一、引言醫(yī)療行業(yè)合規(guī)性是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益、規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的核心基石。2024年醫(yī)療監(jiān)管體系持續(xù)深化（如醫(yī)保DRG/DIP精細(xì)化管理、醫(yī)療數(shù)據(jù)安全新規(guī)落地），醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的合規(guī)要求更趨細(xì)致嚴(yán)格。為主動(dòng)適應(yīng)監(jiān)管趨勢(shì)，強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控，特制定本內(nèi)部自查實(shí)施細(xì)則，推動(dòng)機(jī)構(gòu)從“被動(dòng)合規(guī)”向“主動(dòng)治理”轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與合規(guī)管理水平雙提升。二、總則（一）制定目的建立覆蓋診療全流程、全要素的自查體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，確保依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范運(yùn)營(yíng)，保障醫(yī)療安全與患者權(quán)益，提升行業(yè)信譽(yù)與可持續(xù)發(fā)展能力。（二）制定依據(jù)依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局2024年最新監(jiān)管要求制定。（三）適用范圍適用于本院（或本醫(yī)療集團(tuán)）各科室、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的合規(guī)自查，涵蓋臨床診療、醫(yī)技服務(wù)、行政后勤、醫(yī)保管理、信息安全等全領(lǐng)域。（四）基本原則依法依規(guī)：嚴(yán)格對(duì)照現(xiàn)行法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)保政策開(kāi)展自查，標(biāo)準(zhǔn)不打折扣。全面覆蓋：自查范圍涵蓋機(jī)構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)、診療行為、醫(yī)療質(zhì)量等所有執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)，無(wú)盲區(qū)死角。問(wèn)題導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域（如醫(yī)保結(jié)算、手術(shù)分級(jí)管理），突出對(duì)既往違規(guī)問(wèn)題的“回頭看”。持續(xù)改進(jìn)：將自查結(jié)果與制度優(yōu)化、流程再造、人員培訓(xùn)深度結(jié)合，形成“自查—整改—提升”閉環(huán)。三、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)（或法定代表人）任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、醫(yī)保、行政的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員含醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、院感科等部門(mén)負(fù)責(zé)人。職責(zé)：統(tǒng)籌自查規(guī)劃，審批計(jì)劃與整改方案，協(xié)調(diào)跨部門(mén)資源，監(jiān)督重大問(wèn)題整改。（二）自查工作小組由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合醫(yī)保辦、院感科等成立專(zhuān)項(xiàng)工作組，成員含各科室質(zhì)控員、法務(wù)專(zhuān)員。職責(zé)：制定自查計(jì)劃，組織實(shí)施檢查，分析問(wèn)題數(shù)據(jù)，跟蹤整改進(jìn)度，定期匯報(bào)。（三）科室自查小組以臨床、醫(yī)技、行政科室為單位，科主任為第一責(zé)任人，成員含護(hù)士長(zhǎng)、骨干醫(yī)護(hù)。職責(zé)：開(kāi)展本科室日常自查，配合院級(jí)檢查，落實(shí)本科室整改措施，建立問(wèn)題臺(tái)賬。四、自查內(nèi)容與重點(diǎn)領(lǐng)域（一）診療行為合規(guī)性資質(zhì)管理：核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期及診療科目，核實(shí)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員從業(yè)。診療規(guī)范：抽查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（及時(shí)性、完整性），核查手術(shù)/操作分級(jí)管理（如三四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論），評(píng)估特殊藥品使用指征（對(duì)照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2024版》）?；颊邫?quán)益保護(hù)：檢查知情同意書(shū)簽署（如手術(shù)、自費(fèi)項(xiàng)目），核實(shí)“過(guò)度診療”“重復(fù)檢查”風(fēng)險(xiǎn)（通過(guò)病歷合理性分析、費(fèi)用清單比對(duì)）。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度落實(shí)：核查首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論等核心制度執(zhí)行記錄，評(píng)估執(zhí)行“真實(shí)性”（如查房記錄與實(shí)際病程匹配度）。醫(yī)療技術(shù)管理：梳理限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)（如腫瘤消融）的備案、培訓(xùn)、臨床應(yīng)用情況，檢查技術(shù)操作規(guī)范（如設(shè)備校準(zhǔn)記錄）。藥械管理：藥品：核查麻精藥品“五專(zhuān)管理”，高值耗材“進(jìn)—銷(xiāo)—存”臺(tái)賬（含追溯碼），過(guò)期藥品處置記錄；設(shè)備：檢查大型設(shè)備（如CT）的校準(zhǔn)報(bào)告、維護(hù)記錄，確保性能符合診療要求。（三）醫(yī)保與價(jià)格管理醫(yī)保政策執(zhí)行：對(duì)照2024年醫(yī)保目錄，核查醫(yī)保結(jié)算清單與病歷一致性，排查“串換項(xiàng)目”“超限價(jià)收費(fèi)”等違規(guī)行為。DRG/DIP付費(fèi)管理：分析DRG分組合理性（如主要診斷選擇、并發(fā)癥編碼準(zhǔn)確性），評(píng)估高套、低套分組風(fēng)險(xiǎn)。價(jià)格公示與收費(fèi)：核實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示（含線上線下同步更新），抽查收費(fèi)票據(jù)與醫(yī)囑、清單一致性，排查“打包收費(fèi)”問(wèn)題。（四）院感與公共衛(wèi)生院感防控：檢查重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU）的消毒隔離措施（如手衛(wèi)生依從性），醫(yī)療廢物分類(lèi)、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)流程（含交接臺(tái)賬）。傳染病管理：核查傳染病報(bào)告及時(shí)性（如新冠、流感2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)），疫苗接種管理（含冷鏈記錄），應(yīng)急預(yù)案演練記錄。（五）信息安全與隱私保護(hù)數(shù)據(jù)安全：檢查患者信息存儲(chǔ)（如電子病歷系統(tǒng)權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密），排查“非授權(quán)訪問(wèn)”“數(shù)據(jù)泄露”風(fēng)險(xiǎn)（如員工賬號(hào)使用審計(jì)）。系統(tǒng)合規(guī)：評(píng)估HIS、LIS系統(tǒng)日志留存（≥6個(gè)月），確保系統(tǒng)升級(jí)后符合《個(gè)人信息保護(hù)法》要求，檢查網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)（如防火墻）。（六）其他合規(guī)領(lǐng)域廣告與宣傳：核查官網(wǎng)、公眾號(hào)的醫(yī)療廣告審批情況，嚴(yán)禁虛假宣傳（如“包治百病”表述）。合同管理：檢查與供應(yīng)商的合同合規(guī)性（如廉潔條款），排查“回扣”風(fēng)險(xiǎn)。人力資源：核實(shí)員工勞動(dòng)合同簽訂、社保繳納情況，檢查進(jìn)修人員資質(zhì)備案。五、自查流程與方法（一）自查準(zhǔn)備計(jì)劃制定：每年初由自查工作小組制定年度計(jì)劃，明確季度自查（覆蓋全領(lǐng)域）、專(zhuān)項(xiàng)自查（如醫(yī)保飛行檢查前）的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、重點(diǎn)。培訓(xùn)動(dòng)員：開(kāi)展自查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)（如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)保編碼規(guī)則），確保參與人員熟悉要求。（二）自查實(shí)施科室自查：各科室每季度末開(kāi)展“全科自查”，形成《科室自查問(wèn)題清單》，于次月5日前提交至自查工作小組。院級(jí)抽查：自查工作小組采用“四查”法：查資料：調(diào)閱病歷、處方、藥械臺(tái)賬；查現(xiàn)場(chǎng)：實(shí)地檢查診室、藥房、手術(shù)室；查人員：訪談醫(yī)護(hù)人員、患者；查數(shù)據(jù)：通過(guò)HIS、醫(yī)保系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)（如抗菌藥物使用強(qiáng)度），開(kāi)展交叉比對(duì)。（三）問(wèn)題認(rèn)定與分級(jí)一般問(wèn)題：輕微違規(guī)（如病歷錯(cuò)別字），無(wú)直接風(fēng)險(xiǎn)；重點(diǎn)問(wèn)題：可能引發(fā)糾紛或監(jiān)管處罰（如超范圍執(zhí)業(yè)）；重大問(wèn)題：已造成不良后果或存在重大隱患（如手術(shù)失誤、患者信息泄露）。（四）報(bào)告與記錄自查工作小組于每次自查結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，形成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)自查報(bào)告》，內(nèi)容含自查情況、問(wèn)題清單、整改建議、典型案例分析。所有自查記錄存檔≥5年，以備調(diào)閱。六、整改與持續(xù)改進(jìn)（一）整改方案制定針對(duì)問(wèn)題，自查工作小組聯(lián)合責(zé)任科室制定《整改任務(wù)書(shū)》，明確責(zé)任主體、整改措施、期限（一般問(wèn)題≤15日，重點(diǎn)問(wèn)題≤30日，重大問(wèn)題掛牌督辦≤90日）。（二）整改實(shí)施與跟蹤限期整改：責(zé)任科室按要求落實(shí)整改，每周匯報(bào)進(jìn)展。資源支持：對(duì)跨部門(mén)協(xié)作或資金支持的整改，領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源。整改驗(yàn)證：整改期限屆滿后，自查工作小組開(kāi)展“回頭看”，未達(dá)標(biāo)問(wèn)題重新制定計(jì)劃。（三）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制問(wèn)題溯源：每季度召開(kāi)“合規(guī)分析會(huì)”，對(duì)重復(fù)問(wèn)題開(kāi)展根因分析（如培訓(xùn)不足）。制度優(yōu)化：根據(jù)自查結(jié)果修訂內(nèi)部制度（如《處方管理細(xì)則2024版》），將整改措施轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效機(jī)制。案例庫(kù)建設(shè)：建立“合規(guī)案例庫(kù)”，收錄典型違規(guī)案例，通過(guò)內(nèi)部培訓(xùn)強(qiáng)化意識(shí)。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)監(jiān)督：內(nèi)部審計(jì)部門(mén)每半年對(duì)自查工作開(kāi)展“再審計(jì)”，核查整改真實(shí)性，排查“虛假整改”。紀(jì)檢監(jiān)察：對(duì)涉及利益輸送的行為，紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)介入調(diào)查，依規(guī)問(wèn)責(zé)。投訴舉報(bào)：開(kāi)通“合規(guī)舉報(bào)通道”，鼓勵(lì)員工、患者舉報(bào)，對(duì)屬實(shí)舉報(bào)給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）考核評(píng)價(jià)科室考核：將自查整改情況納入科室績(jī)效考核（權(quán)重≥15%），與獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)掛鉤。個(gè)人考核：醫(yī)護(hù)人員合規(guī)表現(xiàn)納入職稱(chēng)評(píng)審、崗位晉升評(píng)分體系。（三）結(jié)果運(yùn)用外部校驗(yàn)：自查結(jié)果作為執(zhí)業(yè)校驗(yàn)、醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估的重要參考。問(wèn)責(zé)機(jī)制：對(duì)整改不力的科室/個(gè)人，給予通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效等處罰；涉嫌違法的，移交司法機(jī)關(guān)。八、保障措施（一）制度保障修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理手冊(cè)2024版》，將自查要求嵌入日常管理制度（如《科室質(zhì)控細(xì)則》），確保“有章可循”。（二）資源保障人力：配備專(zhuān)職合規(guī)專(zhuān)員（每50張床位≥1人），定期參加外部培訓(xùn)。物力：保障自查所需設(shè)備（如移動(dòng)查房終端）、場(chǎng)所（如醫(yī)療廢物檢查室）。財(cái)力：設(shè)立“合規(guī)管理專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，年度預(yù)算不低于醫(yī)療收入的0.5%。（三）技術(shù)保障信息化賦能：升級(jí)HIS系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)“合規(guī)預(yù)警模塊”（如處方超量自動(dòng)提醒）。AI輔助質(zhì)控：引入AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)，提升自查效率與精準(zhǔn)度。（四）文化建設(shè)合規(guī)培訓(xùn)：每季度開(kāi)展“合規(guī)講堂”，邀請(qǐng)專(zhuān)家解讀最新政策（如2024年醫(yī)保反欺詐新規(guī)）。案例警示：定期通報(bào)行業(yè)違規(guī)案例（如某醫(yī)院因DRG高套被罰百萬(wàn)），組織全員討論。激勵(lì)機(jī)制：對(duì)合規(guī)表現(xiàn)突出的科室/個(gè)人，授予“合規(guī)標(biāo)兵”