2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則一、總則1.目的：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本。2.適用范圍：本細(xì)則適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門(mén)。3.考核原則：堅(jiān)持客觀(guān)、公正、公平、公開(kāi)的原則，以醫(yī)療質(zhì)量核心制度為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度為目標(biāo)，全面、系統(tǒng)地對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。二、考核組織與管理1.考核小組：成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、門(mén)診部、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人?？己诵〗M下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)考核工作的組織、協(xié)調(diào)和日常管理。2.職責(zé)分工-考核小組：制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法；組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量考核工作；審定考核結(jié)果，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；研究解決考核工作中存在的問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系。-考核小組辦公室：負(fù)責(zé)制定考核工作計(jì)劃和實(shí)施方案；組織考核人員培訓(xùn)；收集、整理、分析考核資料；匯總考核結(jié)果，撰寫(xiě)考核報(bào)告；協(xié)調(diào)處理考核工作中的具體問(wèn)題。-各科室：按照考核標(biāo)準(zhǔn)和要求，組織本科室人員開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作；積極配合考核小組開(kāi)展考核工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的考核資料；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給考核小組辦公室。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量管理組織-科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，明確職責(zé)分工，定期開(kāi)展活動(dòng)，并有記錄。未成立質(zhì)量管理小組扣5分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分，職責(zé)分工不明確扣2分，未定期開(kāi)展活動(dòng)或無(wú)記錄扣3分。-科室質(zhì)量管理小組能夠及時(shí)分析本科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。未及時(shí)分析問(wèn)題扣3分，未制定改進(jìn)措施扣3分，未組織實(shí)施改進(jìn)措施扣4分。2.質(zhì)量管理制度-嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等。每缺一項(xiàng)制度落實(shí)扣3分，制度執(zhí)行不嚴(yán)格扣2分。-建立健全本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，如醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)療糾紛處理制度等。每缺一項(xiàng)制度扣2分。-定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，并有記錄。未定期檢查評(píng)價(jià)扣3分，無(wú)記錄扣2分。（二）醫(yī)療安全管理1.患者身份識(shí)別-在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、性別、床號(hào)、病歷號(hào)等。未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度扣3分，未使用兩種身份識(shí)別方式扣2分。-為手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者佩戴“腕帶”作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。未按要求佩戴“腕帶”扣3分。2.手術(shù)安全管理-嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)醫(yī)師具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)。超范圍手術(shù)扣5分，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)不符扣5分。-手術(shù)前進(jìn)行全面的評(píng)估和準(zhǔn)備，包括患者的病情、身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，并有記錄。未進(jìn)行全面評(píng)估和準(zhǔn)備扣3分，無(wú)記錄扣2分。-實(shí)施手術(shù)安全核查制度，手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查。未執(zhí)行手術(shù)安全核查制度扣5分。3.危急值報(bào)告制度-各科室建立危急值報(bào)告制度，明確危急值項(xiàng)目和報(bào)告流程。未建立制度扣3分，制度不明確扣2分。-檢驗(yàn)、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，及時(shí)通知臨床科室，并有記錄。未及時(shí)通知扣3分，無(wú)記錄扣2分。-臨床科室接到危急值報(bào)告后，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，并有記錄。未及時(shí)處理扣3分，無(wú)記錄扣2分。（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.門(mén)診服務(wù)質(zhì)量-門(mén)診布局合理，標(biāo)識(shí)清晰，方便患者就診。布局不合理扣3分，標(biāo)識(shí)不清晰扣2分。-門(mén)診醫(yī)師按時(shí)出診，不隨意停診、換診。隨意停診、換診一次扣2分。-提高門(mén)診診斷準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診。門(mén)診誤診、漏診率超過(guò)規(guī)定指標(biāo)扣3分。2.住院服務(wù)質(zhì)量-病房環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，設(shè)施設(shè)備完好。環(huán)境不整潔扣2分，設(shè)施設(shè)備損壞未及時(shí)維修扣2分。-嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護(hù)理級(jí)別，落實(shí)護(hù)理措施。未執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度扣3分，護(hù)理措施落實(shí)不到位扣2分。-縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率。平均住院日超過(guò)規(guī)定指標(biāo)扣3分，床位周轉(zhuǎn)率低于規(guī)定指標(biāo)扣3分。（四）病歷質(zhì)量管理1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求。病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)扣2分，不準(zhǔn)確扣2分，不完整扣2分，不規(guī)范扣2分。-住院病歷在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。未按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)扣3分。-手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。未按時(shí)完成手術(shù)記錄或搶救記錄扣3分。2.病歷內(nèi)涵質(zhì)量-病歷內(nèi)容能夠反映患者的病情變化、診療過(guò)程和治療效果。病歷內(nèi)容不能反映病情變化、診療過(guò)程和治療效果扣3分。-診斷明確，治療方案合理，醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。診斷不明確扣2分，治療方案不合理扣2分，醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范扣2分。-病歷中各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告齊全，并有分析記錄。檢查、檢驗(yàn)報(bào)告不齊全扣2分，無(wú)分析記錄扣2分。（五）藥事質(zhì)量管理1.藥品管理-藥房藥品管理規(guī)范，藥品儲(chǔ)存條件符合要求，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品。藥品管理不規(guī)范扣2分，有過(guò)期、變質(zhì)藥品扣5分。-嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、發(fā)放等制度，保證藥品質(zhì)量。未嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度扣3分。2.合理用藥-臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，合理選擇藥物，避免濫用抗生素。用藥指征不明確扣2分，濫用抗生素扣3分。-藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。未對(duì)處方進(jìn)行審核扣2分，對(duì)不合理處方未干預(yù)扣2分。-開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。未開(kāi)展臨床藥學(xué)工作扣3分。（六）輸血質(zhì)量管理1.輸血管理組織-醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，科室成立輸血管理小組，明確職責(zé)分工，定期開(kāi)展活動(dòng)，并有記錄。未成立輸血管理委員會(huì)或科室輸血管理小組扣5分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分，職責(zé)分工不明確扣2分，未定期開(kāi)展活動(dòng)或無(wú)記錄扣3分。2.輸血申請(qǐng)與評(píng)估-臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，合理申請(qǐng)輸血。輸血指征不明確扣3分。-對(duì)輸血患者進(jìn)行輸血前評(píng)估，包括血型、抗體篩查、感染性疾病篩查等。未進(jìn)行輸血前評(píng)估扣3分。3.輸血過(guò)程管理-嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，確保輸血安全。未執(zhí)行輸血查對(duì)制度扣5分。-輸血過(guò)程中密切觀(guān)察患者反應(yīng)，及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)。未密切觀(guān)察患者反應(yīng)扣3分，未及時(shí)處理輸血不良反應(yīng)扣3分。（七）醫(yī)院感染管理1.感染管理組織-醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室成立醫(yī)院感染管理小組，明確職責(zé)分工，定期開(kāi)展活動(dòng)，并有記錄。未成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)或科室醫(yī)院感染管理小組扣5分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分，職責(zé)分工不明確扣2分，未定期開(kāi)展活動(dòng)或無(wú)記錄扣3分。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)-開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括發(fā)病率監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。未開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作扣5分。-及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，不得瞞報(bào)、漏報(bào)。瞞報(bào)、漏報(bào)醫(yī)院感染病例扣5分。3.消毒隔離措施-嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療器械、物品、環(huán)境等的消毒滅菌工作。消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)格扣3分。-醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，規(guī)范洗手、戴口罩、穿隔離衣等。未遵守?zé)o菌操作原則扣3分。四、考核方法與流程1.考核方法-日常檢查：考核小組辦公室組織相關(guān)人員定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常檢查，檢查結(jié)果作為考核的重要依據(jù)。-專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問(wèn)題，考核小組組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查、手術(shù)安全專(zhuān)項(xiàng)檢查、藥事質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查等。-定期考核：每季度對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行一次全面考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。2.考核流程-制定考核計(jì)劃：考核小組辦公室根據(jù)醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作重點(diǎn)，制定年度考核計(jì)劃和季度考核方案。-組織考核實(shí)施：考核小組按照考核計(jì)劃和方案，組織相關(guān)人員對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核?？己巳藛T要嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，確?？己私Y(jié)果客觀(guān)、公正、準(zhǔn)確。-反饋考核結(jié)果：考核結(jié)束后，考核小組辦公室及時(shí)將考核結(jié)果反饋給各科室。各科室對(duì)考核結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向考核小組提出申訴，考核小組進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，作出最終裁定。-督促整改落實(shí)：各科室根據(jù)考核結(jié)果，針對(duì)存在的問(wèn)題制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期進(jìn)行整改?？己诵〗M辦公室對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作落到實(shí)處。五、考核結(jié)果應(yīng)用1.績(jī)效掛鉤：將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效工資、獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)考核成績(jī)優(yōu)秀的科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核成績(jī)不合格的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并扣減相應(yīng)的績(jī)效工資和獎(jiǎng)金。2.持續(xù)改進(jìn)：各科室要根據(jù)考核結(jié)果，認(rèn)真分析醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？己诵〗M要定期對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3.人才培養(yǎng)：將