2025年口腔助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題及答案患者，女，32歲，主訴：右下后牙冷熱刺激痛1周，自發(fā)痛2天，夜間痛加重1天。一、病史采集1.現(xiàn)病史：患者1周前食用冰飲時(shí)出現(xiàn)右下后牙短暫刺痛，停止刺激后疼痛消失，未予處理。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)自發(fā)痛，呈陣發(fā)性銳痛，持續(xù)約1-2分鐘，間隔30分鐘至1小時(shí)；近1天疼痛加劇，夜間平臥時(shí)疼痛持續(xù)約10分鐘/次，含冷水可暫時(shí)緩解，無(wú)法明確定位患牙。否認(rèn)咬合痛、牙齦腫脹及面部腫脹史。2.既往史：5年前因“右下后牙齲壞”于外院行充填治療（具體材料不詳），否認(rèn)高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。3.個(gè)人史：每日刷牙2次，使用含氟牙膏，偶爾用牙線(xiàn)；否認(rèn)吸煙史，飲酒頻率為每月1-2次（啤酒200ml/次）；無(wú)夜磨牙習(xí)慣。二、口腔檢查1.視診：口腔衛(wèi)生狀況一般，軟垢指數(shù)（DI）1度，牙齦色澤正常；右下第一磨牙（46）頜面可見(jiàn)銀汞充填體，邊緣不密合，周?chē)猩爻林?；充填體頰側(cè)牙齦無(wú)紅腫，無(wú)竇道；余牙未見(jiàn)明顯齲損及充填物。2.探診：46充填體邊緣可探及寬約0.5mm縫隙，探針深入達(dá)牙本質(zhì)深層（約3mm），探及穿髓孔（直徑約0.2mm），探痛（+++）；鄰面未探及齲損；全口牙周探診深度（PD）：46頰側(cè)PD3-4mm（近中4mm，中央3mm，遠(yuǎn)中3mm），探診出血（BOP）（+）；余牙PD≤3mm，BOP（-）。3.叩診：46叩診（±）（輕微不適），45、47叩診（-）。4.松動(dòng)度：46松動(dòng)Ⅰ度（頰舌向動(dòng)度＜1mm），余牙無(wú)松動(dòng)。5.溫度測(cè)試：46冷測(cè)（冰棒）激發(fā)劇烈疼痛，持續(xù)約20秒；熱測(cè)（熱牙膠）疼痛程度較冷測(cè)更劇烈，持續(xù)不緩解；45、47冷測(cè)（-），熱測(cè)（-）。6.X線(xiàn)檢查：46頜面充填體下方可見(jiàn)低密度透射影，未達(dá)根尖（距離根尖約4mm），透射影與髓腔相通；根充影像未見(jiàn)（提示為活髓牙）；牙槽骨水平吸收至根中1/3（骨高度約為根長(zhǎng)的2/3），牙周膜間隙未見(jiàn)增寬；余牙未見(jiàn)明顯根尖周病變及牙槽骨吸收。三、病例分析（一）診斷及診斷依據(jù)1.主訴診斷：右下第一磨牙急性牙髓炎（不可復(fù)性牙髓炎）。-依據(jù)：①自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛加重，含冷水可緩解（典型急性牙髓炎“熱痛冷緩解”表現(xiàn)）；②探診發(fā)現(xiàn)穿髓孔，探痛劇烈；③溫度測(cè)試（冷、熱）均激發(fā)劇烈疼痛且持續(xù)；④X線(xiàn)顯示齲損與髓腔相通，無(wú)根尖周低密度影（排除根尖周炎）。2.伴發(fā)診斷：右下第一磨牙慢性牙周炎（輕度）。-依據(jù)：①牙周探診深度3-4mm（超過(guò)正?！?mm）；②探診出血（+）；③X線(xiàn)顯示牙槽骨水平吸收至根中1/3（根據(jù)《牙周病學(xué)》分類(lèi)，輕度牙周炎牙槽骨吸收≤根長(zhǎng)1/3，但本例骨吸收達(dá)根中1/3，需結(jié)合臨床判斷為輕度）；④牙齒松動(dòng)Ⅰ度（輕度松動(dòng)）。（二）鑒別診斷1.深齲：深齲無(wú)自發(fā)痛，僅刺激痛且停止刺激后疼痛立即消失；探診無(wú)穿髓孔，溫度測(cè)試反應(yīng)為短暫疼痛，無(wú)延遲痛；X線(xiàn)顯示齲損未與髓腔相通。本例有自發(fā)痛、延遲痛及穿髓孔，可排除。2.可復(fù)性牙髓炎：可復(fù)性牙髓炎無(wú)自發(fā)痛，溫度測(cè)試為短暫疼痛（持續(xù)＜1秒），無(wú)延遲痛；探診無(wú)穿髓孔。本例有自發(fā)痛、延遲痛及穿髓孔，可排除。3.急性根尖周炎：急性根尖周炎以咬合痛為主，叩診（+++），溫度測(cè)試多無(wú)反應(yīng)（牙髓已壞死）；X線(xiàn)可見(jiàn)根尖周低密度影。本例叩診（±），溫度測(cè)試敏感，X線(xiàn)無(wú)根尖周病變，可排除。4.齦乳頭炎：齦乳頭炎表現(xiàn)為牙齦乳頭紅腫、探痛，疼痛為持續(xù)性脹痛，可定位；溫度測(cè)試無(wú)異常。本例牙齦無(wú)紅腫，疼痛為陣發(fā)性銳痛且無(wú)法定位，可排除。（三）治療計(jì)劃1.應(yīng)急處理：-開(kāi)髓引流：局部麻醉（2%利多卡因，含1:100000腎上腺素）下，去除46原有充填體及腐質(zhì)，暴露髓腔，可見(jiàn)血性滲出，放置樟腦酚棉球開(kāi)放引流24-48小時(shí)，緩解髓腔壓力。-鎮(zhèn)痛：若疼痛未緩解，可口服布洛芬（200mg/次，間隔6-8小時(shí)，最大劑量1200mg/日），并告知患者避免患側(cè)咀嚼。2.牙髓治療：-根管治療：開(kāi)放引流后復(fù)診（2-3天），若無(wú)明顯滲出，行根管預(yù)備（使用ProTaperUniversal系統(tǒng)，至F2號(hào)銼，工作長(zhǎng)度20mm，根長(zhǎng)通過(guò)X線(xiàn)片測(cè)量+1mm并結(jié)合手感確定）；根管消毒（氫氧化鈣糊劑封藥7天）；根管充填（熱牙膠垂直加壓充填，根充尖達(dá)工作長(zhǎng)度，X線(xiàn)確認(rèn)恰填）。3.牙周治療：-基礎(chǔ)治療：根管治療期間完成全口齦上潔治（超聲波潔治器，功率2檔），重點(diǎn)清潔46頰側(cè)及鄰面；1周后行46頰側(cè)齦下刮治及根面平整（Gracey11/12號(hào)刮治器，改良握筆法，每個(gè)位點(diǎn)刮治4-6次，直至根面光滑）。-維護(hù)治療：治療后2周復(fù)查，評(píng)估牙周探診深度及BOP，若PD仍＞3mm且BOP（+），考慮局部應(yīng)用米諾環(huán)素軟膏（1mg/次，隔周1次，共2次）；指導(dǎo)患者使用巴氏刷牙法（每天2次，每次2分鐘）及牙線(xiàn)（每日1次）。4.修復(fù)治療：-根管治療完成后1-2周，行46全冠修復(fù)（建議使用氧化鋯全瓷冠，邊緣位于齦上0.5mm，咬合面預(yù)留1.5mm間隙），以防止牙體折裂并恢復(fù)咬合功能。5.隨訪(fǎng)計(jì)劃：-根管治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，拍攝X線(xiàn)片觀察根尖周及牙周組織愈合情況；-牙周治療后每3-6個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測(cè)PD、BOP及松動(dòng)度，必要時(shí)行牙周維護(hù)治療。四、注意事項(xiàng)1.向患者解釋病情發(fā)展：若不及時(shí)治療，牙髓炎可能進(jìn)展為根尖周炎，牙周炎可