急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2025版)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎（AC）和急性膽管炎（AC），二者在臨床表現(xiàn)、病理機(jī)制及嚴(yán)重程度評(píng)估上存在差異，需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查綜合判斷。（一）臨床表現(xiàn)1.急性膽囊炎：典型癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛（可放射至右肩背部）、發(fā)熱（多為低熱，合并嚴(yán)重感染時(shí)可達(dá)39℃以上）、惡心嘔吐；體征以Murphy征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，患者因疼痛突然屏氣）為特征，部分患者可觸及腫大的膽囊，局部可有壓痛、反跳痛及肌緊張。老年或免疫抑制患者癥狀可能不典型，表現(xiàn)為腹脹、納差或精神萎靡。2.急性膽管炎：核心表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛、發(fā)熱、黃疸），嚴(yán)重者進(jìn)展為Reynolds五聯(lián)征（三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙）。腹痛多為劍突下或右上腹絞痛，黃疸呈進(jìn)行性加重（血清總膽紅素＞34.2μmol/L），發(fā)熱常為弛張熱（體溫＞38.5℃）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×10?/L或＜4×10?/L（重癥感染時(shí)可能降低），中性粒細(xì)胞比例＞80%；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L，降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL（提示細(xì)菌感染，PCT＞2ng/mL需警惕膿毒癥）。2.肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）輕至中度升高（多為正常上限2-5倍）；總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）升高（膽管炎時(shí)DBil占比＞50%）；堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高（提示膽道梗阻）。3.其他：凝血功能（INR＞1.5提示肝功能受損或膿毒癥）、乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）。（三）影像學(xué)檢查1.超聲（首選）：急性膽囊炎可見(jiàn)膽囊增大（長(zhǎng)徑＞8cm，短徑＞4cm）、壁增厚（＞3mm）、壁內(nèi)“雙邊征”（水腫）、膽囊周?chē)e液，或膽囊內(nèi)結(jié)石（陽(yáng)性率90%以上）；急性膽管炎可見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（肝外膽管直徑＞8mm）、膽管內(nèi)強(qiáng)回聲（結(jié)石或膽泥）、膽管壁增厚（＞1.5mm）。2.CT/MRI（補(bǔ)充）：CT對(duì)膽囊周?chē)鷿B出、肝膿腫等并發(fā)癥更敏感；MRI（尤其MRCP）可清晰顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)膽總管下段結(jié)石（超聲易漏診）、膽管狹窄或腫瘤的診斷價(jià)值更高。3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：僅用于需要同時(shí)進(jìn)行治療（如取石、放置支架）時(shí)，不推薦作為常規(guī)診斷手段。（四）嚴(yán)重程度分級(jí)（參考2025年更新標(biāo)準(zhǔn)）1.急性膽囊炎：-輕度（Ⅰ級(jí)）：無(wú)器官功能障礙，局部炎癥輕（膽囊壁增厚≤5mm，無(wú)周?chē)e液），WBC≤15×10?/L，PCT≤2ng/mL。-中度（Ⅱ級(jí)）：局部炎癥重（膽囊壁增厚＞5mm，周?chē)e液或壞疽）或合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病、肝硬化等），WBC＞15×10?/L，PCT＞2ng/mL但＜10ng/mL。-重度（Ⅲ級(jí)）：出現(xiàn)器官功能障礙（如呼吸衰竭：PaO?/FiO?＜300；循環(huán)衰竭：需要血管活性藥物；腎功能衰竭：血肌酐＞176.8μmol/L）。2.急性膽管炎：-輕度（Ⅰ級(jí)）：無(wú)器官功能障礙，經(jīng)保守治療（抗感染、補(bǔ)液）后24小時(shí)內(nèi)癥狀緩解（體溫下降、腹痛減輕、WBC/CRP下降）。-中度（Ⅱ級(jí)）：局部或全身炎癥重（持續(xù)高熱＞39℃、黃疸進(jìn)行性加重），但無(wú)器官功能障礙，需積極膽道引流。-重度（Ⅲ級(jí)）：出現(xiàn)休克（收縮壓＜90mmHg，需血管活性藥物維持）或多器官功能障礙（如意識(shí)障礙、凝血功能障礙）。二、治療原則與方案治療核心為控制感染、解除膽道梗阻、防治并發(fā)癥，需根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)制定個(gè)體化方案。（一）初始處理1.一般支持：禁食、胃腸減壓（嘔吐或腹脹明顯時(shí)）；靜脈補(bǔ)液（目標(biāo)：尿量＞0.5mL/kg/h，乳酸＜2mmol/L），維持電解質(zhì)平衡（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉）；疼痛管理首選非甾體抗炎藥（如酮咯酸），避免使用嗎啡（可能加重Oddi括約肌痙攣），必要時(shí)可選用哌替啶（50-100mg肌注）。2.抗感染治療：-經(jīng)驗(yàn)性用藥：需覆蓋腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯菌屬）、腸球菌屬及厭氧菌（脆弱擬桿菌）。輕度感染：第二代頭孢（如頭孢呋辛1.5gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）；中度感染：第三代頭孢（如頭孢曲松2gq24h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq8h），或頭孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）；重度感染：碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星20mg/kgq24h），需覆蓋腸球菌（加用萬(wàn)古霉素15mg/kgq12h）。-目標(biāo)治療：根據(jù)膽汁或血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，療程通常7-10天（輕度）、10-14天（中重度），合并肝膿腫時(shí)延長(zhǎng)至4-6周。（二）膽道引流1.急性膽囊炎：-輕度（Ⅰ級(jí)）：推薦發(fā)病72小時(shí)內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），手術(shù)成功率＞95%，術(shù)后24小時(shí)可出院。-中度（Ⅱ級(jí)）：若發(fā)?。?2小時(shí)或炎癥重（膽囊周?chē)鷱V泛滲出），首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD），待炎癥控制（PCT＜1ng/mL，WBC＜10×10?/L）后4-6周行LC。-重度（Ⅲ級(jí)）：緊急P(pán)TGBD（超聲或CT引導(dǎo)），術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定后評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者可長(zhǎng)期留置膽囊造瘺管。2.急性膽管炎：-輕度（Ⅰ級(jí)）：可嘗試保守治療24小時(shí)，若癥狀無(wú)緩解（體溫持續(xù)＞38℃、WBC/CRP上升），需內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（EST）取石。-中度（Ⅱ級(jí)）：首選ENBD（創(chuàng)傷小，可快速引流），若結(jié)石直徑＞10mm或數(shù)量多，EST聯(lián)合取石（網(wǎng)籃或球囊）；ENBD失敗時(shí)選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）。-重度（Ⅲ級(jí)）：需在抗休克同時(shí)緊急引流，優(yōu)先ENBD（操作時(shí)間＜30分鐘），若內(nèi)鏡無(wú)法完成（如十二指腸狹窄），立即PTCD（成功率＞90%）。手術(shù)引流（膽總管切開(kāi)+T管引流）僅用于內(nèi)鏡和PTCD均失敗時(shí)。（三）手術(shù)干預(yù)1.膽囊切除：LC為首選術(shù)式，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征包括：膽囊三角解剖不清、大出血、膽囊壞疽穿孔。術(shù)后常規(guī)病理檢查，若發(fā)現(xiàn)膽囊癌（約0.5%），需根據(jù)分期決定擴(kuò)大手術(shù)（如肝楔形切除、淋巴結(jié)清掃）。2.膽管結(jié)石處理：感染控制后（通常2-4周），膽總管結(jié)石患者需行LC聯(lián)合膽總管探查（腹腔鏡或開(kāi)腹），取石后放置T管（術(shù)后2周造影確認(rèn)無(wú)殘留后拔管）；膽總管下段狹窄或結(jié)石難以取盡者，可放置膽道支架（塑料支架每3-6個(gè)月更換，金屬支架長(zhǎng)期留置）。（四）并發(fā)癥管理1.膽囊穿孔：表現(xiàn)為腹痛突然加劇、腹膜刺激征（全腹壓痛反跳痛），需緊急手術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡），清除壞死組織，沖洗腹腔，必要時(shí)放置腹腔引流管。2.膽源性肝膿腫：超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流（直徑＞5cm時(shí)），聯(lián)合抗感染（覆蓋需氧菌+厭氧菌），療程4-6周。3.感染性休克：早期液體復(fù)蘇（晶體液30mL/kg），去甲腎上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，同時(shí)3小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素（如美羅培南+萬(wàn)古霉素）。三、隨訪與預(yù)防1.出院后監(jiān)測(cè)：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝功能、超聲（評(píng)估膽囊窩或腹腔積液）；3個(gè)月復(fù)查MRCP（排除膽管殘留結(jié)石或狹窄）。2.