急性心肌梗死診斷與臨床處理指南急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）作為心血管急危重癥，其起病急、病情重、致死致殘率高，及時準(zhǔn)確的診斷與規(guī)范有效的臨床處理直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本指南結(jié)合近年臨床研究證據(jù)與實踐經(jīng)驗，從診斷路徑到處理策略進行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床工作者提供實用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療參考。一、診斷：精準(zhǔn)識別，把握救治窗口（一）臨床表現(xiàn)：癥狀譜的多樣性AMI的癥狀并非單一，典型與不典型表現(xiàn)交織，臨床需全面評估：典型癥狀：突發(fā)的胸骨后或心前區(qū)壓榨性、悶痛或緊縮感，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜或上腹部放射，持續(xù)時間多超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油難以緩解。疼痛常伴隨瀕死感、出汗、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。不典型癥狀：部分患者（尤其是老年、糖尿病、女性或合并多系統(tǒng)疾病者）癥狀隱匿或異于常規(guī)，可表現(xiàn)為單純呼吸困難、上腹部脹痛（易誤診為胃腸疾?。?、頸部緊縮感、牙痛，甚至以暈厥、意識障礙為首發(fā)表現(xiàn)。這類“非典型心?！备杈?，避免漏診。（二）輔助檢查：多維度驗證心肌損傷1.心電圖（ECG）：動態(tài)演變是核心ST段抬高型心梗（STEMI）：發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)，面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段弓背向上抬高（≥0.1mV，V?/V?導(dǎo)聯(lián)女性≥0.15mV），伴或不伴病理性Q波；對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示“鏡像改變”。超急性期（數(shù)小時內(nèi)）可僅見T波高尖。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：無ST段抬高，可表現(xiàn)為ST段壓低（水平型或下斜型≥0.05mV）、T波倒置（深倒或動態(tài)變化），或心電圖無明顯異常（需結(jié)合心肌標(biāo)志物）。動態(tài)監(jiān)測：發(fā)病后0.5小時、2小時、6小時復(fù)查ECG，觀察ST-T演變，對診斷及判斷再灌注療效至關(guān)重要。2.心肌損傷標(biāo)志物：確診的關(guān)鍵依據(jù)肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：特異性及敏感性最高，發(fā)病后3~6小時開始升高，10~24小時達(dá)峰，持續(xù)7~14天（cTnT）或5~10天（cTnI）。即使心電圖無典型改變，cTn升高（超過99%參考值上限）且呈動態(tài)變化，結(jié)合臨床癥狀即可診斷NSTEMI。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病后4~6小時升高，12~24小時達(dá)峰，3~4天恢復(fù)正常，可用于判斷再梗死（再次升高提示血栓復(fù)發(fā)或再灌注不全）。3.影像學(xué)檢查：評估心肌與血管狀態(tài)超聲心動圖：床旁快速評估，可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常（心梗特征性表現(xiàn)），同時判斷心功能、瓣膜情況及有無并發(fā)癥（如室壁瘤、心包積液）。冠狀動脈造影（CAG）：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確冠脈狹窄部位、程度及血栓負(fù)荷，為再灌注治療提供直接依據(jù)；若臨床高度懷疑但CAG陰性，需考慮冠脈痙攣、栓塞或非阻塞性冠脈心梗（MINOCA）。心臟磁共振（CMR）：對微小梗死灶、心肌水腫及存活心肌的評估優(yōu)于超聲，適用于診斷困難或鑒別心肌炎、應(yīng)激性心肌病等情況。（三）鑒別診斷：排除“心梗模擬者”臨床需與以下疾病鑒別，避免過度治療或延誤救治：主動脈夾層：胸背部撕裂樣劇痛，可向腹部、下肢放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，CTA/MRI可見主動脈內(nèi)膜撕裂；肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸痛伴咯血，D-二聚體顯著升高，CTPA可見肺動脈充盈缺損；氣胸：突發(fā)胸痛伴進行性呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失，胸片可見肺壓縮帶；胃食管反流病/消化性潰瘍：胸痛與進食相關(guān)，伴反酸、燒心，胃鏡或質(zhì)子泵抑制劑試驗有效。二、臨床處理：分秒必爭，多維度干預(yù)（一）緊急處理：時間就是心肌1.現(xiàn)場與院前急救立即停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜；吸氧（血氧飽和度＜94%時，目標(biāo)SpO?94%~98%）；舌下含服硝酸甘油（血壓≥90/60mmHg時，每5分鐘1片，最多3次），若含服后胸痛不緩解且無禁忌癥，盡早嚼服阿司匹林300mg（非腸溶型）、替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300~600mg）；呼叫急救系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運途中持續(xù)心電監(jiān)護，記錄生命體征及癥狀變化。2.急診室處理啟動“胸痛中心”流程，10分鐘內(nèi)完成ECG檢查，20分鐘內(nèi)完成cTn檢測；鎮(zhèn)痛：嗎啡2~5mg靜脈注射（注意呼吸抑制），或芬太尼替代；抗心肌缺血：硝酸酯類（如硝酸甘油靜脈泵入，收縮壓＜90mmHg或右室心梗時慎用）；抗凝：普通肝素（STEMI：70~100U/kg靜脈注射后12~15U/kg·h維持）或低分子肝素（NSTEMI：依諾肝素1mg/kg皮下注射，每12小時1次）；β受體阻滯劑：無禁忌時（如心率＞60次/分、血壓≥90/60mmHg、無急性心衰/房室傳導(dǎo)阻滯），盡早口服美托洛爾或比索洛爾，降低心肌耗氧。（二）再灌注治療：開通血管，挽救心肌1.STEMI：優(yōu)先選擇直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入）治療時機：發(fā)病12小時內(nèi)，“入院到球囊擴張”時間＜90分鐘；若12~24小時內(nèi)仍有缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，也應(yīng)行PCI。PCI策略：首選梗死相關(guān)動脈（IRA）開通，若為多支病變，可根據(jù)病情選擇完全血運重建（急診或分期）；血栓負(fù)荷重者，可聯(lián)合血栓抽吸或替奈普酶（TNK）冠脈內(nèi)注射。溶栓治療：當(dāng)PCI無法在120分鐘內(nèi)實施時，對無溶栓禁忌者（如無出血史、血壓＜180/110mmHg、無顱內(nèi)病變等），盡早靜脈溶栓（替奈普酶0.5mg/kg，最大劑量50mg；或阿替普酶），溶栓后3~24小時內(nèi)行冠脈造影評估。2.NSTEMI：分層處理，個體化血運重建危險分層：采用GRACE評分（＞140分為高危）或TIMI評分，高?；颊撸ㄈ绶磸?fù)胸痛、cTn持續(xù)升高、合并心衰/休克）建議24~72小時內(nèi)行冠脈造影，必要時PCI；中低?；颊呖上人幬镏委煟瑩衿谠煊?。藥物保守vs.血運重建：對藥物治療后仍有缺血癥狀、左室功能不全（EF＜40%）或多支病變者，優(yōu)先考慮PCI或CABG（冠狀動脈旁路移植術(shù)）。（三）藥物治療：全程管理，改善預(yù)后1.抗栓治療：雙抗+抗凝的“黃金組合”雙聯(lián)抗血小板（DAPT）：阿司匹林（終身服用，75~100mg/d）聯(lián)合P2Y12抑制劑（替格瑞洛90mgbid，至少12個月；或氯吡格雷75mg/d，不耐受替格瑞洛時選用）；若行PCI，術(shù)中追加替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg。抗凝治療：NSTEMI患者需抗凝至出院（通常5~7天），STEMI患者PCI后抗凝24小時（普通肝素）或3~5天（低分子肝素）；高血栓風(fēng)險者（如合并房顫、左室血栓）可延長抗凝（新型口服抗凝藥或華法林）。2.抗心肌缺血與重構(gòu)改善硝酸酯類：靜脈使用24~48小時，緩解癥狀后改為口服（如單硝酸異山梨酯），但需避免長期大劑量使用（易產(chǎn)生耐藥）。ACEI/ARB：發(fā)病24小時內(nèi)，無禁忌（如低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄）時啟動，優(yōu)先ACEI（如依那普利、雷米普利），改善心室重構(gòu)，降低死亡率；不能耐受者換用ARB（如纈沙坦）。醛固酮拮抗劑：EF≤40%或合并心衰、糖尿病者，加用螺內(nèi)酯（20mg/d），注意監(jiān)測血鉀。β受體阻滯劑：長期使用（目標(biāo)心率55~60次/分），降低再梗死及猝死風(fēng)險，需逐步滴定劑量。3.調(diào)脂治療：強化他汀，穩(wěn)定斑塊無論基線血脂如何，盡早啟動高強度他汀（如阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d），使LDL-C＜1.8mmol/L（或較基線降低50%）；若他汀不耐受，換用依折麥布或PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）。（四）并發(fā)癥處理：靶向干預(yù)，降低風(fēng)險1.急性心力衰竭輕度心衰（KillipⅡ級）：利尿劑（呋塞米20~40mg靜注）+硝酸酯類，維持SpO?正常；重度心衰（KillipⅢ~Ⅳ級）：無創(chuàng)通氣（CPAP/BiPAP），靜脈用正性肌力藥（如左西孟旦），必要時IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）支持。2.心源性休克血流動力學(xué)監(jiān)測（漂浮導(dǎo)管），目標(biāo)：收縮壓≥90mmHg，CI≥2.2L/min·m2，PCWP15~18mmHg；升壓藥（去甲腎上腺素、多巴胺）+正性肌力藥（左西孟旦），盡早IABP或ECMO，同時緊急血運重建。3.心律失常室性心律失常：頻發(fā)室早、室速給予胺碘酮（150mg靜注后1mg/min維持），室顫/無脈室速立即電除顫；緩慢性心律失常：阿托品（0.5~1mg靜注）或臨時起搏器，尤其右室心梗時需警惕房室傳導(dǎo)阻滯。三、特殊人群處理：個體化調(diào)整策略（一）老年患者（≥75歲）癥狀不典型，易合并多器官功能障礙，需更謹(jǐn)慎評估再灌注風(fēng)險（出血vs.缺血）；溶栓或PCI時，適當(dāng)降低藥物劑量（如替奈普酶0.25mg/kg），加強出血監(jiān)測；藥物選擇：優(yōu)先短效β受體阻滯劑（如美托洛爾），避免大劑量利尿劑誘發(fā)低血壓。（二）糖尿病患者高血糖（＞10mmol/L）增加并發(fā)癥風(fēng)險，需胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8~10mmol/L，避免低血糖）；冠脈病變多為彌漫性，血運重建時優(yōu)先考慮PCI（多支架）或CABG；抗栓治療需平衡出血風(fēng)險，可根據(jù)患者具體情況選擇藥物，加強出血監(jiān)測。（三）腎功能不全患者肌酐清除率（eGFR）＜30ml/min時，調(diào)整藥物劑量：如低分子肝素改為普通肝素，ACEI/ARB從小劑量開始，他汀選擇腎臟排泄少的（如瑞舒伐他?。谎\重建優(yōu)先PCI（對比劑減量，術(shù)后充分水化），避免CABG（手術(shù)風(fēng)險高）。（四）妊娠期心梗診斷：cTn對胎兒影響小，可安全檢測；超聲心動圖為首選影像學(xué)檢查；治療：再灌注優(yōu)先PCI（避免溶栓，減少出血對胎兒影響），藥物選擇：阿司匹林、低分子肝素（孕期安全），β受體阻滯劑（美托洛爾），ACEI/ARB禁用（致畸風(fēng)險），換用肼屈嗪控制血壓。四、預(yù)后與隨訪：長期管理，降低復(fù)發(fā)（一）二級預(yù)防：ABCDE方案A：抗血小板（DAPT至少12個月后改為單抗）、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑；B：β受體阻滯劑、控制血壓（＜130/80mmHg）；C：調(diào)脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、戒煙；D：控制血糖（HbA1c＜7%）、合理飲食（低鈉、低脂、高纖維）；E：規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度）、心理干預(yù)（緩解焦慮抑郁）。（二）定期隨訪出院后1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查心電圖、cTn、肝腎功能、血脂；每半年~1年復(fù)查超聲心動圖，評估心功能及室壁運動；若出現(xiàn)胸痛復(fù)發(fā)、呼吸困難加重或暈厥，立即就診?？偨Y(jié)急性心肌梗死的診療需貫徹“時間就