT）時曾遇到這樣一個案例：一位晚期肺癌患者拒絕化療，要求“自然離世”，但家屬堅持積極治療。醫(yī)生從“延長生命”的醫(yī)學(xué)倫理出發(fā)，試圖說服患者；護(hù)士則從“尊重患者意愿”的整體護(hù)理角度，傾聽患者的心理訴求。這場沖突最終通過倫理討論達(dá)成共識——在不違背醫(yī)療原則的前提下，尊重患者自主權(quán)，同時給予家屬心理支持。這個案例讓我深刻認(rèn)識到：協(xié)同教學(xué)中的倫理教育，首先要幫助學(xué)生構(gòu)建“共同倫理框架”，理解不同專業(yè)在倫理決策中的“同”與“不同”，避免因角色差異導(dǎo)致倫理認(rèn)知割裂。專業(yè)倫理的差異：協(xié)同決策的“互補(bǔ)視角”盡管倫理內(nèi)核一致，但護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)特性決定了其倫理焦點的差異。臨床醫(yī)學(xué)更側(cè)重“診療決策的倫理性”（如新技術(shù)的應(yīng)用邊界、稀缺醫(yī)療資源的分配），而護(hù)理學(xué)則更強(qiáng)調(diào)“照護(hù)過程的倫理性”（如患者的尊嚴(yán)維護(hù)、隱私保護(hù)、連續(xù)性照護(hù)中的責(zé)任擔(dān)當(dāng)）。這種差異不是“對立”，而是“互補(bǔ)”。例如，在ICU的鎮(zhèn)靜治療中，醫(yī)生需評估“鎮(zhèn)靜深度與治療效果的平衡”（行善與不傷害），而護(hù)士則需關(guān)注“長期鎮(zhèn)靜患者的譫妄預(yù)防與功能康復(fù)”（整體關(guān)懷與人文照護(hù)）。協(xié)同教學(xué)中，若僅有醫(yī)生的“技術(shù)倫理”灌輸，缺乏護(hù)士的“照護(hù)倫理”視角，學(xué)生易陷入“重技術(shù)輕人文”的誤區(qū)；反之，若僅有護(hù)理的“人文關(guān)懷”倡導(dǎo)，缺乏醫(yī)學(xué)的“循證決策”基礎(chǔ)，則可能導(dǎo)致“倫理理想化脫離臨床現(xiàn)實”。因此，倫理教育的融入，必須立足專業(yè)差異，通過跨學(xué)科倫理對話，培養(yǎng)學(xué)生“多維度倫理思維”——既懂“該不該做”（醫(yī)學(xué)判斷），也懂“怎么做才更好”（護(hù)理照護(hù)）。時代發(fā)展的必然：醫(yī)療場景變革的“倫理新命題”隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、人工智能、遠(yuǎn)程醫(yī)療等新技術(shù)的興起，醫(yī)療場景日益復(fù)雜，倫理挑戰(zhàn)也隨之升級。例如，AI輔助診斷系統(tǒng)可能出現(xiàn)的“算法偏見”如何規(guī)避？遠(yuǎn)程護(hù)理中“虛擬照護(hù)”與“人文溫度”如何平衡？老年慢性病管理中“延長生存”與“提升生活質(zhì)量”的價值排序如何確立？這些新命題已非單一專業(yè)能解答，亟需護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)通過協(xié)同教學(xué)，共同探索倫理邊界。我在參與“智慧病房”建設(shè)項目時，曾組織學(xué)生討論“智能監(jiān)測設(shè)備是否應(yīng)實時上傳患者數(shù)據(jù)至家屬手機(jī)”的問題：醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生關(guān)注“數(shù)據(jù)共享對病情干預(yù)的及時性”，護(hù)理專業(yè)學(xué)生則擔(dān)憂“患者隱私泄露的風(fēng)險”。最終，團(tuán)隊提出“分級授權(quán)、動態(tài)評估”的倫理方案——患者有權(quán)選擇數(shù)據(jù)共享范圍，醫(yī)護(hù)人員需定期評估共享對患者心理的影響。這個探索讓我確信：協(xié)同教學(xué)中的倫理教育，不僅是應(yīng)對當(dāng)前挑戰(zhàn)的“應(yīng)急之策”，更是面向未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的“前瞻布局”。02倫理教育融入?yún)f(xié)同教學(xué)的實踐路徑設(shè)計倫理教育融入?yún)f(xié)同教學(xué)的實踐路徑設(shè)計倫理教育在協(xié)同教學(xué)中的融入，絕非“倫理課程+臨床實踐”的簡單拼接，而是需滲透到教學(xué)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)場景、評價反饋的全流程，構(gòu)建“全員、全程、全方位”的育人格局?；诙嗄杲虒W(xué)實踐，我總結(jié)出以下四條核心路徑：目標(biāo)重構(gòu)：從“知識掌握”到“倫理能力”的躍遷傳統(tǒng)教學(xué)中，倫理教育常被定位為“理論知識的記憶”，目標(biāo)模糊且可操作性弱。協(xié)同教學(xué)中的倫理教育，需首先重構(gòu)教學(xué)目標(biāo)，將“倫理能力”作為核心素養(yǎng)之一，細(xì)化為“認(rèn)知-情感-行為”三個層次：-認(rèn)知目標(biāo)：掌握護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)共同的核心倫理原則（如尊重自主、不傷害、行善、公正），理解專業(yè)倫理差異（如醫(yī)學(xué)的“決策倫理”與護(hù)理的“照護(hù)倫理”），并能識別臨床實踐中的倫理困境（如知情同意的充分性、資源分配的公平性）。-情感目標(biāo)：培養(yǎng)對患者痛苦的共情能力，對職業(yè)責(zé)任的敬畏之心，對倫理困境的敏感性。例如，通過“敘事醫(yī)學(xué)”課程，讓學(xué)生撰寫“患者故事”，從患者的視角理解疾病體驗，喚醒人文關(guān)懷。目標(biāo)重構(gòu)：從“知識掌握”到“倫理能力”的躍遷-行為目標(biāo)：能在跨學(xué)科團(tuán)隊中運(yùn)用倫理分析框架（如“四象限法”“案例分析法”）進(jìn)行倫理決策，能通過有效溝通（與患者、家屬、團(tuán)隊成員）化解倫理沖突，能在實踐中堅守職業(yè)倫理底線（如拒絕過度醫(yī)療、保護(hù)患者隱私）。以“老年慢性病管理”課程為例，我們聯(lián)合內(nèi)科、老年科、護(hù)理部共同設(shè)計目標(biāo)：學(xué)生需掌握“共病患者的用藥倫理”（認(rèn)知），理解“失能老人的尊嚴(yán)需求”（情感），并能協(xié)同制定“以生活質(zhì)量為中心的照護(hù)方案”（行為）。這種目標(biāo)設(shè)計，讓倫理教育從“紙上談兵”走向“實戰(zhàn)演練”。課程整合：從“獨立模塊”到“有機(jī)滲透”的融合倫理教育若僅作為獨立課程開設(shè)，易與專業(yè)教學(xué)“兩張皮”。協(xié)同教學(xué)中的倫理教育，需打破學(xué)科壁壘，通過“課程群建設(shè)”實現(xiàn)有機(jī)滲透：-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中的“倫理前置”：在《生理學(xué)》《病理學(xué)》等基礎(chǔ)課中，融入“動物實驗的3R原則（替代、減少、優(yōu)化）”，引導(dǎo)學(xué)生思考“科研倫理與醫(yī)學(xué)進(jìn)步的關(guān)系”；在《藥理學(xué)》中，通過“藥物臨床試驗受試者保護(hù)”案例，講解“知情同意”的倫理內(nèi)涵。-臨床專業(yè)課中的“倫理嵌入”：在《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》中，設(shè)置“倫理困境專題”，如“終末期患者的營養(yǎng)支持決策”“手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險告知”；在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《急危重癥護(hù)理學(xué)》中，融入“護(hù)理操作中的倫理細(xì)節(jié)”，如“導(dǎo)尿時的隱私保護(hù)”“臨終護(hù)理中的哀傷輔導(dǎo)”。課程整合：從“獨立模塊”到“有機(jī)滲透”的融合-跨學(xué)科整合課程中的“倫理聚焦”：開設(shè)“醫(yī)患溝通與倫理決策”“腫瘤多學(xué)科協(xié)作中的倫理共識”等整合課程，采用“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）”，以真實案例為載體，組織醫(yī)生、護(hù)士、倫理學(xué)教師共同指導(dǎo)學(xué)生討論。例如，針對“新生兒重度殘疾的救治決策”案例，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分析“生存概率與生活質(zhì)量”，護(hù)理專業(yè)學(xué)生探討“長期照護(hù)需求與家庭負(fù)擔(dān)”，倫理學(xué)教師引導(dǎo)學(xué)生反思“生命價值的多元理解”。我在《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》課程中曾設(shè)計“倫理微場景”模塊：讓學(xué)生模擬“護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生未充分告知患者手術(shù)風(fēng)險”的情境，通過角色扮演練習(xí)“如何專業(yè)、委婉地提出倫理質(zhì)疑”。課后學(xué)生反饋：“這種‘沉浸式’學(xué)習(xí)，比單純背《護(hù)士條例》更有觸動，真正理解了‘慎獨’與‘擔(dān)當(dāng)’的含義?！眻鼍皠?chuàng)設(shè)：從“模擬演練”到“臨床實戰(zhàn)”的延伸倫理教育的生命力在于實踐。協(xié)同教學(xué)需通過“模擬+真實”的場景創(chuàng)設(shè)，讓學(xué)生在“做中學(xué)”“學(xué)中悟”：-高保真模擬教學(xué)中的“倫理沖突演練”：利用模擬病房、模擬ICU等場景，設(shè)置復(fù)雜倫理情境，如“癡呆患者拒絕插管，家屬要求強(qiáng)制治療”“疫情期間ICU床位緊張，優(yōu)先分配標(biāo)準(zhǔn)如何制定”。學(xué)生需以跨學(xué)科團(tuán)隊（醫(yī)生+護(hù)士+倫理委員）身份，共同完成倫理決策、方案制定、溝通演練。例如，在一次“產(chǎn)科急癥模擬”中，孕婦因宗教信仰拒絕輸血，但生命體征危急。醫(yī)學(xué)團(tuán)隊評估“輸血是挽救生命的唯一手段”，護(hù)理團(tuán)隊則關(guān)注“如何尊重患者信仰并提供情感支持”。最終，團(tuán)隊通過“倫理會診”達(dá)成“先嘗試無創(chuàng)止血，同時聯(lián)系同型血供血，同時邀請牧師進(jìn)行心理安撫”的方案，既尊重了患者自主權(quán)，也爭取了救治時間。場景創(chuàng)設(shè)：從“模擬演練”到“臨床實戰(zhàn)”的延伸-臨床實習(xí)中的“倫理導(dǎo)師制”：在實習(xí)醫(yī)院遴選“臨床倫理導(dǎo)師”（由資深醫(yī)生、護(hù)士、倫理委員組成），每個跨學(xué)科實習(xí)小組配備1-2名導(dǎo)師，定期開展“倫理案例復(fù)盤會”。例如，有學(xué)生在實習(xí)中遇到“家屬要求對晚期患者隱瞞病情”的情況，導(dǎo)師引導(dǎo)其分析：“隱瞞病情可能違背‘尊重自主’原則，但直接告知可能造成患者心理崩潰——如何在‘告知’與‘保護(hù)’間找到平衡？”通過討論，學(xué)生學(xué)會運(yùn)用“分級告知”“漸進(jìn)式溝通”等技巧。-社區(qū)實踐中的“倫理視角延伸”：組織學(xué)生參與家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)慢病管理、安寧療護(hù)等服務(wù)，在實踐中體會“醫(yī)療公平”“資源可及性”等宏觀倫理問題。例如，在社區(qū)老年護(hù)理中，學(xué)生發(fā)現(xiàn)“空巢老人的用藥依從性差”不僅是“知識缺乏”問題，更涉及“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”“行動不便”“心理孤獨”等多重因素。通過聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、社工制定“個體化照護(hù)方案”，學(xué)生理解了“公共衛(wèi)生倫理”不是抽象概念，而是體現(xiàn)在每一個具體的照護(hù)行動中。師資協(xié)同：從“單兵作戰(zhàn)”到“團(tuán)隊共育”的支撐教師是倫理教育的主導(dǎo)者，協(xié)同教學(xué)中的倫理教育，亟需一支“跨學(xué)科、專業(yè)化”的師資隊伍：-組建“倫理教學(xué)團(tuán)隊”：由醫(yī)學(xué)院倫理學(xué)教師、臨床醫(yī)學(xué)院教師、護(hù)理學(xué)院教師、醫(yī)院倫理委員會成員共同組成，明確分工：倫理學(xué)教師負(fù)責(zé)理論框架搭建，臨床教師負(fù)責(zé)案例資源提供，護(hù)理教師負(fù)責(zé)照護(hù)倫理視角融入，倫理委員負(fù)責(zé)臨床倫理實踐指導(dǎo)。-開展“倫理教學(xué)能力培訓(xùn)”：定期組織教師參加“醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)方法”“跨學(xué)科倫理溝通技巧”等培訓(xùn)，通過“集體備課”“教學(xué)觀摩”“倫理案例研討”提升協(xié)同教學(xué)能力。例如，我們曾邀請某三甲醫(yī)院倫理委員會主任，為教師團(tuán)隊開展“如何從臨床案例中提煉教學(xué)素材”工作坊，教師們分組將“ICU放棄搶救糾紛”“兒科用藥知情同意爭議”等真實案例轉(zhuǎn)化為教學(xué)案例，實現(xiàn)了“臨床經(jīng)驗”向“教學(xué)資源”的轉(zhuǎn)化。師資協(xié)同：從“單兵作戰(zhàn)”到“團(tuán)隊共育”的支撐-建立“倫理教學(xué)激勵機(jī)制”：將倫理教學(xué)納入教師考核體系，設(shè)立“優(yōu)秀倫理教學(xué)案例獎”“跨學(xué)科協(xié)同教學(xué)標(biāo)兵”，鼓勵教師投入倫理教育創(chuàng)新。例如，我院內(nèi)科與護(hù)理部聯(lián)合申報的“基于PBL的糖尿病管理倫理協(xié)同教學(xué)模式”，獲評校級教學(xué)成果一等獎，極大激發(fā)了教師參與熱情。03協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的機(jī)制保障與挑戰(zhàn)應(yīng)對協(xié)同教學(xué)中倫理教育融入的機(jī)制保障與挑戰(zhàn)應(yīng)對倫理教育的融入是一項系統(tǒng)工程，需通過制度保障、資源支持、評價反饋等機(jī)制，確保落地見效。同時，也需正視當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)，主動尋求破解之道。機(jī)制保障：構(gòu)建“四位一體”的支持體系1.制度保障：學(xué)校需出臺《護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)協(xié)同教學(xué)倫理教育實施細(xì)則》，明確倫理教育的目標(biāo)、內(nèi)容、路徑、師資等要求；醫(yī)院需將“倫理帶教”納入臨床醫(yī)師、護(hù)士的崗位職責(zé)，與績效考核掛鉤。例如，我院規(guī)定：“臨床帶教教師每學(xué)期至少參與1次跨學(xué)科倫理案例討論，否則不得晉升高級職稱。”2.資源保障：建設(shè)“醫(yī)學(xué)倫理案例庫”，收錄護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)協(xié)同實踐中的真實倫理案例（如“器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)中的倫理沖突”“老年癡呆患者行為干預(yù)的倫理邊界”），開發(fā)“倫理教學(xué)模擬工具包”（如“知情同意模擬溝通卡”“倫理決策流程圖”），為教學(xué)提供資源支持。機(jī)制保障：構(gòu)建“四位一體”的支持體系3.文化保障：通過“醫(yī)學(xué)倫理文化節(jié)”“倫理演講比賽”“患者故事分享會”等活動，營造“重倫理、守人文”的校園文化氛圍。例如，我們每年舉辦“生命倫理責(zé)任”主題征文比賽，讓學(xué)生通過文字記錄對倫理問題的思考，優(yōu)秀作品匯編成冊，成為新生倫理教育的“第一課”。4.反饋保障：建立“學(xué)生-教師-醫(yī)院”三方反饋機(jī)制，通過匿名問卷、座談會、教學(xué)督導(dǎo)等方式，收集倫理教學(xué)效果評價，及時調(diào)整教學(xué)策略。例如，有學(xué)生反映“部分倫理案例過于陳舊，與當(dāng)前醫(yī)療實踐脫節(jié)”，我們隨即案例庫，新增“AI輔助診斷的倫理責(zé)任”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的隱私保護(hù)”等新案例，提升了教學(xué)的時代性。挑戰(zhàn)與對策：破解“融入難、協(xié)同難、實效難”的困境挑戰(zhàn)一：認(rèn)知差異導(dǎo)致“融入表面化”部分教師認(rèn)為“倫理教育是倫理學(xué)教師的事”，對協(xié)同教學(xué)中倫理教育的重視不足；部分學(xué)生認(rèn)為“倫理是‘軟知識’，不如‘技術(shù)操作’重要”，學(xué)習(xí)動力不強(qiáng)。對策：通過“專家講座”“教學(xué)研討會”提升教師對倫理教育價值的認(rèn)識；通過“倫理故事分享會”“優(yōu)秀校友訪談”增強(qiáng)學(xué)生對倫理重要性的感知。例如，我們邀請全國模范護(hù)士長分享“如何用倫理化解護(hù)患矛盾”，讓學(xué)生真切感受到“倫理素養(yǎng)是職業(yè)發(fā)展的‘護(hù)身符’”。挑戰(zhàn)與對策：破解“融入難、協(xié)同難、實效難”的困境挑戰(zhàn)二：協(xié)同機(jī)制不暢導(dǎo)致“融入碎片化”護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)教師分屬不同院系，教學(xué)進(jìn)度、考核標(biāo)準(zhǔn)不一致，倫理教育易出現(xiàn)“各講各話”的情況。對策：建立“跨學(xué)科教學(xué)聯(lián)席會議”制度，每學(xué)期召開2-3次會議，共同制定倫理教學(xué)大綱、協(xié)調(diào)教學(xué)進(jìn)度、聯(lián)合命題考核。例如，在《急危重癥護(hù)理學(xué)》與《急診醫(yī)學(xué)》的協(xié)同教學(xué)中，兩課程組共同確定“倫理沖突”主題（如“創(chuàng)傷患者優(yōu)先處置順序”“醉酒患者的約束倫理”），并同步在理論課和實習(xí)中滲透。挑戰(zhàn)與對策：破解“融入難、協(xié)同難、實效難”的困境挑戰(zhàn)三：評價體系單一導(dǎo)致“實效難保障”傳統(tǒng)評價多側(cè)重“倫理知識記憶”，對“倫理決策能力”“倫理溝通能力”等核心能力的評價不足，難以反映真實教學(xué)效果。對策：構(gòu)建“多元評價體系”，結(jié)合過程性評價（如倫理討論表現(xiàn)、反思日志質(zhì)量、角色扮演表現(xiàn)）和結(jié)果性評價（如倫理情境測試、臨床實踐中的倫理行為觀察），引入“患者評價”“同行評價”等第三方視角。例如，在實習(xí)考核中，我們設(shè)置“倫理決策能力”觀測點，由帶教教師根據(jù)學(xué)生在“是否尊重患者拒絕權(quán)”“如何處理家屬與患者意見分歧”等情境中的表現(xiàn)，進(jìn)行“優(yōu)秀-良好-合格-不合格”四級評價，評價結(jié)果納入實習(xí)總成績。04倫理教育融入的成效反思與未來展望倫理教育融入的成效反思與未來展望經(jīng)過多年探索，我院護(hù)理與臨床醫(yī)學(xué)協(xié)同教學(xué)中的倫理教育初見成效：學(xué)生的倫理決策能力顯著提升，在實習(xí)中主動踐行“人文關(guān)懷”的案例增多，醫(yī)患溝通滿意度較往年提高15%。但成效之外，我更常思考：倫理教育的融入，究竟給學(xué)生帶來了什么？是“記住了一個倫理原則”，還是“形成了一種倫理思維”？是“學(xué)會了解決一個倫理問題”，還是“擁有了一種倫理擔(dān)當(dāng)”？在一次“臨終關(guān)懷”倫理討論課上，一位學(xué)生分享道：“以前我覺得‘放棄搶救’是醫(yī)生的事，與我無關(guān)。直到跟著老師參與了一位晚期癌癥患者的照護(hù)，看到患者在疼痛中掙扎，