第一章患者基本情況與依賴(lài)輪椅原因第二章輪椅相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與管理第三章生活自理能力訓(xùn)練計(jì)劃第四章心理支持與康復(fù)動(dòng)機(jī)維持第五章家庭支持系統(tǒng)與社區(qū)資源利用第六章康復(fù)效果評(píng)估與長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃01第一章患者基本情況與依賴(lài)輪椅原因患者基本情況介紹患者張三，65歲男性，因意外墜落導(dǎo)致脊髓損傷，完全性四肢癱瘓（T12）。入院時(shí)處于急性期，雙下肢無(wú)力，無(wú)法獨(dú)立行走，伴有大小便失禁。經(jīng)過(guò)初步康復(fù)訓(xùn)練，患者已度過(guò)急性期，進(jìn)入恢復(fù)期護(hù)理階段。本次查房重點(diǎn)評(píng)估患者依賴(lài)輪椅的原因，并制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。依賴(lài)輪椅原因分析脊髓損傷T12完全性損傷，導(dǎo)致雙下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失骨折情況MRI顯示T12椎體骨折伴脊髓挫傷，脊髓信號(hào)改變神經(jīng)功能評(píng)估ASIA分級(jí)為A級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)恢復(fù)跡象康復(fù)評(píng)估康復(fù)師評(píng)估患者需長(zhǎng)期使用標(biāo)準(zhǔn)電動(dòng)輪椅并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在壓瘡、DVT、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)心理狀態(tài)患者初期拒絕輪椅，現(xiàn)逐漸接受現(xiàn)實(shí)輪椅使用情況明細(xì)輪椅類(lèi)型使用情況標(biāo)準(zhǔn)電動(dòng)輪椅使用12小時(shí)/天，手動(dòng)輪椅4小時(shí)/天輪椅維護(hù)記錄標(biāo)準(zhǔn)電動(dòng)輪椅每周清潔1次，手動(dòng)輪椅每月檢查1次輪椅使用問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)電動(dòng)輪椅電池續(xù)航不足，手動(dòng)輪椅輪胎磨損嚴(yán)重輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練每日進(jìn)行2人協(xié)助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每周評(píng)估進(jìn)展患者目前護(hù)理重點(diǎn)輪椅相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防生活自理能力訓(xùn)練心理支持壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)更換體位1次，使用減壓坐墊DVT預(yù)防：每日踝泵運(yùn)動(dòng)300次，穿梯度壓力襪關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防：每日被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日檢查輪椅轉(zhuǎn)移技巧：2人協(xié)助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：使用長(zhǎng)柄洗漱工具輪椅進(jìn)食技巧：保持正確坐姿，使用輔助工具心理疏導(dǎo)：每周1次，識(shí)別情緒觸發(fā)點(diǎn)認(rèn)知行為療法：改變負(fù)面思維模式支持團(tuán)體：參加殘疾人互助小組02第二章輪椅相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院時(shí)Braden量表評(píng)分為13分，屬高?；颊摺Ｒ装l(fā)部位包括坐骨結(jié)節(jié)、骶尾部和足跟。2023年10月18日發(fā)現(xiàn)骶尾部Ⅱ度壓瘡1處。預(yù)防措施包括每2小時(shí)更換體位1次，使用減壓坐墊，保持皮膚清潔干燥。經(jīng)過(guò)2周護(hù)理，壓瘡已完全愈合。深靜脈血栓預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估患者年齡>60歲，長(zhǎng)期臥床，制動(dòng)，存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施包括踝泵運(yùn)動(dòng)、梯度壓力襪和低分子肝素皮下注射監(jiān)測(cè)指標(biāo)每周監(jiān)測(cè)雙下肢周徑變化，皮溫及疼痛情況預(yù)防效果2023年11月5日檢查顯示雙下肢周徑差<1cm，皮溫正常并發(fā)癥預(yù)防措施明細(xì)壓瘡預(yù)防Braden量表評(píng)分從13分降至5分，無(wú)新發(fā)壓瘡DVT預(yù)防雙下肢周徑差<1cm，皮溫正常，無(wú)血栓跡象關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防每日被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限皮膚護(hù)理每日皮膚檢查，無(wú)破損或紅腫并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)估壓瘡情況DVT指標(biāo)患者配合度2023年10月18日發(fā)現(xiàn)骶尾部Ⅱ度壓瘡，經(jīng)減壓坐墊和體位變換治療2023年10月25日壓瘡?fù)耆?，Braden量表評(píng)分降至5分入院時(shí)雙下肢腫脹，皮溫稍高，無(wú)疼痛每日踝泵運(yùn)動(dòng)300次，梯度壓力襪使用2023年11月5日檢查顯示雙下肢周徑差<1cm，皮溫正常主動(dòng)參與踝泵運(yùn)動(dòng)，依從性良好每日記錄運(yùn)動(dòng)情況，按時(shí)使用壓力襪積極配合護(hù)理操作，態(tài)度積極03第三章生活自理能力訓(xùn)練計(jì)劃訓(xùn)練需求評(píng)估患者入院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分為15分，屬于完全依賴(lài)狀態(tài)。經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者需要改善輪椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食和洗漱等生活自理能力?；颊咭庾R(shí)清醒，認(rèn)知正常，有強(qiáng)烈的康復(fù)意愿，但初期對(duì)輪椅使用存在抗拒心理。康復(fù)目標(biāo)是在3個(gè)月內(nèi)將Barthel指數(shù)提高至40分，F(xiàn)IM評(píng)分提高至65分。輪椅轉(zhuǎn)移技巧訓(xùn)練轉(zhuǎn)移方法包括臥床至輪椅、椅子至輪椅、輪椅至馬桶等轉(zhuǎn)移方法訓(xùn)練頻率每日進(jìn)行2人協(xié)助轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每周評(píng)估進(jìn)展轉(zhuǎn)移工具使用轉(zhuǎn)移板輔助轉(zhuǎn)移，確保安全訓(xùn)練效果2023年11月5日可完成2人協(xié)助轉(zhuǎn)移，無(wú)不適反應(yīng)生活自理能力訓(xùn)練明細(xì)輪椅轉(zhuǎn)移從2人協(xié)助轉(zhuǎn)移至獨(dú)立轉(zhuǎn)移，共需4周訓(xùn)練穿衣學(xué)習(xí)坐位穿衣法，可獨(dú)立完成基本穿衣進(jìn)食掌握輪椅進(jìn)食技巧，可自行進(jìn)食洗漱使用長(zhǎng)柄洗漱工具，可部分自理訓(xùn)練效果評(píng)估Barthel指數(shù)變化患者反饋下一步計(jì)劃入院時(shí)15分，2023年11月12日升至28分2023年11月20日升至35分，進(jìn)步明顯患者表示：'現(xiàn)在可以自己吃飯穿衣服了，感覺(jué)好多了'家屬反饋：'患者情緒穩(wěn)定，配合度高'增加輪椅操練，提高轉(zhuǎn)移熟練度進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估職業(yè)康復(fù)可能性，探討重返工作機(jī)會(huì)04第四章心理支持與康復(fù)動(dòng)機(jī)維持心理狀態(tài)評(píng)估患者入院時(shí)GAD-7評(píng)分為18分，屬于中度抑郁。初期拒絕輪椅使用，表現(xiàn)出焦慮和抑郁情緒。經(jīng)過(guò)心理支持干預(yù)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，開(kāi)始接受現(xiàn)實(shí)并積極配合康復(fù)訓(xùn)練。心理支持措施包括個(gè)體心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法、支持團(tuán)體參與等，有效幫助患者調(diào)整負(fù)面思維，增強(qiáng)康復(fù)動(dòng)機(jī)。心理支持措施個(gè)體心理疏導(dǎo)每周1次，識(shí)別情緒觸發(fā)點(diǎn)，幫助患者表達(dá)情緒認(rèn)知行為療法改變負(fù)面思維模式，建立積極認(rèn)知支持團(tuán)體參加殘疾人互助小組，分享經(jīng)驗(yàn)，互相支持陽(yáng)性強(qiáng)化每次完成訓(xùn)練目標(biāo)給予口頭表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)積極行為心理支持措施明細(xì)個(gè)體心理疏導(dǎo)每周1次，識(shí)別情緒觸發(fā)點(diǎn)，幫助患者表達(dá)情緒認(rèn)知行為療法改變負(fù)面思維模式，建立積極認(rèn)知支持團(tuán)體參加殘疾人互助小組，分享經(jīng)驗(yàn)，互相支持陽(yáng)性強(qiáng)化每次完成訓(xùn)練目標(biāo)給予口頭表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)積極行為心理康復(fù)效果評(píng)估GAD-7評(píng)分變化患者情緒變化社會(huì)參與入院時(shí)18分，2023年11月12日降至10分2023年11月20日降至5分，恢復(fù)正常范圍從抗拒輪椅使用到積極配合康復(fù)訓(xùn)練情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善開(kāi)始與病房其他患者交流參加殘疾人活動(dòng)，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力05第五章家庭支持系統(tǒng)與社區(qū)資源利用家庭支持評(píng)估患者家庭支持系統(tǒng)評(píng)估顯示，配偶及子女對(duì)患者的康復(fù)支持度較高。配偶掌握基礎(chǔ)護(hù)理技巧，但缺乏長(zhǎng)期護(hù)理知識(shí)。子女經(jīng)濟(jì)條件較好，可提供經(jīng)濟(jì)支持。家庭內(nèi)部存在因輪椅使用問(wèn)題產(chǎn)生的矛盾，需要加強(qiáng)家庭護(hù)理培訓(xùn)，促進(jìn)家庭和諧。家庭護(hù)理能力培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容包括輪椅轉(zhuǎn)移、壓瘡預(yù)防、藥物管理等培訓(xùn)方式理論與實(shí)操結(jié)合，確保掌握技能培訓(xùn)頻率每周1次，每次2小時(shí)培訓(xùn)效果配偶可獨(dú)立完成基本護(hù)理操作社區(qū)資源利用醫(yī)療資源定期到社區(qū)康復(fù)中心接受康復(fù)訓(xùn)練政策資源申請(qǐng)殘疾證，獲得每月補(bǔ)貼無(wú)障礙設(shè)施家附近3個(gè)小區(qū)有電梯，方便出行輔助器具申請(qǐng)免費(fèi)輪椅，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)資源利用效果評(píng)估家庭支持系統(tǒng)配偶可獨(dú)立完成基本護(hù)理操作子女提供經(jīng)濟(jì)支持，減輕護(hù)理壓力社區(qū)融入?yún)⒓託埣踩嘶顒?dòng)，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力獲得社區(qū)資源支持，生活質(zhì)量提高06第六章康復(fù)效果評(píng)估與長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃康復(fù)效果綜合評(píng)估經(jīng)過(guò)3個(gè)月的康復(fù)治療，患者Barthel指數(shù)從15分提高至35分，F(xiàn)IM評(píng)分提高至65分。并發(fā)癥得到有效控制，無(wú)新發(fā)壓瘡或DVT?；颊咔榫w明顯改善，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。家庭支持系統(tǒng)完善，社區(qū)資源充分利用。長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（3個(gè)月）中期目標(biāo)（6個(gè)月）長(zhǎng)期目標(biāo)（1年）提高Barthel指數(shù)至40分，掌握輪椅使用技巧，穩(wěn)定心理狀態(tài)完成社區(qū)環(huán)境改造，探索職業(yè)康復(fù)可能性，建立家庭支持網(wǎng)絡(luò)提高生活自理能力至50分，參與社區(qū)殘疾人事業(yè)，制定長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃康復(fù)成本分析醫(yī)療費(fèi)住院、檢查、藥物等費(fèi)用總計(jì)28,500元康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)作業(yè)治療等費(fèi)用總計(jì)12,000元輔助器具費(fèi)輪椅、轉(zhuǎn)移板等費(fèi)用總計(jì)8,500元心理治療費(fèi)心理治療等費(fèi)用總計(jì)3,000元總結(jié)與展望康復(fù)效果Barthel指數(shù)提高至35分，F(xiàn)IM評(píng)分提高至65分并發(fā)癥得到有效