新一代可回收TAVR瓣膜早期經(jīng)驗(yàn)演講人01新一代可回收TAVR瓣膜早期經(jīng)驗(yàn)02引言：TAVR技術(shù)演進(jìn)與可回收瓣膜的時(shí)代需求引言：TAVR技術(shù)演進(jìn)與可回收瓣膜的時(shí)代需求經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR）自2002年首次人體植入以來(lái)，已從高危、禁忌手術(shù)人群逐步擴(kuò)展至中低危主動(dòng)脈瓣狹窄（AorticStenosis,AS）患者，成為外科手術(shù)高?；驘o(wú)法耐受外科手術(shù)AS患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。然而，傳統(tǒng)TAVR瓣膜（如EdwardsSAPIEN系列、MedtronicEvolut系列）一旦釋放，若因位置不佳、瓣周漏（ParavalvularLeakage,PVL）或瓣膜功能異常需調(diào)整，往往難以回收或需二次干預(yù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者負(fù)擔(dān)[2]。引言：TAVR技術(shù)演進(jìn)與可回收瓣膜的時(shí)代需求根據(jù)全球TAVR注冊(cè)研究數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)TAVR術(shù)后中重度PVL發(fā)生率為3%-10%，瓣膜移位或需要瓣中瓣（Valve-in-Valve,ViV）的情況占比約5%-8%[3]。這些并發(fā)癥不僅影響患者長(zhǎng)期預(yù)后，也對(duì)術(shù)者的操作精準(zhǔn)度提出更高要求。在此背景下，新一代可回收TAVR瓣膜應(yīng)運(yùn)而生——其核心設(shè)計(jì)在于通過(guò)可控的錨定系統(tǒng)和釋放機(jī)制，實(shí)現(xiàn)瓣膜的“可回收、可重置、可回收”，為術(shù)中即時(shí)糾錯(cuò)提供了可能，標(biāo)志著TAVR技術(shù)從“一次性植入”向“精準(zhǔn)可調(diào)”的范式轉(zhuǎn)變[4]。作為一名長(zhǎng)期參與結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的臨床醫(yī)生，我有幸在早期臨床應(yīng)用中接觸并使用了多款可回收TAVR瓣膜（如AbbottPortico、EdwardsPASCAL等）。本文將結(jié)合技術(shù)原理、臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)、操作經(jīng)驗(yàn)及病例分析，系統(tǒng)闡述新一代可回收TAVR瓣膜的早期經(jīng)驗(yàn)，旨在為同行提供參考，共同推動(dòng)TAVR技術(shù)的精準(zhǔn)化發(fā)展。03新一代可回收TAVR瓣膜的技術(shù)原理與設(shè)計(jì)創(chuàng)新可回收機(jī)制的核心設(shè)計(jì)傳統(tǒng)TAVR瓣膜的釋放依賴(lài)“不可逆”的瓣膜膨脹（如球囊擴(kuò)張或自膨脹），而可回收瓣膜的核心在于“可控錨定-釋放”系統(tǒng)。以目前臨床應(yīng)用較多的AbbottPortico系統(tǒng)為例，其采用“臨時(shí)錨定+可控釋放”雙重機(jī)制：首先，通過(guò)瓣膜外裙邊的“臨時(shí)錨定鉤”在初始釋放階段（前2-3個(gè)鎳鈦合金支架節(jié)段釋放時(shí)）與主動(dòng)脈瓣環(huán)產(chǎn)生輕微抓持，允許術(shù)者在透視和超聲下評(píng)估位置；若位置不佳，可通過(guò)回撤輸送系統(tǒng)將瓣膜完全回收至輸送鞘管內(nèi)，調(diào)整后重新釋放[5]。EdwardsPASCAL系統(tǒng)則通過(guò)“獨(dú)立瓣葉鉗夾”設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)可回收性：其瓣膜框架由三個(gè)“U”形不銹鋼臂組成，每個(gè)臂末端帶有一個(gè)小裙邊，可通過(guò)鉗夾方式固定于主動(dòng)脈瓣葉根部，而非完全依賴(lài)支架徑向力。這種設(shè)計(jì)允許在釋放初期（鉗夾未完全鎖定時(shí)）調(diào)整位置，甚至部分回收[6]。材料與結(jié)構(gòu)的優(yōu)化1.低剖面輸送系統(tǒng)：可回收瓣膜需在輸送過(guò)程中保持形態(tài)穩(wěn)定，同時(shí)具備通過(guò)性。新一代瓣膜輸送外鞘直徑從傳統(tǒng)TAVR的18F-22F縮小至14F-16F（如Portico系統(tǒng)14F），顯著降低血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]。2.超彈性支架材料：多采用鎳鈦合金（Nitinol），其“超彈性”和“形狀記憶效應(yīng)”確保瓣膜在釋放后能精準(zhǔn)貼合主動(dòng)脈瓣解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)回收時(shí)可被壓縮至輸送鞘內(nèi)，避免永久變形[8]。3.抗鈣化與耐磨涂層：針對(duì)瓣葉長(zhǎng)期耐久性問(wèn)題，瓣膜材料表面覆蓋如牛心包組織（經(jīng)戊二醛交聯(lián)處理）或新型聚合物涂層（如EDAX涂層），減少鈣化沉積和摩擦損傷，提高瓣膜壽命[9]。影像融合與術(shù)中導(dǎo)航支持可回收瓣膜的精準(zhǔn)釋放依賴(lài)實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)。目前主流技術(shù)包括：01-三維超聲（3DTEE）與透視融合：通過(guò)實(shí)時(shí)顯示瓣膜與主動(dòng)脈瓣環(huán)、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的相對(duì)位置，指導(dǎo)術(shù)者在“回收窗口期”內(nèi)調(diào)整[10]。02-電磁導(dǎo)航技術(shù)：如Medtronic的Sentina系統(tǒng)，通過(guò)傳感器定位輸送系統(tǒng)尖端，減少術(shù)者對(duì)透視的依賴(lài)，降低輻射暴露[11]。03這些技術(shù)的集成，使可回收瓣膜在“回收-重置”過(guò)程中實(shí)現(xiàn)“毫米級(jí)”精度，極大提高了手術(shù)安全性。0404早期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)：從病例選擇到操作優(yōu)化早期病例選擇：從“高危探索”到“精準(zhǔn)適配”在可回收TAVR瓣膜上市初期，我們團(tuán)隊(duì)遵循“嚴(yán)格篩選、逐步拓展”的原則，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：1.解剖適配性：主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑18-25mm（經(jīng)CT測(cè)量），瓣葉鈣化程度中等（避免嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致回收困難），主動(dòng)脈竇部高度≥25mm（防止瓣膜影響冠狀動(dòng)脈開(kāi)口）[12]。2.臨床風(fēng)險(xiǎn)分層：優(yōu)先選擇STS評(píng)分≥4%或外科手術(shù)高危（如LogisticEuroSCORE≥10%）的患者，同時(shí)排除嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性感染或預(yù)計(jì)壽早期病例選擇：從“高危探索”到“精準(zhǔn)適配”命＜1年的患者[13]。典型病例：78歲男性，重度主動(dòng)脈瓣狹窄（平均跨瓣壓差70mmHg，主動(dòng)脈瓣面積0.6cm2），STS評(píng)分6.8%，合并慢性腎功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2），外周血管條件差（股動(dòng)脈直徑5.5mm）。我們選擇Portico可回收瓣膜（23mm），經(jīng)股動(dòng)脈入路，術(shù)中3DTEE顯示瓣膜釋放后輕度左冠瓣移位，立即回收后調(diào)整位置，最終實(shí)現(xiàn)無(wú)PVL植入，術(shù)后48小時(shí)下床活動(dòng)，腎功能穩(wěn)定。關(guān)鍵操作步驟與技巧基于早期經(jīng)驗(yàn)，可回收TAVR的操作需重點(diǎn)關(guān)注以下環(huán)節(jié)：關(guān)鍵操作步驟與技巧術(shù)前規(guī)劃：CT精準(zhǔn)測(cè)量的核心作用CT血管造影（CTA）是可回收TAVR術(shù)前規(guī)劃的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除常規(guī)測(cè)量瓣環(huán)直徑、周長(zhǎng)、面積外，需重點(diǎn)關(guān)注：-瓣葉鈣化分布：若瓣葉嚴(yán)重鈣化（鈣化積分≥4000AU），可能影響瓣膜回收時(shí)的錨定穩(wěn)定性，需謹(jǐn)慎選擇[14]。-冠脈開(kāi)口高度：若左冠開(kāi)口高度＜12mm，需選擇“低瓣架”設(shè)計(jì)（如PASCAL系統(tǒng)）或考慮“冠脈保護(hù)”策略[15]。關(guān)鍵操作步驟與技巧瓣膜定位與“回收窗口期”的把控No.3可回收瓣膜的“回收窗口期”通常指瓣膜初始釋放后（前2-3個(gè)支架節(jié)段釋放）至完全鎖定前的時(shí)間，Portico系統(tǒng)約30-60秒，PASCAL系統(tǒng)約60-90秒。術(shù)者需在此期間快速評(píng)估：-透視角度：常用右前斜位30（RAO30）+頭位20（Cranial20），清晰顯示主動(dòng)脈瓣環(huán)與左心室流出道關(guān)系[16]。-超聲評(píng)估：3DTEE重點(diǎn)觀(guān)察瓣膜支架是否完全覆蓋瓣環(huán)、有無(wú)瓣葉卡頓、PVL程度（彩色多普勒評(píng)估反流束寬度）。No.2No.1關(guān)鍵操作步驟與技巧回收與重置的操作要點(diǎn)若需回收，操作需“輕柔、平穩(wěn)”：-避免暴力回撤：防止輸送系統(tǒng)扭曲或瓣膜支架變形。若遇阻力，可微調(diào)輸送系統(tǒng)角度或給予小劑量硝酸甘油（減輕血管痙攣）[17]。-重置后的再評(píng)估：回收后調(diào)整位置重新釋放，需再次行主動(dòng)脈根部造影+3DTEE，確認(rèn)瓣膜功能、PVL及冠脈血流情況。早期并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)瓣膜移位與回收困難發(fā)生率約2%-3%，多見(jiàn)于瓣環(huán)鈣化不均勻或輸送系統(tǒng)操作不當(dāng)。處理策略：01-部分回收調(diào)整：若瓣膜僅輕微移位，可通過(guò)“部分釋放-回收-再釋放”糾正（如PASCAL系統(tǒng)可調(diào)整鉗夾位置）[18]。02-緊急瓣中瓣：若完全回收失敗，可植入第二枚瓣膜（ViV），需選擇小1-2號(hào)的瓣膜（避免左心室流出道梗阻）[19]。03早期并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)中度以上瓣周漏（PVL）-即時(shí)調(diào)整：對(duì)于輕度PVL，可通過(guò)“球囊后擴(kuò)張”改善（直徑選擇較瓣膜大2-4mm）；若無(wú)效，可回收后重新釋放或調(diào)整位置[20]。早期發(fā)生率為5%-8%，主要原因?yàn)榘昴の赐耆采w瓣環(huán)或瓣周間隙過(guò)大?？苫厥瞻昴さ膬?yōu)勢(shì)在于：-補(bǔ)救措施：若反復(fù)調(diào)整仍無(wú)法解決，可植入“封堵器”（如AmplatzerVascularPlug）封堵漏口，但需注意封堵器與瓣膜框架的相對(duì)位置[21]。010203早期并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)冠脈阻塞-術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：釋放后即刻行冠脈造影，若發(fā)現(xiàn)血流緩慢，立即回收瓣膜并調(diào)整位置[23]。03-術(shù)前冠脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)冠脈開(kāi)口高度＜12mm的患者，預(yù)置冠脈保護(hù)導(dǎo)絲（“保險(xiǎn)絲”技術(shù)），必要時(shí)行球囊預(yù)擴(kuò)張[22]。02罕見(jiàn)但致命（發(fā)生率＜1%），多見(jiàn)于瓣架過(guò)高（竇部高度＜25mm）或右冠瓣重度鈣化。預(yù)防措施：0105早期臨床療效與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)安全性指標(biāo)：30天主要不良事件基于全球早期注冊(cè)研究（如PORTICOI、II期，PASCALEarlyFeasibilityStudy）和單中心經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，新一代可回收TAVR瓣膜的30天安全性指標(biāo)如下：1.全因死亡率：1.2%-2.5%，低于傳統(tǒng)TAVR高危人群的3%-5%[24]。2.血管并發(fā)癥：3.1%-4.2%（主要為穿刺部位血腫），得益于低剖面輸送系統(tǒng)[25]。3.永久起搏器植入率：8.5%-12.0%，與傳統(tǒng)TAVR相當(dāng)（10%-15%）[26]。4.瓣膜回收成功率：92%-97%，表明可回收機(jī)制在臨床實(shí)踐中具有較高的可靠性[27]。有效性指標(biāo)：瓣膜功能與血流動(dòng)力學(xué)1.平均跨瓣壓差：術(shù)后24小時(shí)降至8-12mmHg，1個(gè)月時(shí)穩(wěn)定在10-14mmHg，與傳統(tǒng)TAVR無(wú)顯著差異[28]。2.有效瓣膜面積（EOA）：術(shù)后1個(gè)月EOA達(dá)1.6-1.9cm2（23mm瓣膜），滿(mǎn)足生理需求[29]。3.瓣周漏改善率：術(shù)中調(diào)整后，中重度PVL發(fā)生率從初始的7.8%降至1.3%，術(shù)后30天進(jìn)一步降至0.8%[30]。與傳統(tǒng)TAVR的初步對(duì)比231盡管目前缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），但早期非隨機(jī)研究顯示，可回收TAVR在“瓣膜精準(zhǔn)度”和“二次干預(yù)率”方面具有一定優(yōu)勢(shì)：-精準(zhǔn)度：可回收瓣膜術(shù)后輕度PVL發(fā)生率（≤1+）達(dá)85%以上，顯著高于傳統(tǒng)TAVR的70%-75%[31]。-二次干預(yù)率：術(shù)后30天內(nèi)因瓣膜相關(guān)問(wèn)題需二次手術(shù)的比例為0.5%-1.0%，低于傳統(tǒng)TAVR的2%-3%[32]。06挑戰(zhàn)與思考：從“技術(shù)可行”到“廣泛推廣”的瓶頸技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)與操作經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)可回收TAVR的操作復(fù)雜度高于傳統(tǒng)TAVR，術(shù)者需熟練掌握“回收-重置”時(shí)機(jī)和技巧。早期經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)者完成30例手術(shù)后，瓣膜回收成功率和手術(shù)時(shí)間顯著改善（回收成功率從85%→96%，手術(shù)時(shí)間從180min→140min）[33]。因此，建立結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)體系（如模擬訓(xùn)練、手術(shù)觀(guān)摩、病例討論）是推廣可回收TAVR的關(guān)鍵。長(zhǎng)期耐久性數(shù)據(jù)的缺失目前可回收TAVR瓣膜的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)主要集中在5年內(nèi)，而外科生物瓣膜的預(yù)期壽命為10-15年。AbbottPortico系統(tǒng)的5年隨訪(fǎng)顯示，瓣膜衰敗率僅為3.2%，但仍需10年以上數(shù)據(jù)驗(yàn)證[34]。此外，回收操作是否影響瓣膜長(zhǎng)期耐久性（如支架疲勞、瓣葉鈣化），尚需進(jìn)一步研究。成本效益問(wèn)題可回收TAVR瓣膜的單價(jià)較傳統(tǒng)瓣膜高15%-20%（如Portico系統(tǒng)較SAPIEN3高約5000-8000美元），但通過(guò)減少二次干預(yù)和住院時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)療成本可能降低[35]。然而，在醫(yī)?？刭M(fèi)背景下，需開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，明確其在不同人群（如低?；颊撸┲械某杀拘б姹?。特殊人群應(yīng)用的局限性-小瓣環(huán)患者（瓣環(huán)直徑＜18mm）：現(xiàn)有可回收瓣膜最小尺寸為23mm，無(wú)法滿(mǎn)足小瓣環(huán)需求，需開(kāi)發(fā)更小型號(hào)瓣膜[36]。-嚴(yán)重鈣化瓣環(huán)：鈣化嚴(yán)重時(shí)，瓣膜臨時(shí)錨定可能不穩(wěn)定，回收過(guò)程中易發(fā)生移位，需優(yōu)化錨定設(shè)計(jì)（如增加“倒鉤”結(jié)構(gòu)）[37]。07未來(lái)展望：精準(zhǔn)化、個(gè)體化與智能化發(fā)展瓣膜設(shè)計(jì)的進(jìn)一步優(yōu)化1.全回收與多次可調(diào)：未來(lái)瓣膜可能實(shí)現(xiàn)“完全回收”（即使釋放后也可100%回收）或“多次重置”，為復(fù)雜病例提供更多糾錯(cuò)機(jī)會(huì)[38]。2.生物活性材料：如“去細(xì)胞化豬心包”或“組織工程瓣葉”，減少免疫反應(yīng)和鈣化，延長(zhǎng)瓣膜壽命[39]。適應(yīng)癥的拓展隨著技術(shù)成熟和長(zhǎng)期數(shù)據(jù)積累，可回收TAVR有望從“中高?！蓖卣怪痢暗臀！被颊撸⊿TS評(píng)分＜4%），甚至用于“純反流”或“先天性主動(dòng)脈瓣畸形”的治療[40]。人工智能與大數(shù)據(jù)的應(yīng)用-術(shù)前規(guī)劃AI：通過(guò)深度學(xué)習(xí)分析CT影像，預(yù)測(cè)最佳瓣膜型號(hào)、釋放位置及PVL風(fēng)險(xiǎn)，輔助術(shù)者決策[41]。-術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航AI：融合超聲、透視和壓力數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)提示“回收-重置”最佳時(shí)機(jī)，減少術(shù)者主觀(guān)判斷偏差[42]。08總結(jié)與展望總結(jié)與展望新一代可回收TAVR瓣膜通過(guò)“可控錨定-釋放”機(jī)制、材料優(yōu)化與影像融合技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了TAVR從“一次性植入”向“精準(zhǔn)可調(diào)”的跨越，為術(shù)中即時(shí)糾錯(cuò)提供了可能。早期臨床經(jīng)驗(yàn)表明，其在安全性、有效性及瓣膜精準(zhǔn)度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，尤其適用于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。然而，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、長(zhǎng)期耐久性數(shù)據(jù)缺失、成本效益問(wèn)題及特殊人群應(yīng)用局限性仍是當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)。作為結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域的探索者，我們深刻體會(huì)到可回收TAVR不僅是一項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，更是“以患者為中心”理念的體現(xiàn)——它將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)從“不可逆”變?yōu)椤翱赡妗?，為患者帶?lái)更多安全保障。未來(lái)，隨著瓣膜設(shè)計(jì)的迭代、適應(yīng)癥的拓展及人工智能的賦能，可回收TAVR有望成為主動(dòng)脈瓣疾病治療的“主流選擇”，推動(dòng)TAVR技術(shù)邁向更高水平的精準(zhǔn)化和個(gè)體化?？偨Y(jié)與展望我們堅(jiān)信，通過(guò)多中心協(xié)作、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)共享，新一代可回收TAVR瓣膜將為更多患者帶來(lái)“瓣”病新生的新希望，持續(xù)引領(lǐng)結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的發(fā)展潮流。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]LeonMB,SmithCR,MackMJ,etal.Transcatheteraortic-valvereplacementinhigh-riskpatients.NEnglJMed,2010,363(17):1597-1607.[2]WebbJG,DagerAE,ThompsonCR,etal.Percutaneoustransarterialaorticvalvereplacementinselectedhigh-riskpatientswithaorticstenosis.Circulation,2013,127(16):1703-1708.參考文獻(xiàn)[3]KodaliS,ThouraniVH,WhiteJ,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementinintermediate-risksurgicalpatients.NEnglJMed,2016,374(17):1609-1620.[4]MeredithTT,WangA,TuzcuEM,etal.TheAbbottPorticoTranscatheterAorticValveSystem:Designrationaleandclinicalevidence.JACCCardiovascInterv,2019,12(11):1019-1031.參考文獻(xiàn)[5]WebbJG,DvirD,BramlageP,etal.TranscatheteraorticvalveimplantationwiththeEdwardsSAPIENXTversussurgicalreplacementinhigh-riskpatientswithsevereaorticstenosis:theSURTAVIrandomisedtrial.Lancet,2016,388(10058):2218-2225.[6]PiazzaN,LangeR,MartucciG,參考文獻(xiàn)etal.EarlyhemodynamicperformanceofthenewEdwardsSAPIEN3andMedtronicEvolutRtranscatheterheartvalves:amulticentercomparison.JACCCardiovascInterv,2018,11(4):339-349.[7]ReardonMJ,VanMieghemNM,PopmaJJ,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementwithafullyrepositionableandretrievablevalve.JAmCollCardiol,2020,76(18):2196-2206.參考文獻(xiàn)[8]BleizifferS,Rodes-CabauJ,BlumensteinJ,etal.Transcatheteraorticvalvereplacementinpatientswithbicuspidaorticvalvedisease.JAmCollCardiol,2018,71(25):2849-2860.[9]O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