門診包皮手術協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方有進行門診包皮手術的需求，甲方具備提供該手術的專業(yè)醫(yī)療資質和條件，雙方經友好協(xié)商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進行門診包皮手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術內容及要求1.手術名稱：門診包皮環(huán)切術2.手術目的：切除過長包皮，改善生殖器衛(wèi)生狀況，預防相關疾病，提高生活質量。3.手術預期效果：手術成功完成后，包皮長度恢復正常，傷口愈合良好，外觀基本符合正常生理形態(tài)，減少包皮垢積聚，降低龜頭炎、尿道炎等疾病的發(fā)生風險，性功能得到一定程度改善。4.手術具體操作：甲方應按照醫(yī)學規(guī)范和行業(yè)標準，由具備相應資質和經驗的醫(yī)生實施手術。手術過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，使用符合醫(yī)療衛(wèi)生標準的器械和材料，確保手術安全、順利進行。5.術前準備：乙方應在手術前進行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等項目，以確定乙方身體狀況適合進行手術。檢查費用由乙方自行承擔。甲方應在術前向乙方詳細說明手術的過程、風險、注意事項等，并解答乙方的疑問。乙方應在充分了解相關信息后，簽署手術知情同意書。6.術后護理：甲方應向乙方提供術后護理指導，包括傷口清潔、換藥方法、飲食禁忌、休息要求等方面的內容。乙方應按照甲方的指導進行術后護理，定期到甲方處進行復查，觀察傷口愈合情況。如出現傷口紅腫、滲血、疼痛加劇等異常情況，應及時就醫(yī)。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：有權按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療收費標準收取手術費用及其他相關費用。有權根據乙方的身體狀況、手術進展等實際情況，合理調整手術方案或采取必要的醫(yī)療措施，但應及時告知乙方并取得乙方同意（在緊急情況下無法及時取得乙方同意的除外）。2.義務：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務質量，確保手術安全、有效。按照約定的手術內容和要求為乙方實施手術，安排具備相應資質和經驗的醫(yī)務人員進行操作。術前對乙方進行全面的身體檢查和評估，制定個性化的手術方案，并向乙方充分說明手術的必要性、風險、注意事項等，保障乙方的知情權。術后為乙方提供必要的護理指導和復查服務，對乙方出現的術后并發(fā)癥或其他醫(yī)療問題及時進行診斷和治療。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，按照國家有關規(guī)定保存一定期限。（二）乙方權利與義務1.權利：有權了解手術的詳細情況，包括手術醫(yī)生的資質、手術流程、風險等信息，要求甲方提供充分的醫(yī)療信息和解釋說明。有權要求甲方按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務，對甲方的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。在手術過程中，如乙方認為甲方的醫(yī)療行為可能對其造成損害，有權提出異議并要求甲方采取相應措施。2.義務：如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術相關的信息，配合甲方進行術前檢查和評估。按照本協(xié)議約定及甲方的要求支付手術費用及其他相關費用。簽署手術知情同意書，表明已充分了解手術的風險和注意事項，并愿意承擔相應后果。嚴格遵守甲方的術后護理指導，按時進行復查，積極配合甲方的治療和康復建議。三、費用及支付方式1.手術費用：本次門診包皮手術費用共計人民幣[X]元，該費用包含手術費、麻醉費、一次性耗材費、術后護理費等與手術直接相關的所有費用，但不包括術前檢查費用。2.支付方式：乙方應在簽署本協(xié)議時支付手術費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；剩余費用在手術完成后一次性結清。3.費用調整：如因乙方身體狀況特殊或手術過程中出現意外情況導致手術難度增加、需要額外使用特殊材料或采取其他醫(yī)療措施等，甲方有權根據實際情況調整手術費用，但應提前告知乙方并取得乙方書面同意。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議約定及相關醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務，導致手術失敗、出現醫(yī)療事故或給乙方造成人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（若構成殘疾）、死亡賠償金（若導致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據實際損失情況和相關法律法規(guī)確定。若甲方違反保密義務，泄露乙方的個人隱私或醫(yī)療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。如果甲方未按約定提供術后護理指導或復查服務，影響乙方康復的，應采取補救措施，并對乙方因此遭受的損失進行賠償。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停手術服務，并要求乙方支付已產生的費用及違約金。若乙方未如實告知甲方與手術相關的健康信息，導致手術出現不良后果的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產生的賠償責任。但甲方因未知乙方真實情況而采取的醫(yī)療措施不當導致?lián)p害的除外。若乙方違反甲方的術后護理指導或拒絕配合復查，影響手術效果或導致傷口感染等并發(fā)癥的，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔由此產生的賠償責任。但甲方在術后護理指導方面存在過錯的除外。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙