腹外傷護理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人腹外傷護理查房PARTONE前言PARTTWO在急診創(chuàng)傷領域，腹部外傷始終是威脅患者生命安全的“隱形殺手”。相較于體表可見的皮膚裂傷或四肢骨折，腹外傷的隱蔽性與復雜性往往讓醫(yī)護人員如履薄冰——腹腔內密集分布著肝、脾、胃腸等重要臟器，任何一處損傷都可能引發(fā)大出血、感染性休克或多器官功能衰竭；而患者早期可能僅表現(xiàn)為輕微腹痛，甚至因創(chuàng)傷應激掩蓋病情，導致漏診、誤診風險顯著升高。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學科團隊對病例的系統(tǒng)梳理、問題剖析與方案優(yōu)化，不僅能提升護理措施的針對性與時效性，更能在動態(tài)觀察中捕捉病情變化的“蛛絲馬跡”，為患者爭取寶貴的救治時間。今天，我們以一例典型的閉合性腹外傷患者為切入點，展開全流程的護理查房，希望通過經驗共享，為臨床腹外傷護理提供可參考的實踐模板。前言病例介紹PARTTHREE病例介紹本次查房病例為35歲男性患者張某，因“高處墜落致腹痛2小時”急診入院?；颊咦允?小時前從3米高腳手架跌落，臀部著地后立即感全腹持續(xù)性鈍痛，無放射，伴惡心未嘔吐，無頭暈、意識喪失。家屬代訴患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無腹部手術史，否認藥物過敏史。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏112次/分（細速），呼吸24次/分（淺快），血壓85/50mmHg（右上肢）；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；腹部膨隆，全腹壓痛（以左上腹為著），反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界存在，移動性濁音（±），腸鳴音減弱（1-2次/分）。急診血常規(guī)示：血紅蛋白105g/L（入院時）→復查82g/L（1小時后），白細胞12.3×10?/L；急診腹部增強CT提示：脾門處可見不規(guī)則低密度影，局部包膜連續(xù)性中斷，腹腔內見片狀液性密度影（約500ml），肝、腎未見明顯挫裂傷，腸管未見穿孔征象。初步診斷：閉合性腹外傷（脾破裂？腹腔內出血）、失血性休克代償期。病例介紹入院后立即予一級護理、禁食水、中凹臥位；開放兩條靜脈通路（上肢+鎖骨下），快速輸注乳酸林格液1000ml+濃縮紅細胞2U；急請普外科會診，考慮脾破裂可能性大，腹腔內出血持續(xù)，建議急診行剖腹探查+脾切除術。目前患者已完成術前準備（備血、導尿、抗生素皮試），擬于30分鐘后送手術室。護理評估PARTFOUR護理評估對腹外傷患者的護理評估需遵循“快速、全面、動態(tài)”原則，既要在短時間內抓住危及生命的關鍵問題，又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)護理決策提供依據。結合本例患者，我們從以下維度展開評估：主觀資料評估1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者主訴腹痛評分6分（0分為無痛，10分為無法忍受），定位左上腹，呈持續(xù)鈍痛，改變體位（如蜷曲）可稍緩解，無向肩背部放射。需注意與空腔臟器破裂（如胃腸穿孔）的“刀割樣劇痛”相鑒別，后者常伴劇烈肌緊張（板狀腹）及肝濁音界消失。2.伴隨癥狀：患者訴“口很干，想喝水”，提示存在脫水；無胸痛、呼吸困難（排除肋骨骨折或血氣胸）；無排尿困難（導尿后見淡黃色尿液約150ml，提示腎灌注暫可）。3.心理狀態(tài)：患者反復詢問“會不會死？手術風險大嗎？”，雙手不自主搓動，聲音發(fā)顫，SAS焦慮自評量表得分58分（中度焦慮），反映其對病情及手術的恐懼。1.生命體征動態(tài)變化：入院時血壓85/50mmHg，脈搏112次/分；經快速補液后10分鐘復測，血壓90/55mmHg，脈搏108次/分，提示休克處于代償期，但仍需警惕進一步惡化。012.腹部體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征陽性），提示腹腔內出血或胃腸內容物刺激腹膜；移動性濁音（±）因患者未完全平臥（中凹位）可能影響判斷，需結合CT結果確認出血量。023.實驗室指標：血紅蛋白2小時內下降23g/L（105→82），提示活動性出血；白細胞升高（12.3×10?/L）可能與應激或感染相關，需術后動態(tài)監(jiān)測。034.其他：四肢皮膚濕冷（毛細血管充盈時間4秒）、尿量（導尿后第1小時40ml），提示外周灌注不足；中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測值5cmH?O（正常5-12cmH?O），反映血容量仍不足。04客觀資料評估通過上述評估，患者當前最關鍵的問題是“腹腔內活動性出血導致的失血性休克”，其次是疼痛管理、焦慮情緒及術后潛在并發(fā)癥風險。護理團隊需圍繞“抗休克、控制出血、預防并發(fā)癥”三條主線制定護理計劃。評估重點總結護理診斷PARTFIVE基于護理評估結果，結合NANDA護理診斷標準，本例患者的護理診斷排序如下（按優(yōu)先級從高到低）：護理診斷體液不足與脾破裂致腹腔內出血、體液丟失有關依據：血壓降低（85/50mmHg）、心率增快（112次/分）、四肢濕冷、血紅蛋白進行性下降（105→82g/L）、CVP5cmH?O。依據：NRS評分6分，主訴持續(xù)性腹痛，伴痛苦表情及保護性體位（蜷曲位）。在右側編輯區(qū)輸入內容（三）潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）與腹腔內活動性出血未控制有關依據：血紅蛋白持續(xù)下降，CVP低于正常，尿量（40ml/h）未達目標值（≥0.5ml/kg/h，該患者約50ml/h）。急性疼痛與腹部組織損傷、腹腔內出血刺激腹膜有關依據：SAS評分58分，反復詢問病情，出現(xiàn)搓手、聲音發(fā)顫等軀體癥狀。在右側編輯區(qū)輸入內容（五）有感染的危險與腹腔開放性手術、腹腔內積血（潛在細菌培養(yǎng)基）有關依據：急診手術屬污染手術（可能接觸腸道菌群），白細胞升高（12.3×10?/L），術后存在腹腔引流管。焦慮與病情危重、擔心手術預后有關護理目標與措施PARTSIX護理目標需具體、可量化、有時限性，護理措施需體現(xiàn)循證依據與可操作性。針對本例患者，制定目標與措施如下：護理目標與措施體液不足目標：2小時內（術前）維持收縮壓≥90mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（約50ml/h），CVP6-10cmH?O。措施：1.快速補液管理：嚴格遵循“先晶后膠、先快后慢”原則，第一條通路（上肢）輸注乳酸林格液（初始30分鐘內500ml），第二條通路（鎖骨下）輸注濃縮紅細胞（2U）及血漿（200ml）；密切觀察輸液反應（如寒戰(zhàn)、皮疹），每15分鐘記錄一次液體入量（目前已輸入1200ml）。2.動態(tài)監(jiān)測指標：每10分鐘測血壓、心率1次，每小時記錄尿量（目前第1小時40ml，需加快補液速度至150ml/h）；每30分鐘復查血常規(guī)（重點關注血紅蛋白、紅細胞壓積），必要時聯(lián)系血庫備血（已申請紅細胞2U備用）。3.體位護理：保持中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），促進回心血量；避免隨意搬動患者（防加重脾破裂出血）。目標：術前疼痛評分降至4分以下，患者能配合完成術前準備。措施：1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌肉注射（注意觀察呼吸抑制，用藥后30分鐘評估疼痛評分）；避免使用嗎啡（可能掩蓋腸麻痹癥狀）。2.非藥物干預：指導患者進行深呼吸訓練（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，重復5次）；播放輕音樂（患者偏好的古典樂）分散注意力；協(xié)助調整舒適體位（蜷曲位時在膝下墊軟枕）。3.疼痛動態(tài)評估：每15分鐘用NRS評分評估一次，記錄疼痛變化趨勢（用藥后20分鐘患者主訴“腹痛減輕，能忍住了”，評分4分）。急性疼痛潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）目標：術中及術后24小時內不發(fā)生休克進展（收縮壓≥90mmHg，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）。措施：1.術前預警：向手術醫(yī)生及麻醉師詳細交班（出血速度、已輸注液體量、當前生命體征），建議術中使用自體血回輸裝置（減少異體輸血風險）。2.術中配合：巡回護士提前準備溫鹽水（37℃）用于腹腔沖洗（防低體溫加重凝血障礙），密切監(jiān)測體溫（術中每30分鐘測體溫1次，維持≥36℃）。3.術后監(jiān)測：患者返回病房后，持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；觀察腹腔引流液顏色、量（正常為淡紅色，若每小時＞100ml且持續(xù)2小時，提示活動性出血，立即通知醫(yī)生）；監(jiān)測動脈血氣（重點關注乳酸、堿剩余），目標乳酸＜2mmol/L。焦慮目標：術前焦慮評分降至45分以下（輕度焦慮），患者能平靜配合手術。措施：1.信息支持：用通俗語言向患者解釋病情（“您的脾臟有小裂口在出血，手術是把出血的地方止住，醫(yī)生經驗很豐富”），避免使用“破裂”“危險”等刺激性詞匯；介紹手術室環(huán)境（“進去后會有護士一直陪著您，全程監(jiān)測您的生命體征”）。2.情感支持：握住患者的手說：“我知道您現(xiàn)在很害怕，但我們都在您身邊，您只要放松，配合我們就好?！保辉试S家屬在候診區(qū)等待（需簽署疫情防控知情同意），術前讓家屬簡短通話（“爸爸加油，我們等你回來”）。3.行為干預：指導患者進行漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部，依次收縮-放松各部位肌肉，持續(xù)10分鐘），用藥后患者自述“心里沒那么慌了”，SAS評分降至50分。有感染的危險目標：術后72小時內體溫≤38.5℃，白細胞≤10×10?/L，腹腔引流液無膿性分泌物。措施：1.術前預防：嚴格皮膚準備（用碘伏消毒腹部3遍，范圍上至乳頭，下至大腿上1/3），避免刮毛（防皮膚損傷）；遵醫(yī)囑術前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧菌）。2.術后護理：保持腹腔引流管通暢（每2小時擠壓一次，避免打折、扭曲），觀察引流液顏色（正常為淡紅→淡黃，若變?yōu)闇啙?、膿性，立即留取標本送檢）；每日更換引流袋（嚴格無菌操作），記錄引流量（術后第1天約200ml，第2天＜100ml為正常）。3.全身支持：術后6小時腸功能恢復后（腸鳴音≥4次/分），予少量溫水（50ml/次），逐步過渡到流質飲食（米湯、藕粉），促進腸黏膜屏障修復；鼓勵患者術后24小時床上翻身（防腸粘連），48小時在護士協(xié)助下坐起（促進排痰，防肺部感染）。并發(fā)癥的觀察及護理PARTSEVEN腹外傷患者術后并發(fā)癥的發(fā)生與損傷程度、手術方式及患者基礎狀態(tài)密切相關。本例患者因脾破裂行脾切除術，需重點關注以下并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：術后24小時是出血高發(fā)期。若引流液呈鮮紅色，每小時＞100ml且持續(xù)2小時；或患者出現(xiàn)血壓下降（較基礎值降低20mmHg）、心率增快（＞120次/分）、血紅蛋白進行性下降（每小時＞10g/L），需警惕活動性出血。護理措施：立即通知醫(yī)生，快速建立第三條靜脈通路（必要時中心靜脈置管），遵醫(yī)囑輸注紅細胞、血小板；準備急診手術器械（備皮、配血）；安慰患者“我們正在處理，您不要緊張”。腹腔內出血觀察要點：術后3-7天出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），伴寒戰(zhàn)；腹部脹痛加重，局部壓痛（如右膈下膿腫可伴右肩牽涉痛）；血常規(guī)示白細胞＞15×10?/L，中性粒細胞＞85%；超聲或CT可見腹腔液性暗區(qū)。護理措施：取半臥位（利于膿液積聚盆腔，便于引流）；遵醫(yī)囑升級抗生素（如加用甲硝唑抗厭氧菌）；配合醫(yī)生行超聲引導下穿刺引流（記錄引流量及性質，送細菌培養(yǎng)+藥敏）；加強營養(yǎng)支持（予高蛋白飲食，必要時輸注人血白蛋白）。腹腔感染（包括膈下膿腫、盆腔膿腫）脾切除術后兇險感染（OPSI）觀察要點：多見于術后2年內，尤其是兒童（本例為成人，風險較低但仍需警惕）。表現(xiàn)為突發(fā)高熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)、意識模糊，進展迅速（數(shù)小時內出現(xiàn)休克），常見病原體為肺炎鏈球菌。護理措施：術后接種肺炎球菌疫苗（需醫(yī)生評估后執(zhí)行）；告知患者及家屬“術后1年內若出現(xiàn)高熱，立即就醫(yī)”；出現(xiàn)感染癥狀時，快速留取血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢曲松）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：術后因臥床、血液高凝狀態(tài)（失血后應激）易發(fā)生DVT。表現(xiàn)為單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征陽性）；嚴重時可并發(fā)肺栓塞（突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血）。護理措施：術后6小時開始被動活動雙下肢（踝泵運動，每小時10次）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；監(jiān)測D-二聚體（術后3天內升高屬正常，若持續(xù)＞5μg/ml需警惕）；指導患者避免長時間屈腿（如在膝下墊枕過久）。健康教育PARTEIGHT腹外傷患者的康復不僅依賴院內治療，更需要院外的科學管理。護理人員需在患者出院前制定個性化健康教育方案，重點涵蓋以下內容：健康教育1.活動管理：術后1個月內避免劇烈運動（如跑步、提重物），可進行慢走（每日2次，每次10-15分鐘）；3個月內禁止重體力勞動（如搬運＞5kg物品）；傷口完全愈合（約2周）前避免沾水（可用濕毛巾擦浴）。2.飲食調理：出院后1個月內以軟食為主（如粥、面條、蒸蛋），避免生冷（如冰飲、刺身）、辛辣（如辣椒、芥末）及易產氣食物（如豆類、洋蔥）；逐步增加蛋白質攝入（魚、瘦肉、豆腐），促進傷口愈合；若出現(xiàn)腹脹（飯后加重），可服用消化酶（如多酶片）。3.用藥指導：需長期服用抗凝藥（如本例無）或抗生素（如預防OPSI）的患者，需嚴格按醫(yī)囑劑量、時間服用，不可自行停藥；若出現(xiàn)皮疹、惡心等不良反應，立即停藥并就醫(yī)。術后康復指導并發(fā)癥識別與處理向患者及家屬強調“早發(fā)現(xiàn)、早就診”的重要性，重點告知以下癥狀需立即返院：-腹痛加重（評分＞4分）或范圍擴大；-發(fā)熱（體溫＞38.5℃）伴寒戰(zhàn)；-嘔血、黑便（提示上消化道出血）；-下肢腫脹、疼痛（警惕DVT）；-皮膚、鞏膜黃染（可能為肝功能異?；蚰懙罁p傷）。脾切除患者可能因“器官缺失”產生心理