鹽皮質(zhì)激素受體(MR)過度激活是糖尿病、腎臟疾病與心血管疾病共病進(jìn)展的核心驅(qū)動因素，其通過氧化應(yīng)激、炎癥級聯(lián)受體拮抗劑(ns-MRA),通過精準(zhǔn)阻斷MR過度激活介導(dǎo)的炎癥纖維化通路，已在2型糖尿病(T2DM)相關(guān)慢性腎臟病(CKD)患者中證實(shí)明不斷積累，《非奈利酮臨床應(yīng)用多學(xué)科專家共識(2025版》[3](以下簡稱“2025版共識”)應(yīng)勢而生。該共識由內(nèi)分泌疾病、心血管病和腎臟疾病等多學(xué)科專家聯(lián)合制定，在2023版共識基礎(chǔ)上拓展了適用人群、優(yōu)化本頻道特邀中國民航總醫(yī)院段俊婷教授、哈授、吉林大學(xué)第一醫(yī)院郭蔚瑩教授三位專家，對指重覆蓋T2DM相關(guān)CKD是非奈利酮的核心適用人群，2025版共識在既奈利酮可顯著降低伴白蛋白尿[尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥[8,9],進(jìn)一步拓展了其在T2DM相關(guān)CKD人群中的應(yīng)用場景。2025年血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%的成人HF患者，這一決策主要基于Ⅲ期患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低25%,HF住院和HF死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%[11],險(xiǎn)降低46%,腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低47%,心血管復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)趨勢與全球人高于全球人群，非奈利酮仍可使UACR顯著降低32.7%。段俊婷教授表表1推薦起始劑量[16]不推薦使用20mg/d;血鉀為4.9~5.5mmol/L時維持原劑量；當(dāng)前劑量為20mg/d時：血鉀≤5.5mmol/L則維持該劑量；血鉀>全性良好[17]。此外，研究中還觀察到非奈與降壓藥物聯(lián)用：突破“醛固酮逃逸”,拓展適用邊界非奈利酮與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)聯(lián)用可顯著改善臨床結(jié)局：即使對于已使用最大耐受劑量RASi的患者，非奈利酮仍能進(jìn)一步降低UACR,延緩CKD進(jìn)展并改善心血管結(jié)局[4,5]。奈利酮治療4個月和12個月后UACR分別顯著降低33.2%和38.4%,提示對于不能使用或耐受RASi的患者，非奈利酮可作為替代方案直接起始中也觀察到一定的降壓作用[10]。高萍教授指出，2025版共識對用藥策和血鉀分層，為臨床安全用藥提供了明確指一大亮點(diǎn)，非奈利酮與RASi的聯(lián)用則突破了傳統(tǒng)治療的療效瓶頸，與SGLT2i、GLP-1RA的機(jī)制互補(bǔ)可實(shí)現(xiàn)心腎獲益最大化。特別需要強(qiáng)調(diào)的CKD患者的早期干預(yù)提供了新路徑，其快速降蛋白尿效果和良好安全性，特殊人群用藥：分層推薦，兼顧獲益與安全共識老年患者：FIDELIO-DKD研究基于年齡分層的亞組分析顯示，年齡≥65歲患者與年輕患者的安全性和有效性無總體差異[4];FIDELITY事后分析亦證實(shí)，65歲及65~74歲亞組可獲得一致的心腎獲益[19],因此老年患者無需調(diào)整劑量；治療期間及停藥后1周內(nèi)采取避孕措施；哺乳期婦女因缺乏臨床數(shù)據(jù)暫不推薦使用；兒童、青少年：因缺乏臨床數(shù)據(jù)暫不推薦使用；肝損傷患者：輕度肝損傷(Child-PughA級)無需調(diào)量，中度肝損傷 (Child-PughB級)起始劑量10mg/d且不建議上調(diào)至20mg,重度肝損傷(Child-PughC級)禁止使用。安全性監(jiān)測核心：血鉀與eGFR的全程管理高鉀血癥是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)類藥物的主要不良反應(yīng)之一，而非奈利酮治療4周內(nèi)必須檢測血鉀，與ACEI/ARB、鉀補(bǔ)充劑、保鉀利尿劑聯(lián)用時需增加監(jiān)測頻率；非奈利酮與RASi、SGLT2i三聯(lián)治療時，起始及劑量調(diào)整后2~4周需監(jiān)測血鉀，穩(wěn)定后可延長間隔。對于高鉀血癥高危患者，建議采取低鉀飲食，避免食用葡萄柚(抑制CYP3A4活性),必要時聯(lián)合新型鉀離子結(jié)合劑(如環(huán)硅酸鋯鈉)長期維持治療[3]。在eGFR的管理方面，非奈利酮治療早期可能出現(xiàn)eGFR一過性下降，多集中在起始后1個識指出，若eGFR下降30%但血鉀正常，且停藥后恢復(fù)至基線水平，糾正可逆因素后可以10mg/d重啟治療，并加強(qiáng)監(jiān)測。已使用非奈利酮的患者，在密切監(jiān)測血鉀及eGFR水平的前提下，若eGFR未進(jìn)展至15ml/min/1.73m2,則建議堅(jiān)持長期用藥以保證患者遠(yuǎn)期心腎獲益[3]。郭蔚瑩教授點(diǎn)評道，2025版共識對安全性管理的細(xì)化是臨床應(yīng)用的征，持續(xù)治療才能實(shí)現(xiàn)心腎保護(hù)的長期獲益，臨結(jié)語《非奈利酮臨床應(yīng)用