醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控操作手冊前言本手冊旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控操作流程，強(qiáng)化全流程風(fēng)險(xiǎn)管控，降低醫(yī)院感染發(fā)生概率，保障醫(yī)患人員健康安全。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員及后勤保障人員，可作為日常防控、培訓(xùn)考核的實(shí)操指引。第一章組織管理體系1.1組織架構(gòu)（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床/醫(yī)技科室、護(hù)理部、后勤部門負(fù)責(zé)人組成，核心職責(zé)為統(tǒng)籌防控規(guī)劃、制定政策、督導(dǎo)考核。每季度至少召開1次會(huì)議，分析重點(diǎn)問題（如新建科室布局、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)防控方案），審議重大舉措。（2）醫(yī)院感染管理科（感控科）作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，職責(zé)包括：制定制度流程、組織培訓(xùn)、開展監(jiān)測分析、指導(dǎo)臨床實(shí)踐、協(xié)調(diào)應(yīng)急處置。人員配置原則：每200-300張床位配備1名專職感控人員（床位較少的醫(yī)院至少1名）。（3）科室感控小組以科主任、護(hù)士長為組長，感控醫(yī)師、護(hù)士為核心，日常職責(zé)為落實(shí)本科室防控措施（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、環(huán)境清潔檢查）、上報(bào)感染病例、參與暴發(fā)處置。每月至少開展1次科室自查，跟蹤整改。1.2制度與流程建設(shè)（1）核心制度制定結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等規(guī)范，制定手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、感染暴發(fā)處置等制度，明確各崗位防控職責(zé)。（2）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)部位感染防控、多重耐藥菌篩查）制定可視化流程。例如：職業(yè)暴露處置：針刺傷后擠血（近心端向遠(yuǎn)心端）→流水沖洗→消毒→報(bào)告感控科，24小時(shí)內(nèi)評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如乙肝暴露者需接種免疫球蛋白）。（3）應(yīng)急預(yù)案管理制定《感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《新發(fā)傳染病處置預(yù)案》，明確報(bào)告時(shí)限（科室發(fā)現(xiàn)3例疑似暴發(fā)，2小時(shí)內(nèi)報(bào)感控科）、調(diào)查流程、隔離措施。第二章重點(diǎn)部門感染防控2.1重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）（1）空間與流程布局：三區(qū)兩通道（清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；醫(yī)護(hù)/患者通道分隔），床間距≥1.2米，感染患者優(yōu)先單間隔離。設(shè)備消毒：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即換），螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒（禁止逆流）；高頻接觸表面（監(jiān)護(hù)儀、床欄）每班次消毒（含氯消毒劑/消毒濕巾）。（2）患者管理隔離標(biāo)識(shí)：多重耐藥菌患者床頭掛“接觸隔離”牌，操作時(shí)最后進(jìn)行；手衛(wèi)生：接觸患者前/后、操作前必須執(zhí)行。2.2手術(shù)室（1）環(huán)境管理連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘（層流自凈時(shí)間），術(shù)后及時(shí)清除血液、分泌物，含氯消毒劑擦拭地面/器械臺(tái)。限制參觀：每臺(tái)手術(shù)參觀人員≤2人，需換手術(shù)衣、鞋，戴口罩帽子。（2）器械管理手術(shù)器械一用一滅菌，外來器械（如骨科植入物）需生物監(jiān)測合格后方可使用；無菌包標(biāo)注滅菌日期、失效期，棉布包開啟后≤24小時(shí)使用。2.3消毒供應(yīng)中心（1）回收與分類污染器械用防滲漏容器回收，特殊感染（如朊病毒）器械先經(jīng)5000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘再清洗。（2）滅菌監(jiān)測壓力蒸汽滅菌：每天空載B-D試驗(yàn)，每鍋化學(xué)監(jiān)測，每周生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；滅菌包外標(biāo)注鍋次、有效期。2.4血液透析室（1）患者管理首次透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，陽性患者分區(qū)透析、固定機(jī)器/護(hù)士；透析中監(jiān)測體溫，出現(xiàn)發(fā)熱立即血培養(yǎng)（透析前后各采1次）。（2）設(shè)備管理透析機(jī)每次使用后消毒，水路每月消毒；反滲水質(zhì)量：細(xì)菌數(shù)≤200CFU/ml、內(nèi)毒素≤2EU/ml，每月送檢。2.5產(chǎn)房與新生兒室（1）產(chǎn)房管理接產(chǎn)前環(huán)境消毒，產(chǎn)包滅菌后使用；接產(chǎn)人員手衛(wèi)生后戴無菌手套，臍帶結(jié)扎用滅菌器械，斷臍后碘伏消毒殘端。（2）新生兒室管理分區(qū)隔離：正常新生兒、早產(chǎn)兒、感染患兒（如膿皰瘡）物理分隔，感染患兒單間；暖箱每天清潔，每周徹底消毒，濕化水用無菌水且每天更換。第三章人員感染防控管理3.1醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)（1）分層培訓(xùn)崗前培訓(xùn)：新入職人員（含實(shí)習(xí)生）需通過手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防考核方可上崗；定期培訓(xùn)：每年1次全院培訓(xùn)，內(nèi)容含最新規(guī)范（如新冠防控）、暴發(fā)案例分析；專項(xiàng)培訓(xùn)：ICU、手術(shù)室每半年開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控），采用情景模擬提升實(shí)操能力。（2）效果評(píng)估理論考核：線上問卷/筆試，評(píng)估知識(shí)掌握程度；實(shí)操考核：觀察穿脫防護(hù)服、器械清洗等操作，糾正不規(guī)范行為。3.2職業(yè)防護(hù)管理（1）防護(hù)用品使用接觸呼吸道傳染病患者（如流感）戴N95口罩，高風(fēng)險(xiǎn)操作（氣管插管）加戴護(hù)目鏡、穿防護(hù)服；脫卸時(shí)避免觸碰污染面，脫后立即手衛(wèi)生。（2）職業(yè)暴露處置針刺傷：擠血→流水沖洗→消毒→報(bào)告感控科，24小時(shí)內(nèi)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（如乙肝暴露者需檢查抗體）。3.3患者與陪護(hù)管理（1）患者宣教入院時(shí)指導(dǎo)七步洗手法、咳嗽禮儀（用紙巾/肘部遮擋）、探視制度（如ICU限制探視）；特殊患者（如腫瘤患者）重點(diǎn)宣教預(yù)防呼吸道、泌尿道感染方法。（2）陪護(hù)管理限制人數(shù)：1名患者1名陪護(hù)，病情穩(wěn)定者盡量減少陪護(hù)；健康篩查：陪護(hù)前無發(fā)熱、呼吸道癥狀，發(fā)放陪護(hù)證并培訓(xùn)手衛(wèi)生。第四章消毒隔離操作規(guī)范4.1清潔與消毒管理（1）環(huán)境清潔分區(qū)清潔：從潔到污，用不同顏色抹布（如清潔區(qū)藍(lán)色、污染區(qū)紅色）；地面污染時(shí)（如血液）先用吸水材料覆蓋，再用含氯消毒劑擦拭。（2）設(shè)備消毒高頻接觸設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、鍵盤）每班次消毒（75%酒精/消毒濕巾）；內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》處理，每月生物監(jiān)測（細(xì)菌數(shù)≤20CFU/鏡）。4.2無菌技術(shù)操作（1）無菌物品管理滅菌物品距地面≥20cm、墻面≥5cm，棉布包開啟后≤24小時(shí)使用，紙塑包裝≤7天。（2）注射操作一人一針一管一巾一墊，溶媒啟封后24小時(shí)內(nèi)使用，抽出的藥液≤2小時(shí)內(nèi)使用。4.3隔離措施實(shí)施（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生：接觸患者前/后、操作前必須執(zhí)行；呼吸衛(wèi)生：患者咳嗽時(shí)戴口罩或用紙巾遮擋，接觸分泌物后手衛(wèi)生。（2）額外預(yù)防接觸傳播：患者單間/同病種隔離，醫(yī)護(hù)穿隔離衣、戴手套，操作后脫衣并手衛(wèi)生；空氣傳播：患者負(fù)壓病房隔離，醫(yī)護(hù)戴N95口罩、穿防護(hù)服，病房通風(fēng)≥6次/小時(shí)。（3）多重耐藥菌管理篩查標(biāo)識(shí)：新入院患者（尤其是ICU、手術(shù)患者）篩查MRSA等，定植/感染患者床頭貼“接觸隔離”；隔離措施：單間/集中隔離，操作時(shí)最后進(jìn)行，器械用后消毒，解除隔離前復(fù)查2次（間隔24小時(shí)）陰性。第五章醫(yī)療廢物管理5.1分類收集感染性廢物：污染敷料、針頭放入黃色袋/銳器盒；病理性廢物（如人體組織）放入黃色袋，低溫暫存24小時(shí)內(nèi)交處置單位；銳器盒滿3/4時(shí)封閉，標(biāo)注日期、科室、類別。5.2暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)暫存點(diǎn)：遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品區(qū)，防滲漏、蚊蠅、鼠；感染性廢物暫存≤48小時(shí)，每天清潔消毒；轉(zhuǎn)運(yùn)：專人用防滲漏車轉(zhuǎn)運(yùn)，交接時(shí)登記重量、數(shù)量，雙方簽字（資料保存≥3年）。第六章感染監(jiān)測與應(yīng)急處置6.1感染監(jiān)測（1）綜合性監(jiān)測統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率（≤10%），分析危險(xiǎn)因素（如住院天數(shù)、侵入性操作），反饋臨床并提改進(jìn)建議。（2）目標(biāo)性監(jiān)測重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室）監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染發(fā)病率；高風(fēng)險(xiǎn)操作（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）監(jiān)測機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)病率。6.2感染暴發(fā)處置報(bào)告啟動(dòng)：科室發(fā)現(xiàn)3例疑似暴發(fā)，2小時(shí)內(nèi)報(bào)感控科，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；調(diào)查控制：搜索病例、采集標(biāo)本（患者/環(huán)境/器械），隔離患者、暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作、加強(qiáng)消毒；總結(jié)改進(jìn)：分析原因（如滅菌失敗、手衛(wèi)生差），制定整改措施并全院通報(bào)。6.3應(yīng)急響應(yīng)（1）新發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)預(yù)案儲(chǔ)備：制定預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病房、防護(hù)物資管理預(yù)案；培訓(xùn)演練：每季度開展穿脫防護(hù)服、核酸采樣演練，提升處置能力。（2）自然災(zāi)害后防控洪水/地震后：優(yōu)先