2025年非醫(yī)囑離院病案質(zhì)量自查報告2025年1-10月，我院以“提升非醫(yī)囑離院（AMA）病案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全與患者權(quán)益”為目標(biāo)，由質(zhì)控科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科及各臨床科室，開展了覆蓋全院的非醫(yī)囑離院病案專項(xiàng)自查工作。本次自查通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)檢索與人工病歷抽查相結(jié)合的方式，抽取2025年1月1日至10月31日期間327份非醫(yī)囑離院病案（占同期AMA病例總數(shù)的10%），圍繞病案書寫規(guī)范性、醫(yī)患溝通完整性、風(fēng)險評估與干預(yù)有效性、隨訪管理時效性等核心環(huán)節(jié)展開深度分析，現(xiàn)將自查結(jié)果及整改情況報告如下：一、自查數(shù)據(jù)統(tǒng)計（一）病例基本分布2025年1-10月全院共發(fā)生非醫(yī)囑離院病例3273例，本次抽查327例（抽樣比10%）。按科室分布：內(nèi)科121例（36.9%）、外科89例（27.2%）、急診科73例（22.3%）、其他科室44例（13.4%）；按患者年齡：60歲以上142例（43.4%）、18-59歲168例（51.4%）、18歲以下17例（5.2%）；按性別：男性179例（54.7%）、女性148例（45.3%）；按主要診斷：慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）102例（31.2%）、急性感染性疾病78例（23.9%）、創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)65例（19.9%）、其他82例（25.1%）。（二）離院時間與原因離院時間分布：工作日白天（8:00-17:00）113例（34.6%）、工作日夜間（17:00-24:00）89例（27.2%）、周末及節(jié)假日125例（38.2%）。離院主要原因：經(jīng)濟(jì)因素114例（34.9%）、自覺癥狀緩解87例（26.6%）、對治療方案不信任63例（19.3%）、家庭事務(wù)干擾43例（13.1%）、其他20例（6.1%）。二、主要問題分析（一）病案書寫規(guī)范性不足327份抽查病例中，212份（64.8%）離院原因記錄僅籠統(tǒng)標(biāo)注“要求出院”，未細(xì)化具體因素（如“因需支付后續(xù)檢查費(fèi)用放棄治療”或“認(rèn)為輸液治療無必要”）；157份（48.0%）知情同意書缺失患者/家屬簽字時間，73份（22.3%）無聯(lián)系方式記錄；89份（27.2%）未記錄離院時生命體征（如血壓140/90mmHg、心率95次/分）；62份（18.9%）離院后注意事項(xiàng)描述模糊（如僅寫“按時服藥”，未明確“每日3次，每次1片”）；35份（10.7%）存在主訴與現(xiàn)病史邏輯矛盾（如主訴“胸痛緩解”但現(xiàn)病史記錄“仍有間斷性隱痛”）。（二）醫(yī)患溝通記錄完整性欠缺201份（61.5%）溝通記錄僅簡單標(biāo)注“已溝通”，未記錄具體內(nèi)容（如“告知患者肺部感染未控制，離院可能出現(xiàn)高熱或呼吸困難”）；123份（37.6%）無患者/家屬反饋記錄（如“理解風(fēng)險但堅(jiān)持離院”或“要求帶藥回家治療”）；78份（23.9%）溝通時間與離院時間間隔超過2小時（最長達(dá)6小時），存在溝通滯后問題；45份（13.8%）由低年資住院醫(yī)師單獨(dú)溝通，未按規(guī)定由主治醫(yī)師及以上人員復(fù)核確認(rèn)。（三）風(fēng)險評估與干預(yù)措施針對性弱189份（57.8%）未進(jìn)行離院風(fēng)險分層評估（如低、中、高風(fēng)險分級）；121份（36.9%）雖記錄“存在風(fēng)險”但未具體說明（如“可能出現(xiàn)切口感染”或“血糖失控導(dǎo)致酮癥酸中毒”）；73份（22.3%）未采取針對性干預(yù)措施（如聯(lián)系家屬協(xié)助勸阻、提供臨時用藥方案）；44份（13.4%）高風(fēng)險患者（如急性心肌梗死未完成溶栓治療）離院后未啟動緊急聯(lián)系機(jī)制（如通知社區(qū)家庭醫(yī)生）。（四）隨訪管理體系待完善327例中僅152例（46.5%）進(jìn)行了離院后隨訪，其中78例（23.9%）首次隨訪時間超過72小時（指南建議24-48小時內(nèi)）；91例（27.8%）隨訪記錄僅標(biāo)注“聯(lián)系未果”，未說明具體原因（如“電話為空號”或“患者拒接”）；56例（17.1%）隨訪內(nèi)容不完整（如未記錄患者離院后是否發(fā)熱、是否繼續(xù)用藥）；34例（10.4%）未將隨訪結(jié)果反饋至病案，導(dǎo)致后續(xù)診療缺乏連續(xù)性參考。三、整改措施與成效（一）優(yōu)化病案書寫規(guī)范修訂《非醫(yī)囑離院病案書寫模板》，在電子病歷系統(tǒng)中增加“離院原因”下拉菜單（含經(jīng)濟(jì)、癥狀緩解、信任度、家庭等12項(xiàng)細(xì)化選項(xiàng)），并設(shè)置“具體說明”必填文本框；規(guī)范知情同意書要素（必須包含簽字時間、聯(lián)系電話、離院時體溫/血壓/心率）；新增“離院后注意事項(xiàng)”分病種模板（如慢性阻塞性肺疾病患者需注明“避免受涼，每日吸氧≥15小時，若出現(xiàn)呼吸困難加重立即就診”）；信息科在系統(tǒng)中設(shè)置必填項(xiàng)強(qiáng)制提醒，未填寫完整無法提交病案。整改后（2025年11-12月抽查106例）：離院原因細(xì)化記錄率從64.8%提升至92.5%（98/106），知情同意書要素完整率從52.0%提升至96.2%（102/106），離院后注意事項(xiàng)記錄完整率達(dá)100%。（二）強(qiáng)化醫(yī)患溝通管理制定《非醫(yī)囑離院溝通規(guī)范》，明確溝通內(nèi)容需包含“當(dāng)前病情評估（如‘肺炎處于進(jìn)展期，C反應(yīng)蛋白仍升高’）、離院潛在風(fēng)險（具體到該患者：‘可能出現(xiàn)膿毒癥’）、后續(xù)治療建議（如‘帶口服抗生素，3天后復(fù)查血常規(guī)’）”；要求溝通記錄需新增“患者/家屬反饋”欄（如“堅(jiān)持離院，要求帶藥”）；規(guī)定溝通時間與離院時間間隔不超過1小時，高風(fēng)險患者需由主治醫(yī)師復(fù)核并簽字；每季度開展醫(yī)患溝通專項(xiàng)培訓(xùn)（邀請心理學(xué)專家授課），考核不合格者暫停獨(dú)立處理AMA病例資格。整改后：溝通內(nèi)容詳細(xì)記錄率從38.5%提升至89.6%（95/106），患者反饋記錄率從62.4%提升至97.2%（103/106），溝通時效性達(dá)標(biāo)率（間隔≤1小時）從76.1%提升至94.3%（100/106）。（三）完善風(fēng)險評估與干預(yù)機(jī)制制定《非醫(yī)囑離院風(fēng)險評估量表》，從“疾病嚴(yán)重程度（如APACHEII評分）、離院原因（經(jīng)濟(jì)因素風(fēng)險低于治療不信任）、社會支持（有無家屬陪同）”三方面量化評分（0-10分），分為低（0-3分）、中（4-6分）、高（7-10分）三級；針對不同風(fēng)險等級制定干預(yù)措施：低風(fēng)險患者完成規(guī)范溝通及病案書寫；中風(fēng)險患者需家屬參與溝通并提供簡化治療方案；高風(fēng)險患者需啟動多學(xué)科會診（主管醫(yī)師+科主任+社工），必要時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生協(xié)助隨訪；信息科在電子病歷系統(tǒng)嵌入風(fēng)險評估模塊，自動生成干預(yù)建議清單。整改后：風(fēng)險評估完成率從42.2%提升至100%，針對性干預(yù)措施實(shí)施率從63.1%提升至95.3%（101/106），高風(fēng)險患者緊急聯(lián)系機(jī)制啟動率達(dá)100%。（四）健全隨訪管理流程修訂《非醫(yī)囑離院患者隨訪制度》，明確首次隨訪時間為離院后24小時內(nèi)（最晚48小時），后續(xù)隨訪頻次按風(fēng)險等級確定（低風(fēng)險1次/周、中風(fēng)險2次/周、高風(fēng)險每日1次）；設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化隨訪記錄表（包含癥狀變化、用藥依從性、外院就診情況）；信息科開發(fā)隨訪提醒功能（通過OA系統(tǒng)、手機(jī)APP推送待隨訪清單）；建立隨訪反饋機(jī)制，要求隨訪結(jié)果24小時內(nèi)錄入電子病歷并同步至主管醫(yī)師；對“聯(lián)系未果”病例，隨訪人員需至少嘗試3次（不同時間段）并記錄原因（如“電話關(guān)機(jī)”“患者拒絕”），必要時聯(lián)系社區(qū)協(xié)助。整改后：隨訪率從46.5%提升至89.6%（95/106），首次隨訪時效性達(dá)標(biāo)率（≤48小時）從76.1%提升至98.1%（104/106），隨訪記錄完整率從82.9%提升至97.2%（103/106），隨訪結(jié)果反饋至病案比例達(dá)100%。四、現(xiàn)存不足與下一步計劃盡管整改取得階段性成效，但仍存在以下問題：部分急診科急危重癥患者因搶救時間緊迫，溝通記錄細(xì)節(jié)不夠完善；少數(shù)老年患者因電話停機(jī)、搬遷等原因，隨訪聯(lián)系難度較大；低年資醫(yī)師在風(fēng)險評估準(zhǔn)確性上仍需加強(qiáng)培訓(xùn)。下一步將重點(diǎn)推進(jìn)：①針對急診科制定“緊急情況下