糖尿病患者代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病的篩查和早期干預(yù)完整版代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病(MASLD)曾用名為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是糖尿病患者(尤其是2型糖尿病合并肥胖者)中常見(jiàn)但和神經(jīng)病變，肝臟健康未受到足夠重視。然而，約2/3的2型糖尿病患者肝細(xì)胞癌(HCC)及肝臟相關(guān)死亡的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)與肝外癌癥、心血管疾病及糖尿病進(jìn)展密切相關(guān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量(表1)。鑒于MASLD患病率上升及認(rèn)知缺口，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)發(fā)布本共識(shí)報(bào)告，呼吁對(duì)糖尿病前期或2型糖尿病患者(尤其是肥胖者)進(jìn)行肝纖維化篩查和風(fēng)險(xiǎn)分層，闡明命名變更的原因、風(fēng)險(xiǎn)分層方法、模式及飲酒對(duì)肝臟的影響，旨在推動(dòng)將肝纖維化篩查納入標(biāo)準(zhǔn)診療流程，1臨床定義與命名變更：從NAFLD到MASLD近期，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)、歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)和拉丁美洲肝病學(xué)會(huì)(ALEH)達(dá)成共識(shí)，將“非酒精性脂肪性肝病”更名為“代謝功能因素(如糖尿病前期或2型糖尿病),且無(wú)其他可識(shí)別的繼發(fā)性病因的脂肪性肝病。同樣，“非酒精性脂肪性肝炎”已被更礙在發(fā)病機(jī)制中的致病作用，并消除“非酒精性”的污名化。此外，通過(guò)在定義中納入至少一項(xiàng)心臟代謝危險(xiǎn)因素2流行病學(xué)：?jiǎn)栴}嚴(yán)重程度全球約38%的成年人受MASLD影響。在2型糖尿病患者中，MASLD的患病率約為70%,其中35%發(fā)展為MASH,7%進(jìn)展為肝硬化。全球MASLD的發(fā)病率達(dá)到49/1000人年，且MASLD患者2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)MASLD人群的2倍。超重/肥胖和MASLD是糖尿病前期及2型糖尿病的重要預(yù)測(cè)因素。15%～38%的2型糖尿病患者合并高風(fēng)險(xiǎn)全球MASLD患病率存在地區(qū)差異，東歐最高(80%),非洲最低(53%);同時(shí)種族差異明顯，西班牙裔人群的患病率最高。肝纖維化是MASLD患者死亡的主要預(yù)測(cè)因素，合并2型糖尿病使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。HCC是3診斷3.1糖尿病前期和糖尿病患者肝纖維化篩查的理論依據(jù)在高風(fēng)險(xiǎn)MASH患者中肝纖維化是篩查的主要靶標(biāo)，因其是決定MASLD患者肝臟和肝外其他器官結(jié)局的關(guān)鍵因素，且高風(fēng)險(xiǎn)MASH患者的肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查3.2糖尿病前期和2型糖尿病患者的肝脂肪變性診斷肝脂肪變性的診斷始于病史采集和實(shí)驗(yàn)室檢查。由或2型糖尿病患者肝脂肪變性的預(yù)檢概率較高(≥70%),可直接進(jìn)行肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，無(wú)需超聲確認(rèn)脂肪變性。因此，診嚴(yán)重程度(即高風(fēng)險(xiǎn)MASH)的檢測(cè)。振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像(VCTE)中的受控衰減參數(shù)(CAP)可用于診斷脂肪變性，CAP值超過(guò)280dB/m高度提示脂肪變性。磁共振成像(MRI)是確認(rèn)脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)，主要對(duì)于同時(shí)存在代謝危險(xiǎn)因素和酒精攝入(女性20～50g/d,男性30～602型糖尿病患者推薦采用兩步法評(píng)估肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。第一步全面代謝評(píng)估并通過(guò)FIB-4評(píng)分(基于年齡、ALT、AST和血小板)進(jìn)行初篩：FIB-4<1.3可排除進(jìn)展期肝纖維化(陰性預(yù)測(cè)值≥90%);FIB-4≥1.3的患者需進(jìn)一步評(píng)估，其中FIB-4>2.67提示顯著肝纖維化(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值60%～80%)。第二步首選VCTE檢測(cè)肝臟硬度(LSM):LSM<8.0kPa的患者1～2年提示發(fā)生肝失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)極高；ELF為9.2～9.7的患者需進(jìn)行個(gè)體化管3.4轉(zhuǎn)診指南、?？聘郊訖z測(cè)概述及肝活檢的作用FIB-4≥1.3且VCTE-LSM≥8.0kPa或ELF≥9.8的患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至肝病?？七M(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。肝病?？仆ǔ２捎没谟跋裨u(píng)估肝纖維化分期，包括磁共振彈性成像(MRE)或多參數(shù)MRI鐵校正T1(CT1),后者可識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)MASH患者。VCTE-LSM>10kPa和MRE-LSM>3.5kPa提示進(jìn)展期肝纖維化(即F3化(F4期)。VCTE-LSM>25kPa、VCTE-LSM>20kPa且伴血小板≤150檢測(cè)結(jié)果有助于提高對(duì)進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化的評(píng)的需求：基于瞬時(shí)彈性成像的評(píng)分(如Agile3+和Agile4)、基于MRE的指標(biāo)(如MAST評(píng)分和MEFIB指數(shù))、血液檢測(cè)如NIS2+評(píng)分和MASEF評(píng)分)以及MRI-CT1。3.5長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)FIB-4<1.3的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)肝臟相關(guān)不良結(jié)局或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低，建議每1～2年復(fù)查1次。此類患者的管理重點(diǎn)為控制代謝指標(biāo)。對(duì)于FIB-4為1.0～1.3且伴糖尿病/肥胖的患者，可考慮VCTE檢測(cè)。伴有纖維化的MASH患者，肝纖維化進(jìn)展速度約為7年/期，當(dāng)FIB-4升至>1.3應(yīng)轉(zhuǎn)診行瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)。即使FIB-4從<1.0升至1.0～1.3,也建議通過(guò)VCTE或ELF檢測(cè)行二次評(píng)估，以避免低估2型糖尿病患者的肝纖維化程度。對(duì)于FIB-4≥1.3的患者，建議立即行VCTE檢測(cè)以評(píng)估肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)。若VCTE-LSM<8.0kPa,可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每1～2年隨訪監(jiān)測(cè)；若VCTE-LSM>8.0kPa,則需轉(zhuǎn)診至肝應(yīng)每年復(fù)查VCTE和血小板計(jì)數(shù)，每6個(gè)月進(jìn)行HCC篩查、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分和門靜脈高壓評(píng)估，當(dāng)MELD評(píng)分升高時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)FIB-4>2.67的患者屬于高危人群，應(yīng)直接轉(zhuǎn)診至?？七M(jìn)行肝硬化評(píng)估，并立即啟動(dòng)包括HCC監(jiān)測(cè)在內(nèi)的綜合管理方案。此類患者發(fā)生進(jìn)展期肝隨著疾病進(jìn)展，2型糖尿病合并MASLD患者易出現(xiàn)心理問(wèn)題。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的生活限制，提升自我管理能力以改善生活質(zhì)量。整個(gè)隨訪過(guò)程中，應(yīng)采對(duì)于FIB-4≥1.3且經(jīng)VCTE-LSM確診為高風(fēng)險(xiǎn)MASH患者，在接受代謝治療[如胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)雙重葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽(GIP)/GLP-1RA或吡格列酮]或MASH特異性治療(如瑞司美替羅或司美格魯肽)時(shí)，應(yīng)注意FIB-4對(duì)肝纖維化變化的敏感性有限，其短期(6～12個(gè)月)波動(dòng)可能僅反映轉(zhuǎn)氨酶的變化而非肝纖維化改善。建議以VCTE-LSM作為主要療效評(píng)估指標(biāo)：LSM改善≥30%提示治療有效，惡化≥30%則需轉(zhuǎn)診至?？?。3.6電子病歷(EMR)在輔助臨床實(shí)踐中的應(yīng)用EMR集成的臨床決策支持系統(tǒng)能有效促進(jìn)MASLD管理指南的實(shí)施。通策和人群健康管理提供數(shù)據(jù)支持，顯著提升了MASLD的診療效率和規(guī)范化水平。4治療4.1生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、酒精攝入、體力活動(dòng)、行為健康、糖尿病自我管理教育與支持(DSMES)生活方式干預(yù)是2型糖尿病合并MASLD治療的基礎(chǔ)。臨床研究表明，減重≥5%可改善肝脂肪變性，減重≥10%可改善肝纖維化。建議由營(yíng)養(yǎng)師制加工食品，推薦采用地中海飲食模式。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)MASH患者，應(yīng)避免飲酒。在運(yùn)動(dòng)方面，建議每周進(jìn)行150min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并配合每周2～3次抗阻訓(xùn)練，同時(shí)減少久坐時(shí)間。在心理支持方面，應(yīng)關(guān)注抑郁、焦慮等問(wèn)題，可采療法和/或藥物治療等干預(yù)措施。所有患者應(yīng)每年接受DSMES,并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，以滿足肝病特殊需求。盡管目前缺乏針對(duì)MASLD患者行為減4.2MASLD的肥胖藥物治療與代謝手術(shù)作用目前尚無(wú)肥胖治療藥物獲批用于MASLD的適應(yīng)證，但GLP-1RA在Ⅱ期和Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示出積極療效，代泊肽(GIP/GLP-1雙激動(dòng)劑)和利拉魯肽。處于研發(fā)階段的雙/三重激動(dòng)劑也展現(xiàn)出潛力，如Survodutide[GLP-1/胰高血糖素(GCG)雙激動(dòng)劑]、Retatrutide(GIP/GLP-1/GCG三激動(dòng)劑)。其他經(jīng)美國(guó)食品藥督管理局批準(zhǔn)的減肥藥物(如奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮緩釋劑、利拉魯肽)雖缺乏MASH組織學(xué)獲益的嚴(yán)格證據(jù)，但通過(guò)顯著減重可能降低轉(zhuǎn)氨酶水平或改善脂肪變性。圖1總結(jié)了基于肝病嚴(yán)重程度的MASLD管理方案。高風(fēng)險(xiǎn)MASHMASLD代償期失代償期肝硬化MASH藥物治療無(wú)適應(yīng)證推薦瑞司美普羅、避免使用避免使用糖尿病藥物治療只推薦胰島素肥胖藥物治療推薦GLP-1RA、雙GIP/GLP-1RA推薦GLP-1RA、雙GIP/GLP-1RA須密切監(jiān)測(cè)避免使用采取健康生活方式優(yōu)化糖尿病管理符合指南推薦時(shí)考慮圖1糖尿病前期或糖尿病患者的MASLD治療流程注：F0～F1,輕度或無(wú)肝纖維化；F2,中度肝纖維化；F3,進(jìn)展期肝纖維化；*對(duì)于代償期肝硬化患者，由于現(xiàn)有安全性數(shù)據(jù)有限，需要個(gè)體化治療和密切監(jiān)測(cè)；#在GLP-1RA中，目前僅有司美格魯肽在針對(duì)MASH組織學(xué)結(jié)果的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中被報(bào)道可帶來(lái)臨床獲益。SGLT2i,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑4.2.2代謝手術(shù)治療MASLD代謝手術(shù)可有效改善MASLD,顯著減輕肝脂肪變性(70%～80%)、炎癥(50%～75%)和肝纖維化(30%～40%),同時(shí)降低肝癌和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)減重失敗患者的療效有限。內(nèi)鏡手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但需更多證據(jù)支持。代償期肝硬化患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心接受手術(shù)時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)與輕癥患者相當(dāng)，但需長(zhǎng)期隨訪研究加以驗(yàn)證。對(duì)于失代償期或伴有門靜脈高壓的患者，手術(shù)效果較差，僅建議在肝移植中心進(jìn)行評(píng)估，目4.2.32型糖尿病合并MASLD的藥物治療目前尚無(wú)降糖藥物獲批專門用于治療MASLD,應(yīng)優(yōu)先選擇具有高質(zhì)量Ⅱ期和Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持的藥物，如GLP-1RA、吡格列酮或GIP/GLP-1雙激動(dòng)劑替爾泊肽，以實(shí)現(xiàn)降糖和改善肝臟病變的雙重目標(biāo)。司美格魯肽、替爾泊肽和利拉魯肽可改善非肝硬化MASLD患者的肝臟病變，但其長(zhǎng)期安全性、耐受性和有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。胃腸道副作用、注射給藥方式和治療費(fèi)用可能影響患者的長(zhǎng)期依從性，真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示12個(gè)月和24個(gè)月的停藥率分別達(dá)50%和60%。吡格列酮可能逆轉(zhuǎn)無(wú)糖尿病或合并糖尿病前期/2型糖尿病患者的MASH,但對(duì)肝纖維化的改善作用相對(duì)有限。低劑量(15mg/d)可減少體質(zhì)量增加幅度(1%～2%),與GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)用可實(shí)現(xiàn)凈體質(zhì)量下降。聯(lián)合GLP-1RA治療比單用吡格列酮更能顯著減少肝臟脂肪含量。需注意的是，盡管吡格列酮可能改善左心室功能，但有心力衰竭病史的維生素E可考慮用于無(wú)糖尿病的MASH患者治療，其療效受結(jié)合珠蛋白基因型顯著影響。與吡格列酮聯(lián)用療效未增強(qiáng)。維生素E可能增加出血性SGLT2i可適度改善2型糖尿病合并MASLD患者的肝脂肪變性。雖然目前缺乏MASH組織學(xué)終點(diǎn)的高質(zhì)量證據(jù)，但其心血管代謝獲益使該類藥包括二甲雙胍、胰島素、磺脲類、二肽基肽酶4抑制劑、格列奈類及阿卡波糖等其他降糖藥，可能無(wú)法改善MASH的病4.2.41型糖尿病與MASLD1型糖尿病患者中，MASLD的患病率隨肥胖程度增加而升高，且與胰島素抵抗、高血糖密切相關(guān)。建議僅對(duì)伴有危險(xiǎn)因素(如肥胖、轉(zhuǎn)氨酶水平升高或肝脂肪變性)的患者進(jìn)行肝纖維化篩查。治療方案應(yīng)以減重和優(yōu)化瑞司美替羅是一種選擇性甲狀腺激素受體β(THR-β)激動(dòng)劑，于2024年初獲批用于治療伴有F2～F3期肝纖維化的MASH患者。該藥物對(duì)主要在肝臟、腎臟、垂體和腦組織表達(dá)的THR替羅可能降低游離甲狀腺素水平，同時(shí)使性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)升高2～3倍。SHBG的升高可能加重臨界或顯性性腺功能減退(因降低游離睪酮水平),但其長(zhǎng)期臨床意義尚不明確。受試者需調(diào)整劑量或開(kāi)始左甲狀腺素治療。對(duì)于出現(xiàn)癥狀的老年患者或目前關(guān)于瑞司美替羅與常用合并癥藥物(如吡格列酮、GLP-1RA或GIP/GLP-1雙激動(dòng)劑)聯(lián)用的臨床數(shù)據(jù)有限。對(duì)于肥胖合并2型糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先優(yōu)化生活方式，并選擇合適的藥物治療方案(如GLP-1RA、吡格列酮或其聯(lián)合方案，或具有潛在脂肪性肝炎獲益的替爾泊肽)。瑞司并進(jìn)行個(gè)體化決策后實(shí)施，同時(shí)遵循AASLD最新監(jiān)測(cè)指南。5組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的必要性在2型糖尿病合并MASLD管理中，初級(jí)保健醫(yī)生是核心樞紐，負(fù)責(zé)組建識(shí)別和治療前線，負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查及相關(guān)方案以減重為核心，結(jié)合多種方式應(yīng)對(duì)2型糖尿病、肥胖和MASLD相互并處理肝硬化相關(guān)事宜(如聯(lián)合內(nèi)分泌科處理合并癥)。6肝硬化患者的糖尿病管理率顯著升高(圖2)。GLP-1RA、SGLT2i和噻唑烷二酮類藥物可降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，其中部分降糖藥物(如GLP-1RA、吡格列酮)