門診牙齒矯正協(xié)議書甲方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（門診名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有牙齒矯正需求，乙方具備提供牙齒矯正服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方門診進(jìn)行牙齒矯正事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.牙齒矯正項(xiàng)目：乙方將為甲方提供全面的牙齒矯正服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷分析、制定個(gè)性化矯正方案、提供矯正器具及相關(guān)治療材料、定期復(fù)診調(diào)整等。2.矯正器具及材料：乙方所使用的矯正器具及材料應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范，確保安全、有效。矯正器具及材料的品牌、型號(hào)、規(guī)格等具體信息將在附件中詳細(xì)列出，作為本協(xié)議的組成部分。3.預(yù)期矯正效果：乙方承諾通過專業(yè)的治療手段，幫助甲方改善牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，使牙齒達(dá)到美觀、健康、功能良好的狀態(tài)。但需明確的是，牙齒矯正效果受到多種因素影響，最終效果以實(shí)際治療情況為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解牙齒矯正的詳細(xì)方案、治療過程、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的服務(wù)。在治療過程中，如對(duì)治療方案、矯正器具、材料等有任何疑問或異議，有權(quán)向乙方提出咨詢和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、牙齒病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。如因甲方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的任何不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求按時(shí)就診，積極配合乙方完成各項(xiàng)治療環(huán)節(jié)，包括但不限于佩戴矯正器具、定期復(fù)診等。如因甲方自身原因未能按時(shí)就診或配合治療，影響治療進(jìn)度和效果的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供相關(guān)信息，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定收取治療費(fèi)用。在治療過程中，如甲方出現(xiàn)不配合治療、違反醫(yī)囑等情況，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停治療、要求甲方改正等，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的牙齒矯正服務(wù)，配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療操作。根據(jù)甲方的具體情況，制定科學(xué)合理、個(gè)性化的矯正方案，并向甲方詳細(xì)說明治療方案、預(yù)期效果、治療周期、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等。嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范使用矯正器具及材料，確保其質(zhì)量安全可靠。在使用前，向甲方提供矯正器具及材料的相關(guān)信息，包括品牌、型號(hào)、規(guī)格、使用方法、注意事項(xiàng)等。定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)診檢查，根據(jù)牙齒矯正情況及時(shí)調(diào)整治療方案和矯正器具，確保治療效果。在復(fù)診過程中，詳細(xì)記錄甲方的牙齒狀況、治療進(jìn)展等信息，并向甲方提供必要的治療建議和指導(dǎo)。為甲方建立完整的治療檔案，妥善保管甲方的病歷、檢查報(bào)告及治療記錄等資料，保證資料的真實(shí)性完整性。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的隱私信息。三．費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：甲方本次牙齒矯正服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含口腔檢查費(fèi)、診斷分析費(fèi)、矯正方案制定費(fèi)、矯正器具及材料費(fèi)用、治療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等本協(xié)議約定的所有服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用，如因甲方自身原因需要增加的治療項(xiàng)目費(fèi)用、因甲方違反醫(yī)囑導(dǎo)致的治療調(diào)整費(fèi)用等。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日向乙方支付定金人民幣元（大寫元整）；在乙方為甲方安裝矯正器具前，支付剩余費(fèi)用人民幣元（大寫元整）。3.費(fèi)用調(diào)整：在治療過程中，如因甲方自身原因需要變更治療方案、增加治療項(xiàng)目或更換矯正器具及材料等導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)按照乙方的要求及時(shí)支付相應(yīng)的增加費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用增加，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并不得向甲方收取額外費(fèi)用。四、治療周期及復(fù)診安排1.治療周期：牙齒矯正治療周期通常較長(zhǎng)，具體時(shí)間根據(jù)甲方牙齒畸形程度、矯正方案及個(gè)人配合情況而定，預(yù)計(jì)治療周期為個(gè)月至個(gè)月。乙方將根據(jù)治療進(jìn)展及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃，并告知甲方。2.復(fù)診安排：乙方應(yīng)提前為甲方制定詳細(xì)的復(fù)診時(shí)間表，明確每次復(fù)診的具體日期、時(shí)間及內(nèi)容。甲方應(yīng)按照復(fù)診時(shí)間表按時(shí)就診。一般情況下，在矯正初期，復(fù)診頻率較高，隨著治療進(jìn)展，復(fù)診間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。如甲方因特殊情況無法按時(shí)復(fù)診，應(yīng)提前至少個(gè)工作日通知乙方，雙方協(xié)商確定新的復(fù)診時(shí)間。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起年。如一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元（大寫元整），并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金數(shù)額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。若甲方未按照乙方要求按時(shí)就診或配合治療，導(dǎo)致治療進(jìn)度延誤或效果不佳的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付因調(diào)整方案增加的費(fèi)用。如因甲方原因?qū)е轮委煙o法繼續(xù)進(jìn)行或需要重新制定治療方案的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并按照乙方的要求支付相應(yīng)的費(fèi)用。若甲方違反本協(xié)議約定的保密條款，應(yīng)按照本協(xié)議第五條的規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供專業(yè)、規(guī)范、安全的牙齒矯正服務(wù)，或因乙方原因?qū)е录追饺松頁(yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、財(cái)產(chǎn)損失等。若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案、矯正器具及材料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等為甲方提供服務(wù)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換或重新提供符合要求的服務(wù)及產(chǎn)品，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。如因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到預(yù)期，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，采取合理的補(bǔ)救措施或退還部分治療費(fèi)用。若乙方違反本協(xié)議約定的保密條款，應(yīng)按照本協(xié)議第五條規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的復(fù)診安排為甲方提供服務(wù)，每逾期一次，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣元（大寫元整）。如因乙方逾期復(fù)診導(dǎo)致甲方治療延誤或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字