小兒術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素及預(yù)防護理武漢兒童醫(yī)院

新生兒外科

王沛

姚萌

張艷君前言術(shù)中獲得性壓力性損傷獲得國內(nèi)外專家廣泛關(guān)注2016年美國國家壓瘡咨詢委員會將手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷定義為“一種術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)”。2011年國家衛(wèi)健委-三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)“第三章

患者安全”中的“第八條

防范與減少患者壓瘡發(fā)生”“第七章

醫(yī)療安全指標(biāo)監(jiān)測---手術(shù)并發(fā)癥（手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率）”2017年版中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會編制《手術(shù)室護理實踐指南》“第五章

第十節(jié)

將手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率（%）納入手術(shù)室質(zhì)量管理敏感指標(biāo)。術(shù)語&定義01風(fēng)險評估02預(yù)防措施03總結(jié)思考05目錄危險因素及預(yù)防護理04PART.01術(shù)語&定義術(shù)語&定義皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，

通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。壓力性損傷

pressureinjury,PI術(shù)語&定義新舊觀點的博弈術(shù)語&定義壓力性損傷概念的變遷舊

圖新

圖術(shù)語&定義術(shù)中獲得性壓力性損傷intraoperativeacquiredpressureinjury,IAPI指術(shù)后48～72h內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)部位有關(guān)的任何與壓力相關(guān)的組織損傷，表現(xiàn)為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫或水泡等[1]約45%的醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)[2]美國手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率為8.5％，而危重患者為10.7％［3］歐洲國家的手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率可達(dá)21.2％［4］我國手術(shù)患者圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率為7.62％［5］[1]北京護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會.術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護理專家共識.中華現(xiàn)代護理雜志,2020,26(28):3853-3861[2]BLACKJ,FAWCETTD,SCOTTS.Tentoptips:preventingpressureulcersinthesurgicalpatient.WoundsIntJ,2014,5(4):14-18.[3]

O′BrienDD，ShanksAM，TalsmaA，etal．Intraoperativeriskfactorsassociatedwithpostoperativepressureulcersincriticallyillpatients：aretrospectiveobserva－tionalstudy[J]．CritCareMed，2014，42(1)：40－47．[4]SchoonhovenL，DefloorT，GrypdonckM．Incidenceof

pressureulcersduetosurgery[J]．JClinNurs，2002，11(4)：479－487．[5]XiongC，GaoX，MaQ，etal．Riskfactorsforintraoperativepressureinjuriesinpatientsundergoingdiges－tivesurgery：aretrospectivestudy[J]．JClinNurs，2019，28(7－8)：11481155．術(shù)語&定義麻醉風(fēng)險分級

anesthesiariskrating麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進行的分類，常分為5級。低體溫

hypothermia核心體溫＜36℃，是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一。術(shù)語&定義器械相關(guān)性壓力性損傷

medicaldevice-relatedpressureinjury,MDRPI以使用診斷或治療為目的的器械所致的，或非醫(yī)療器械（如床上雜物、家居）持續(xù)接觸

皮膚和皮下組織造成的壓力性損傷，通常與器械的樣式或形狀符合黏膜壓力性損傷

Mucosalpressureinjury由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。因這些損傷組織的解剖特點，

無法進行分期。帶入壓力性損傷

pressureinjuryexisted在手術(shù)室外發(fā)生的，帶入到手術(shù)室護理單元的患者壓力性損傷。手術(shù)體位微調(diào)整micromovementoftheoperativeposition在手術(shù)許可前提下，術(shù)中對患者體位受壓部位實施的局部減壓護理，如采用抬高頭面部、

懸浮肢體、微調(diào)手術(shù)床角度等措施變換受壓部位PART.02風(fēng)險評估風(fēng)險評估基本要求應(yīng)對所有手術(shù)患者進行壓力性損傷風(fēng)險評估。應(yīng)根據(jù)術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險級別，采用分級預(yù)防措施。評估時機應(yīng)在擇期手術(shù)的術(shù)前一日或入手術(shù)間時、急診手術(shù)接診時進行壓力性損傷風(fēng)險評估。術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)進程動態(tài)評估。風(fēng)險評估評估工具應(yīng)使用CORN術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表進行風(fēng)險評估。風(fēng)險評估分值賦分應(yīng)遵循量表評定細(xì)則。風(fēng)險評估術(shù)前評估與風(fēng)險界定風(fēng)險因素包括：麻醉分級身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）受壓部位皮膚狀態(tài)術(shù)前肢體活動預(yù)計手術(shù)時間糖尿病低風(fēng)險＜9分中風(fēng)險9～14高風(fēng)險＞14分術(shù)中評估與風(fēng)險界定風(fēng)險因素包括：體溫丟失因素手術(shù)出血量壓力剪切力改變實際手術(shù)時間采用動態(tài)評估方法低風(fēng)險＜8分中風(fēng)險8～12

高風(fēng)險＞12分PART.03預(yù)防措施預(yù)防措施預(yù)防措施術(shù)

前評定為低風(fēng)險的患者1皮膚清潔應(yīng)保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶。2手術(shù)床墊宜使用具有記憶海綿手術(shù)床墊預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，彈性和支撐度良好，無“觸底”現(xiàn)象，避免手術(shù)床墊過硬。3手術(shù)體位應(yīng)規(guī)范安置手術(shù)體位，觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持肢體、軀干處于功能位，避免過度牽拉增加剪切力。預(yù)防措施術(shù)

前評定為低風(fēng)險的患者4肢體安放肢體部分宜使用棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位等手術(shù)患者足跟可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)。截石位手術(shù)患者擱腿架上可使用凝膠/泡沫墊增加支撐面，分散膝部和小腿腓腸肌肢體壓力，避免跟腱和腘靜脈受壓。5特殊部位保護安置俯臥位時，應(yīng)選擇合適的體位墊預(yù)防眼部、男性生殖器和女性乳房等部位的壓力性損傷。

棉質(zhì)

海綿

凝膠

流體預(yù)防措施術(shù)

前評定為中風(fēng)險的患者在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠/流體等材質(zhì)體位墊。術(shù)

前評定為高風(fēng)險的患者在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，應(yīng)在各種手術(shù)體位的受壓部位使用預(yù)防性敷料。預(yù)防措施術(shù)

中評定為低風(fēng)險的患者1保

暖可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持核心體溫在正常范圍內(nèi)。2循

環(huán)應(yīng)觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持循環(huán)穩(wěn)定。3減

壓術(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時，應(yīng)在體位受壓部位增加棉質(zhì)/海綿/凝膠/流體等體位墊進行減壓預(yù)防。預(yù)防措施術(shù)

中評定為中風(fēng)險的患者在低風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，增加下列預(yù)防措施：根據(jù)核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持核心體溫穩(wěn)定術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血制品等，調(diào)節(jié)速度，維持循環(huán)穩(wěn)定伴有極度肥胖（BMI＞40），或手術(shù)時間＞6h，或年齡＞75歲的患者，受壓部位皮膚應(yīng)采用預(yù)防性敷料恒溫箱泡沫敷貼預(yù)防措施術(shù)

中評定為高風(fēng)險的患者在中風(fēng)險預(yù)防措施基礎(chǔ)上，在手術(shù)允許情況下，術(shù)中應(yīng)針對受壓部位進行手術(shù)體位微調(diào)整：受壓部位在頭枕部時，可左右側(cè)變換受壓部位受壓部位在頭面部時，可抬高受壓部位受壓部位在骶尾部或身體背側(cè)時，可適度調(diào)節(jié)手術(shù)床角度（如頭高腳低或左右傾斜角度），變換受壓部位其

他糖尿病手術(shù)患者，宜采用預(yù)防性敷料保護皮膚。帶入壓力性損傷患者，應(yīng)根據(jù)壓力性損傷分期采用預(yù)防措施，宜在造口治療師指導(dǎo)下進行器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷的預(yù)防，應(yīng)采取下列措施：定期監(jiān)測醫(yī)療器械松緊度，在皮膚/黏膜－設(shè)備或器械交界面使用紗布、紗墊、

凝膠墊等敷料降低/重新分布壓力術(shù)中及時收回手術(shù)器械，去除器械相關(guān)壓力性損傷的風(fēng)險因素使用粗細(xì)適宜的管道插管，避免發(fā)生腔隙黏膜壓力性損傷PART.04小兒IAPI發(fā)生危險因素及預(yù)防護理小兒IAPI發(fā)生危險因素2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》增加了手術(shù)室、新生兒和兒童的危險評估提示應(yīng)重視小兒IAPI的危險因素識別進而進行準(zhǔn)確的評估和有效的干預(yù)2009年版2014年版2019年版小兒IAPI發(fā)生危險因素始發(fā)因素1持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力是其形成的始發(fā)因素手術(shù)患兒在麻醉狀態(tài)下感知覺喪失，無法自主移動，加之術(shù)中無法改變體位以及手術(shù)過程中使用釘、鑿、鉆、鋸等導(dǎo)致身體相應(yīng)部位易受到持續(xù)壓力作用。術(shù)中壓力、摩擦力和剪切力的產(chǎn)生主要由手術(shù)體位引起，安置特殊體位（如側(cè)臥位、俯臥位、截石位）、調(diào)整手術(shù)床角度或術(shù)中體位移動、變換體位等均可導(dǎo)致受壓部位壓力、摩擦力或剪切力增加。小兒IAPI發(fā)生危險因素小兒自身危險因素2兒童不是縮小版的成人，其皮膚結(jié)構(gòu)和生理功能與成人有差異，在各年齡段之間也有不同。新生兒皮膚角質(zhì)層較薄，僅2～3層，而兒童和成人則有10～20層角質(zhì)層[6]。嬰幼兒皮下組織脂肪含量高，肌肉組織少，柔軟且順應(yīng)性和延展性較差，在相同壓力下更容易受壓變形。[6]BARBARAD,MICHELLED,CYNTHIAS,etal.Pressureinjuriesinthepediatricpopulation:anationalpressureulceradvisorypanelwhitepaper.AdvSkinWoundCare,2019,32(9):394-408.小兒IAPI發(fā)生危險因素小兒自身危險因素2皮膚的另一項重要屏障及修復(fù)功能是表面酸性環(huán)境。研究顯示兒童不同部位皮膚的pH值差異明顯，兒童頰前的pH值高于額部和前臂，一定程度上反映了面頰部的皮膚屏障功能較其他部位薄弱[7]。新生兒大腦重量約為成年時的25%，而體質(zhì)量僅為成年時的5%左右，1歲時大腦重量可以達(dá)到出生時的2倍，導(dǎo)致嬰幼兒主要承重部位為枕部。另有研究顯示，小兒壓力性損傷發(fā)生特征與其生長發(fā)育有相關(guān)性，隨著小兒年齡增長，壓力性損傷發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢[8]。[7]李麗,徐子剛,馬琳.116例健康兒童部分皮膚屏障參數(shù)檢測.中華皮膚科雜志,2013,46(6):419-421.[8]

顧曉蓉,陸秀文,徐紅.我院患兒發(fā)生壓瘡情況分析.護理研究,2013,27(2):126-128.小兒IAPI發(fā)生危險因素手術(shù)相關(guān)因素3手術(shù)時間手術(shù)患兒由于麻醉狀態(tài)及手術(shù)體位要求，術(shù)中無法有效緩解壓力，導(dǎo)致受壓部位持續(xù)受壓，組織低灌注或缺血時間隨著手術(shù)時間增加而延長，易發(fā)生壓力性損傷。研究顯示，手術(shù)時間是影響小兒IAPI發(fā)生的最重要因素，IAPI發(fā)生率隨手術(shù)時間延長顯著升高[9]。在開發(fā)BradenQD量表過程中進行的一項多中心前瞻性隊列研究顯示，先天性心臟病患兒手術(shù)時間>4h與IAPI的發(fā)生顯著相關(guān)[10]，該結(jié)果與成人相關(guān)研究結(jié)論一致[11]。[9]郝雪梅,胡小靈,馬麗,等.小兒發(fā)生手術(shù)壓瘡的危險因素分析.解放軍護理雜志,2013,30(15):34-36.[10]

KULIKLA,HASBANINR,STELLARJJ,etal.Hospital-AcquiredPressureInjuriesinchildrenwithcongenitalheartdisease:prevalenceandassociatedfactors.Pediatr

Crit

CareMed,2019,20(11):1048-1056.[11]RAOAD,PRESTONAM,STRAUSSR,etal.Riskfactorsassociatedwithpressureulcerformationincriticallyillcardiacsurgerypatients:asystematicreview.JWoundOstomyContinenceNurs,2016,43(3):242-247手術(shù)時間RISK小兒IAPI發(fā)生危險因素手術(shù)相關(guān)因素3術(shù)中低體溫小兒身體各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，體溫調(diào)節(jié)能力較弱，容易受麻醉和手術(shù)等外界因素的影響發(fā)生術(shù)中低體溫。新生兒低體溫：核心溫度<35℃小兒IAPI發(fā)生危險因素手術(shù)相關(guān)因素3圍術(shù)期體溫保護與各項臨床效益之間的關(guān)系：小兒IAPI發(fā)生危險因素手術(shù)相關(guān)因素3組織灌注與氧合指南中建議針對兒科患者，在進行風(fēng)險評估時，要考慮到兒童和新生兒群體的特定風(fēng)險因素，包括灌注和氧合狀況。手術(shù)患兒由于禁食及創(chuàng)傷應(yīng)激消耗，造成營養(yǎng)供給不足，出現(xiàn)低蛋白血癥，容易使組織間隙積聚過量的液體，進而影響組織的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)[12]，加之麻醉藥物、術(shù)中出血等影響，患兒術(shù)中容易出現(xiàn)低組織灌注和氧飽和不穩(wěn)定的情況。[12]李環(huán),江仕爽,俞群,等.重癥監(jiān)護室患兒壓力性損傷發(fā)生特征及影響因素分析.中華護理雜志,2018,53(3):261-266.小兒IAPI發(fā)生危險因素研究結(jié)果表明，壓力性損傷發(fā)生率隨體外循環(huán)持續(xù)時間延長而升高，體外循環(huán)時間小于60min時，壓力性損傷發(fā)生率為12.2%，當(dāng)體外循環(huán)時間超過300min時，其發(fā)生率升高45.5%，并且這一結(jié)果在成人和兒科患者中是一致的[13]。體外循環(huán)過程包括降溫、心臟停搏、復(fù)溫、復(fù)跳或除顫復(fù)跳等，患兒血流動力學(xué)存在一定波動，可能造成微循環(huán)灌注不足，增加壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)相關(guān)因素3體外循環(huán)[13]CHENX,LIAOH,GAOW,etal.Cardiopul_x0002_monarybypassdurationandtheincidenceofpressureinjuriesinpatientsundergoingcardiovascularsurgery:aretrospectivecohortstudy.JWoundOstomyContinenceNurs,2020,47(4):343-348.小兒IAPI發(fā)生危險因素手術(shù)相關(guān)因素3其

他疾病嚴(yán)重程度研究結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒壓力性損傷發(fā)生率最高，其次是心血管系統(tǒng)疾病[12]。護理措施評

估Braden-Q新生兒壓力性損傷風(fēng)險評估單營養(yǎng)篩查評估表腸內(nèi)外營養(yǎng)？護理措施手術(shù)體位手術(shù)室護士、病房護士了解不同手術(shù)術(shù)式、體位，預(yù)防性、針對性采取措施根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)體位，選擇合適的靜脈穿刺部位，防止術(shù)中壓迫護理措施預(yù)防低體溫術(shù)前準(zhǔn)備保暖：備皮

灌腸

禁食時間……預(yù)保溫：術(shù)前采取主動保溫的方法來維持正常體溫調(diào)節(jié)病室溫度24～26℃體表加蓋棉墊加溫儀器設(shè)備（循環(huán)水變溫毯、充氣式加溫毯、電阻式碳纖維加溫毯）人工鼻的使用保證氧氣恒溫恒濕液體加溫護理措施圍術(shù)期皮膚管理術(shù)前備皮保護皮膚：清水擦洗

動作輕柔術(shù)后及時擦凈殘余碘伏，避免刺激皮膚術(shù)中使用泡沫類敷料，預(yù)防IAPI[14]手術(shù)前后對患兒易受壓、易摩擦部位進行水膠體敷料的保護[15][14]北京護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會.術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護理專家共識［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2020,26(28)：3853-3861.DOI：10.3760/11