既往CABG患者TAVR策略探討演講人CONTENTS既往CABG患者TAVR策略探討既往CABG患者TAVR的病理生理與解剖學(xué)基礎(chǔ)術(shù)前評估：個體化策略的基石手術(shù)策略：時機、入路與器械的個體化選擇關(guān)鍵技術(shù)要點與并發(fā)癥防治術(shù)后管理與長期隨訪目錄01既往CABG患者TAVR策略探討既往CABG患者TAVR策略探討引言隨著全球人口老齡化加劇與心血管疾病診療技術(shù)的進步，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）與經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）已成為治療嚴重冠心病和主動脈瓣狹窄的重要手段。據(jù)統(tǒng)計，全球每年CABG手術(shù)量超過80萬例，TAVR手術(shù)量已突破20萬例，且呈逐年增長趨勢。值得注意的是，約15%-20%的主動脈瓣狹窄患者合并冠心病史，其中部分患者曾接受CABG治療。這類患者因既往胸部手術(shù)史、橋血管解剖變異、主動脈根部鈣化等特點，其TAVR策略較普通患者更為復(fù)雜，手術(shù)風險顯著增加。如何在保障安全的前提下，為既往CABG患者制定個體化TAVR方案，成為當前心血管介入領(lǐng)域的重要課題。本文結(jié)合臨床實踐與最新研究證據(jù)，從解剖病理基礎(chǔ)、術(shù)前評估、手術(shù)策略、并發(fā)癥防治及術(shù)后管理五個維度，系統(tǒng)探討既往CABG患者的TAVR策略，以期為臨床實踐提供參考。02既往CABG患者TAVR的病理生理與解剖學(xué)基礎(chǔ)1CABG對主動脈根部及周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響CABG通過移植自體血管（如左內(nèi)乳動脈LIMA、大隱靜脈SVG等）重建心肌血供，改變了主動脈根部及其周圍組織的正常解剖關(guān)系，這對TAVR手術(shù)的器械選擇、入路規(guī)劃及操作安全性產(chǎn)生直接影響。1CABG對主動脈根部及周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響1.1橋血管的解剖特點與變異-LIMA橋：作為CABG的“黃金橋血管”，LIMA橋通常取自左鎖骨下動脈以遠1-2cm處，沿左前胸壁內(nèi)側(cè)走行，跨過主動脈前壁與前降支（LAD）吻合。其走行固定于胸壁內(nèi)，距主動脈瓣環(huán)前壁的距離通常為2-4cm，但部分患者可能因胸膜粘連或解剖變異，LIMA橋更貼近主動脈瓣環(huán)（<1.5cm），增加TAVR術(shù)中輸送系統(tǒng)損傷風險。-SVG橋：SVG橋多取自大隱靜脈，近端吻合于主動脈壁（多為升主動脈前壁），遠端與靶血管（如LAD、回旋支、右冠狀動脈）吻合。SVG橋的近端吻合口位置多變，可能位于升主動脈任意節(jié)段，若吻合口位于主動脈瓣環(huán)附近（如竇管交界處），TAVR瓣膜支架可能覆蓋吻合口，導(dǎo)致橋血管血流受阻。1CABG對主動脈根部及周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響1.1橋血管的解剖特點與變異-橋血管的病理改變：長期隨訪顯示，CABG術(shù)后10年SVG橋閉塞率高達50%，LIMA橋10年通暢率約85%-90%。閉塞的橋血管可能形成側(cè)支循環(huán)，扭曲的血管走行增加TAVR術(shù)中器械穿通風險；通暢的橋血管則可能因鈣化、與主動脈壁粘連，在輸送系統(tǒng)通過時發(fā)生撕裂或夾層。1CABG對主動脈根部及周圍解剖結(jié)構(gòu)的影響1.2主動脈根部的解剖變異01020304CABG患者常合并主動脈瓣鈣化、升主動脈擴張等病變，且因既往手術(shù)創(chuàng)傷，主動脈壁的順應(yīng)性下降，鈣化分布更為彌漫。具體表現(xiàn)為：-竇管交界角度異常：CABG患者因升主動脈壁僵硬，竇管交界角度可能變?。?lt;120），此時TAVR瓣膜支架可能突入左室流出道，導(dǎo)致左室流出道梗阻（LVOTO）；或覆蓋冠脈開口，增加冠脈阻塞風險。-瓣環(huán)鈣化：約60%的CABG患者存在主動脈瓣環(huán)重度鈣化，鈣化斑可能延伸至竇管交界，影響TAVR瓣膜的錨定，增加瓣周漏風險。-升主動脈直徑與形態(tài)：約15%的CABG患者存在升主動脈擴張（直徑>4.0cm），扭曲的升主動脈形態(tài)可能導(dǎo)致TAVR輸送系統(tǒng)通過困難，增加血管并發(fā)癥風險。2CABG后患者的病理生理特點2.1心功能與血流動力學(xué)狀態(tài)CABG患者多合并缺血性心肌病，左室重構(gòu)常見，表現(xiàn)為左室擴大、射血分數(shù)（EF）降低或室壁運動異常。此類患者對TAVR術(shù)中血流動力學(xué)波動（如快速起搏、球囊擴張）的耐受性較差，易出現(xiàn)低血壓、心源性休克等并發(fā)癥。此外，約30%的患者存在主動脈瓣反流合并狹窄，TAVR需同時處理反流問題，對瓣膜選擇提出更高要求。2CABG后患者的病理生理特點2.2合并癥與全身狀態(tài)CABG患者常合并高血壓（發(fā)生率>70%）、糖尿?。?gt;40%）、慢性腎功能不全（>30%）等基礎(chǔ)疾病，這些因素增加TAVR術(shù)后出血、對比劑腎病、感染等風險。特別是腎功能不全患者，對比劑用量需嚴格限制，可能影響CTA等影像學(xué)評估的準確性。2CABG后患者的病理生理特點2.3橋血管相關(guān)病理生理改變通暢的LIMA橋是LAD區(qū)域的重要血供來源，術(shù)中一旦損傷，可導(dǎo)致急性前壁心肌梗死，病死率高達30%-50%。SVG橋因管壁較薄，易發(fā)生粥樣硬化破裂，TAVR操作中導(dǎo)絲或輸送系統(tǒng)的機械刺激可能誘發(fā)血栓形成或急性閉塞。03術(shù)前評估：個體化策略的基石術(shù)前評估：個體化策略的基石既往CABG患者的TAVR術(shù)前評估需突破傳統(tǒng)TAVR的評估框架，重點圍繞“橋血管安全”“解剖適配性”“手術(shù)耐受性”三大核心，通過多模態(tài)影像學(xué)、臨床風險評估及多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作，制定個體化方案。1影像學(xué)評估：精準解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心評估工具CTA是既往CABG患者TAVR術(shù)前評估的“金標準”，需完成以下關(guān)鍵評估：-主動脈瓣環(huán)與根部測量：采用多平面重建（MPR）技術(shù)，測量瓣環(huán)直徑（選擇3個平面：瓣環(huán)層面、竇管交界層面、竇底層面）、周長、面積及鈣化積分（Agatston評分），明確鈣化分布（如局限型、彌漫型）。對于竇管交界角度<120的患者，需計算“冠脈開口高度”（竇管交界至左/右冠脈開口的距離），若高度<10mm，需警惕TAVR后冠脈阻塞風險。-橋血管評估：-LIMA橋：清晰顯示LIMA橋的起源（左鎖骨下動脈）、走行（是否跨過主動脈前壁）、與主動脈瓣環(huán)的距離（重點測量LIMA橋與主動脈瓣環(huán)前壁的最短距離）、管腔直徑（>2.0mm為通暢）及鈣化情況。若距離<1.5cm，需考慮經(jīng)心尖等非股動脈入路，避免輸送系統(tǒng)損傷LIMA橋。1影像學(xué)評估：精準解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心評估工具-SVG橋：標記SVG近端吻合口位置（距主動脈瓣環(huán)的距離、升主動脈壁的位置）、管腔通暢性（有無狹窄、閉塞）、與主動脈壁的夾角（>90為銳角，增加器械穿通風險）。對于近端吻合口位于升主動脈前壁且距瓣環(huán)<1cm的SVG橋，TAVR術(shù)中需預(yù)置冠脈保護導(dǎo)絲。-入路血管評估：測量股動脈、髂動脈的直徑（>6mm為理想）、鈣化程度（嚴重鈣化定義為環(huán)形鈣化>50%）、迂曲度（髂動脈迂曲角度>90為重度迂曲），評估經(jīng)股動脈入路的可行性。若入路血管條件不佳，需規(guī)劃備選入路（如經(jīng)心尖、經(jīng)頸動脈）。1影像學(xué)評估：精準解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心評估工具2.1.2經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）TTE用于評估左室大小、EF值、瓣膜形態(tài)（如二葉式主動脈瓣）、瓣膜反流程度（定量反流分數(shù)），以及橋血管血流信號（LIMA橋血流速度>20cm/s提示通暢）。TEE則可更清晰顯示瓣環(huán)鈣化、瓣葉活動度、主動脈根部形態(tài)，術(shù)中TEE可實時監(jiān)測瓣膜釋放位置、瓣周漏情況，是TAVR手術(shù)的重要輔助工具。1影像學(xué)評估：精準解剖定位1.3冠狀動脈造影與橋血管功能評估對于CABG術(shù)后>5年的患者，需常規(guī)行冠狀動脈造影，評估橋血管通暢性（TIMI血流分級）、靶血管病變進展情況。對于SVG橋狹窄>50%或LIMA橋狹窄>70%的患者，需先完成PCI或外科再血管化，再行TAVR，避免術(shù)后心肌缺血加重。2臨床風險評估2.1STS評分與EuroSCOREIISTS評分（SocietyofThoracicSurgeonsscore）和EuroSCOREII是TAVR手術(shù)風險評估的常用工具，需重點評估：-STS評分：重點關(guān)注“主動脈瓣手術(shù)風險”“肺高壓”“腎功能不全”等亞項，既往CABG史本身使STS評分增加2-4分，提示手術(shù)風險升高。-EuroSCOREII：合并CABG史的患者EuroSCOREII通常>4%，需結(jié)合患者全身狀態(tài)綜合判斷。2臨床風險評估2.2橋血管相關(guān)風險分層-高危橋血管：LIMA橋距主動脈瓣環(huán)<1.5cm；SVG橋近端吻合口距瓣環(huán)<1cm；橋血管直徑<2.0mm（LIMA）或<3.0mm（SVG）；橋血管嚴重鈣化或扭曲。-低危橋血管：LIMA橋距瓣環(huán)>2.5cm；SVG橋吻合口遠離瓣環(huán)；橋血管通暢、直徑正常、無鈣化。2臨床風險評估2.3出血與血栓風險既往CABG患者多長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林+氯吡格雷），TAVR圍術(shù)期需評估出血風險（HAS-BLED評分≥3分為高危）及橋血管血栓風險（停用抗血小板藥物時間>48小時可能導(dǎo)致SVG急性閉塞）。需制定個體化抗橋血小板橋接方案（如術(shù)前用低分子肝素過渡）。3多學(xué)科團隊（MDT）評估MDT是既往CABG患者TAVR決策的核心，團隊成員應(yīng)包括心內(nèi)科（TAVR專家）、心外科（CABG專家）、麻醉科、影像科、超聲科及重癥醫(yī)學(xué)科專家。MDT需共同討論以下問題：-患者是否具備TAVR適應(yīng)證（如STS評分≥8%或手術(shù)風險極高）；-橋血管風險是否可控，是否需先行橋血管干預(yù)；-最佳入路選擇（經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖或其他）；-瓣膜類型與尺寸選擇（球囊擴張式vs自膨脹式）；-圍術(shù)期抗栓與并發(fā)癥管理策略。04手術(shù)策略：時機、入路與器械的個體化選擇手術(shù)策略：時機、入路與器械的個體化選擇基于術(shù)前評估結(jié)果，既往CABG患者的TAVR策略需遵循“個體化、精準化、安全化”原則，重點解決“橋血管保護”“解剖適配”“操作安全”三大問題。1手術(shù)時機的個體化決策CABG術(shù)后至TAVR的時間間隔是影響手術(shù)安全的重要因素，需結(jié)合橋血管愈合情況、患者全身狀態(tài)綜合判斷：1手術(shù)時機的個體化決策1.1CABG術(shù)后急性期（<30天）此階段橋血管內(nèi)皮化尚未完成，吻合口愈合不牢固，TAVR術(shù)中血流動力學(xué)波動或器械操作可能導(dǎo)致橋血管撕裂、吻合口出血，血栓形成風險極高。因此，CABG術(shù)后30天內(nèi)原則上應(yīng)避免TAVR，僅當患者存在極重度主動脈瓣狹窄（如峰值跨瓣壓差>100mmHg）且藥物治療無效時，才可考慮急診TAVR，需心外科團隊全程備臺，必要時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。1手術(shù)時機的個體化決策1.2CABG術(shù)后亞急性期（30-90天）橋血管內(nèi)皮化初步完成，但吻合口仍較脆弱，抗血小板藥物需橋接（如用低分子肝素替代雙抗），TAVR術(shù)中需輕柔操作，避免器械反復(fù)摩擦橋血管。對于LIMA橋距瓣環(huán)<1.5cm的患者，仍建議選擇經(jīng)心尖入路，降低損傷風險。1手術(shù)時機的個體化決策1.3CABG術(shù)后慢性期（>90天）橋血管已基本愈合，吻合口牢固，抗血小板藥物可按常規(guī)方案使用（如LIMA橋通暢者雙抗3-6個月，SVG橋通暢者雙抗12個月）。此階段TAVR手術(shù)風險相對較低，可優(yōu)先考慮經(jīng)股動脈入路，但需嚴格評估入路血管條件。2入路選擇的策略考量入路選擇是既往CABG患者TAVR策略的核心，需平衡“橋血管安全”“入路可行性”“手術(shù)創(chuàng)傷”三大因素：2入路選擇的策略考量2.1經(jīng)股動脈入路：首選但需嚴格篩選-適應(yīng)證：入路血管（股動脈、髂動脈）直徑>6mm、無嚴重鈣化或迂曲；橋血管（尤其是LIMA橋）距主動脈瓣環(huán)>2.5cm；無嚴重外周血管疾病。-操作要點：-采用“預(yù)置縫合器”技術(shù)，減少穿刺點出血并發(fā)癥；-輸送系統(tǒng)通過時，透視多角度確認與LIMA橋的相對位置，避免器械尖端接觸橋血管；-對于升主動脈迂曲的患者，使用超硬導(dǎo)絲（如AmplatzSuperStiff）建立軌道，提高輸送系統(tǒng)通過性。2入路選擇的策略考量2.2經(jīng)心尖入路：LIMA橋高危患者的優(yōu)選-適應(yīng)證：LIMA橋距主動脈瓣環(huán)<1.5cm；股動脈/髂動脈入路禁忌（如嚴重鈣化、閉塞）；升主動脈重度擴張（直徑>4.5cm）或鈣化。-操作要點：-切口選擇：左側(cè)第5或第6肋間，心尖無室壁瘤及嚴重鈣化；-心尖固定：采用“荷包縫合+墊片”技術(shù)，避免瓣膜輸送系統(tǒng)導(dǎo)致心尖撕裂；-瓣膜釋放：術(shù)中TEE實時監(jiān)測，確保瓣膜長軸與主動脈瓣環(huán)垂直，避免瓣膜移位。2入路選擇的策略考量2.3其他入路：特殊情況下的備選-經(jīng)頸動脈入路：適用于股動脈入路禁忌且經(jīng)心尖風險高的患者（如嚴重COPD、凝血功能障礙），需評估頸動脈直徑（>6mm）且無嚴重狹窄。-經(jīng)鎖骨下動脈入路：適用于頸動脈入路禁忌且鎖骨下動脈直徑>6mm的患者，需注意避免損傷臂叢神經(jīng)。3TAVR器械的選擇與優(yōu)化3.1瓣膜類型：球囊擴張式vs自膨脹式-球囊擴張式瓣膜（如SAPIEN系列）：1-優(yōu)勢：釋放精準、瓣膜移位風險低、瓣周漏發(fā)生率較低（約5%-8%）；2-不足：瓣膜支架較高（14-18mm），可能增加冠脈阻塞風險，適用于竇管交界角度較大（>120）的患者。3-自膨脹式瓣膜（如Evolut系列）：4-優(yōu)勢：瓣膜支架較低（12-16mm），冠脈阻塞風險低；可回收設(shè)計，允許術(shù)中調(diào)整位置；5-不足：瓣周漏發(fā)生率略高（約10%-15%），適用于竇管交界角度較?。?lt;120）或升主動脈擴張的患者。63TAVR器械的選擇與優(yōu)化3.2瓣膜尺寸選擇：基于CTA的精準測量-原則：選擇較瓣環(huán)直徑小2-4mm的瓣膜（如瓣環(huán)直徑23mm，選擇21mm瓣膜），避免瓣膜mismatch（瓣膜直徑<瓣環(huán)直徑10%）。-鈣化患者的調(diào)整：對于彌漫性鈣化患者，需適當縮小瓣膜尺寸（如鈣化積分>2000時，額外縮小1-2號），確保瓣膜錨定牢固。3TAVR器械的選擇與優(yōu)化3.3輸送系統(tǒng)選擇：通過性與安全性平衡-經(jīng)股動脈輸送系統(tǒng)：14FSAPIENUltra系統(tǒng)適用于大部分患者，16F系統(tǒng)用于大瓣膜（>29mm）；-經(jīng)心尖輸送系統(tǒng)：24FEvolutPRO系統(tǒng)適用于自膨脹式瓣膜，26FSAPIEN3Ultra系統(tǒng)適用于球囊擴張式瓣膜，需確保心尖切口足夠大。05關(guān)鍵技術(shù)要點與并發(fā)癥防治關(guān)鍵技術(shù)要點與并發(fā)癥防治既往CABG患者的TAVR手術(shù)并發(fā)癥風險顯著高于普通患者，尤其是冠脈阻塞、橋血管損傷、瓣周漏等嚴重并發(fā)癥，需術(shù)中密切監(jiān)測并采取針對性防治措施。1冠脈阻塞的預(yù)防與處理1.1風險因素標題01-竇管交界角度<120；02-冠脈開口高度<10mm；04-主動脈瓣重度鈣化延伸至冠脈開口。03-瓣膜支架高度>15mm；1冠脈阻塞的預(yù)防與處理1.2預(yù)防措施-術(shù)前CTA評估：精確測量冠脈開口高度，選擇低瓣架高度瓣膜（如SAPIENUltra瓣膜支架高度14mm）；-預(yù)置冠脈保護導(dǎo)絲：對于冠脈開口高度<10mm的患者，術(shù)前經(jīng)右橈動脈或股動脈預(yù)置冠脈保護導(dǎo)絲至左/右冠脈，必要時球囊擴張；-術(shù)中球囊擴張后造影：瓣膜釋放后，立即行冠脈造影確認血流，若出現(xiàn)血流緩慢，及時球囊擴張或植入支架。1冠脈阻塞的預(yù)防與處理1.3處理策略-一旦發(fā)生冠脈閉塞，立即行球囊擴張，植入支架；-若支架植入失敗，需緊急主動脈-冠脈旁路移植術(shù)（CABG），需心外科團隊全程備臺。2橋血管損傷的規(guī)避2.1風險因素-LIMA橋距主動脈瓣環(huán)<1.5cm；01-SVG橋近端吻合口距瓣環(huán)<1cm；02-輸送系統(tǒng)通過時反復(fù)摩擦橋血管。032橋血管損傷的規(guī)避2.2預(yù)防措施-術(shù)前CTA精準定位：標記橋血管走行，規(guī)劃器械路徑；-入路選擇優(yōu)化：LIMA橋高?；颊哌x擇經(jīng)心尖入路，避免輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈前壁；-術(shù)中透視多角度確認：左前斜位（LAO45）+頭位（Cranial20）確認輸送系統(tǒng)與LIMA橋的相對位置，保持距離>1cm。2橋血管損傷的規(guī)避2.3處理策略-若發(fā)生LIMA橋撕裂，立即植入覆膜支架封破口；-若發(fā)生LIMA橋急性閉塞，緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或外科再血管化，同時啟動臨時起搏器，預(yù)防惡性心律失常。3瓣周漏的防治3.1風險因素01-瓣膜尺寸選擇不當（mismatch）；02-瓣環(huán)鈣化嚴重，影響瓣膜錨定；03-瓣膜釋放位置偏移。3瓣周漏的防治3.2防治措施STEP3STEP2STEP1-術(shù)中TEE監(jiān)測：實時評估瓣膜釋放位置，確保瓣膜支架與瓣環(huán)對齊；-球囊后擴張：對于瓣周漏>2級（中度以上），采用球囊后擴張（壓力≤4atm），改善瓣膜貼合；-植入瓣膜周圍封堵裝置：對于后擴張后仍存在的重度瓣周漏，可植入Amplatzer血管塞封堵漏口。4出血與血栓管理4.1出血預(yù)防-穿刺點管理：經(jīng)股動脈入路采用預(yù)置縫合器，術(shù)后加壓包扎；-血壓控制：術(shù)后收縮壓控制在100-120mmHg，避免過高導(dǎo)致穿刺點出血或瓣膜移位。4出血與血栓管理4.2血栓預(yù)防-抗血小板策略：LIMA橋通暢者，術(shù)后阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，持續(xù)3-6個月；SVG橋通暢者，雙抗12個月；-抗凝管理：對于合并房顫的患者，術(shù)后華法林或新型口服抗凝藥（NOACs）治療，INR目標值2.0-3.0。06術(shù)后管理與長期隨訪術(shù)后管理與長期隨訪既往CABG患者的TAVR術(shù)后管理需兼顧“瓣膜功能”“橋血管通暢”“心功能康復(fù)”三大目標，制定個體化隨訪計劃。1早期監(jiān)測與并發(fā)癥處理1.1生命體征與血流動力學(xué)監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖，警惕低血壓、心動過速等血流動力學(xué)波動；對于EF<40%的患者，需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管楔壓（PCWP），指導(dǎo)容量管理。1早期監(jiān)測與并發(fā)癥處理1.2影像學(xué)隨訪-術(shù)后24小時TTE：評估瓣膜位置、瓣周漏程度、左室流出道速度（警惕LVOTO）；01-術(shù)后1個月