急性心力衰竭診療

和治療指南解讀：

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年更新版ESC急慢性心力衰竭診療和治療第2頁

年5月發(fā)表在《歐洲心臟雜志》《歐洲心臟協(xié)會急慢性心力衰竭診療和治療指南》是極具權威國際指南之一。指南由英國McMurrayJJV來自14個心血管專業(yè)協(xié)會26位歐洲學者參加編寫。第3頁按照歐洲心臟協(xié)會(ESC)實用指南委員會方針，工作組教授們經(jīng)過全方面復習已發(fā)表指定情況診療、治療和預防證據(jù)來完成診療和治療程序評定，其中包含危險/獲益比評定等。新指南在年指南基礎上進行了主要修訂，對危重癥搶救臨床工作含有主要指導和參考價值，是實用性非常強心力衰竭(心衰)診治指南。第4頁與年指南相比，新指南改變有以下6點：①擴大了醛固酮受體拮抗劑適應證；②第一次公布了竇房結抑制劑伊伐布雷定新適應證;③擴展了心臟再同時化治療指征;④提出了冠狀動脈(冠脈)血運重建對心衰治療作用;第5頁⑤心室輔助裝置使用和經(jīng)導管主動脈瓣膜介人治療;⑥第一次將心房中部(或A型）利鈉肽（MR-proBNP)作為急性心力衰竭(AHF)評價指標，與B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)對診療和預后判斷一樣有意義。第6頁新指南將心衰定義為一個臨床綜合征，認為心衰癥狀嚴重程度與病死率之間存在著明確關聯(lián)，即使是輕度心衰患者一樣有較高住院和死亡絕對風險。在心衰發(fā)生發(fā)展過程中，腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是心衰兩個關鍵神經(jīng)激素系統(tǒng)。第7頁它們除了引發(fā)深入心肌損傷外，還對血管、腎臟、肺部、肝臟、肌肉、骨髓有不利影響，并造成一個病理生理惡性循環(huán)，這是造成心衰包含心肌電不穩(wěn)定在內(nèi)很多臨床特征原因。阻斷這兩個關鍵系統(tǒng)進程是心衰有效治療基礎。第8頁新指南強調(diào)，在臨床上伴隨時間和癥狀發(fā)展及惡化，這些改變會造成患者生活質(zhì)量和心功效深入降低。心衰出現(xiàn)失代償發(fā)作造成患者住院和早期死亡通常是因為泵衰竭或室性心律失常所致。這些心衰患者有限心臟貯備還依賴于心房收縮、左室同時收縮和左右室之間正常相互作用。第9頁在心衰發(fā)生過程中發(fā)生任何事件，如心房顫動（房顫）或房室傳導異常（如左束支傳導阻滯LBBB)等，或是對衰竭心臟增加額外血流動力學負荷(如貧血），都可能造成患者出現(xiàn)急性失代償。第10頁當前多項研究已經(jīng)證實了兩種最慣用利鈉肽NT-proBNP和BNP排除心衰濃度閾值以及對急性起病或癥狀惡化(需急診留觀或住院）心衰患者最正確排除點為：NT-proBNP300ng/L，BNP100ng/L。第11頁在另一項研究中，MR-proBNP以120pmol/L為分界點，在急性情況下其濃度閾值并不劣于NT-proBNP和BNP閾值。在非急性時，NT-proBNP和BNP診療心衰敏感性和特異性較低。對非急性患者，最正確排除點為：NT-proBNP125ng/L,BNP35ng/L。第12頁鑒于新指南篇幅較長，現(xiàn)僅將其中第12章關于AHF內(nèi)容介紹以下，以期對急危重癥專業(yè)人員搶救AHF時提供一定參考意見。第13頁新指南指出AHF是一個威脅生命疾病，患者需要馬上就診并緊急住院。多數(shù)情況下AHF是既往已確診為心衰患者病情惡化所致。所以,指南中所述處理慢性心衰全部辦法都能用于AHF患者。第14頁在既往已確診為心衰患者中，常伴有明確誘因或激發(fā)原因，急性程度表現(xiàn)可能不一樣，時間長短不一,在幾天或幾周,甚至幾小時或幾分鐘內(nèi)均可發(fā)生AHF，患者表現(xiàn)為從威脅生命急性肺水腫或心源性休克，到主要以外周水腫惡化為特征改變等不一樣臨床特點。第15頁AHF診療和治療通常是同時進行，尤其是癥狀和體征表現(xiàn)顯著不佳患者須快速治療。在進行心衰初始評定和治療時，親密監(jiān)測患者生命指征是必不可少，有些患者最好在重癥監(jiān)護病房(ICU)或心臟重癥監(jiān)護病房(CCU)中處理。第16頁即使治療即刻目標是改進心衰患者癥狀并穩(wěn)定其血流動力學情況，但長久管理包含出院后治療，對預防心衰復發(fā)并改進預后一樣是尤其主要。在適用情況下，出院前和出院后治療應遵照新指南推薦。第17頁

1AHF誘因和原因

1.1快速惡化誘因和原因：①快速性心律失常和重度心動過緩及房室傳導阻滯；②急性冠脈綜合征(ACS)；③ACS機械并發(fā)癥，如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心肌梗死(心梗)；第18頁④急性肺栓塞；⑤髙血壓危象;⑥心包填塞；⑦主動脈夾層;⑧手術時和圍手術期問題；⑨圍生期心肌病。第19頁

1.2亞急性惡化誘因和原因：①感染，包含感染性心內(nèi)膜炎；②慢性阻塞性肺疾病急性加重或支氣管哮喘；③貧血；④腎功效不全；⑤對飲食/藥品治療依從性差；第20頁⑥醫(yī)源性藥品相互反應（非甾體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素）；⑦不致于突然、顯著心率改變心律失常、心動過緩及傳導阻滯；⑧未控制高血壓;⑨甲狀腺功效減退或亢進;⑩酒精和藥品濫用。第21頁

2AHF初始評定和監(jiān)測在對AHF患者進行初始評定時，除借助病史、體檢、胸片、心電圖

、超聲心動圖和/或利鈉肽、氧飽和度、血生化、全血細胞計數(shù)等檢驗外，必須同時進行3項評定:

第22頁①患者有心衰嗎？存在其它原因(即慢性肺病、貧血、腎功效衰竭和肺栓塞)嗎？②假如患者確有心衰，存在誘因嗎？需要馬上處正(即致命性心律失?；駻CS嗎？③患者病情因為癥或低血壓造成主要器官（心、腦、腎)低灌注即刻威脅嗎？第23頁在監(jiān)測過程中，假如有通氣/系統(tǒng)氧合不足(包含：呼吸窘迫，混合靜脈血氧飽和度＜0.90，或動脈血氧分壓＜60mmHg，應馬上給予充分氧療，包含無創(chuàng)通氣、氣管插管、有創(chuàng)機械通氣等治療；假如有致命性心律失?；驀乐匦膭舆^緩（如室性心動過速，Ⅲ房室傳導阻滯），應馬上給予電復律或暫時心臟起搏治療；第24頁假如血壓＜85mmHg或出現(xiàn)休克（外周和主要器官灌注如患者常有皮膚濕冷、尿量≤15ml/h和/或意識障)，馬上給予正性肌力藥品或升壓藥品，或選擇機械循環(huán)〔包含主動脈內(nèi)球囊反搏術（IABP）、體外膜肺氧合(ECMO)、左室輔助裝置〕；假如出現(xiàn)ACS如ST段抬高或新發(fā)LBBB，馬上選擇經(jīng)皮冠脈血運重建術或給予溶栓治療；第25頁假如出現(xiàn)急性機械原因或嚴重瓣膜病,尤其是急性心肌梗死（AMI）合并急性機械并發(fā)癥(如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷應慎用血管擴張劑而在超聲心動圖檢驗后考慮選擇手術或經(jīng)皮介入治療。第26頁

3AHF治療目標3.1即刻目標(在急診、CCU或ICU):快速治療癥狀,恢復氧：善血流動力學和器官灌注，限制心臟和腎臟損害，預防全塞，縮短ICU滯留時間。第27頁

3.2中間目標(住院期間)：對病情已穩(wěn)定患者進行優(yōu)化治咯,開始選擇能夠改進心衰患者預后藥品治療，對適澤輔助裝置患者應考慮機械裝置治療并進行評定，同判別其病因和處理相關合并癥。第28頁

3.3出院前和長久管理目標:計劃隨訪策略，納人疾病管理，進行患者教育并開啟和調(diào)整適宜生活方式，對心衰基礎藥品做出治療方案和逐步調(diào)整至耙劑量，對適宜裝置治療者實施進行再評定,盡可能延長患者再次入院，并改進其癥狀、生活質(zhì)量和生存率。第29頁

4AHF治療AHF治療經(jīng)常必須與診療性檢驗同時進行。即使不像慢衰治療那樣需要來自“循證醫(yī)學”依據(jù)，但其搶救關物是氧氣、利尿劑和血管擴張劑。通常有選擇性地使用：制劑和正性肌力藥品，只在特殊情況下才需要機械循環(huán)。第30頁很多醫(yī)療中心慣用無創(chuàng)通氣治療，僅有少數(shù)患者需用侵入性通氣。指南強調(diào)在患者病情穩(wěn)定之前，應定時并頻繁[測患者收縮壓、心律、心率和尿量，并用脈沖式光電血氧計監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)，直到病情穩(wěn)定。第31頁

4.1氧氣:低氧與短期死亡風險增高相關,應采取給氧方法治療低氧血癥(SpO2＜0.90)，對非低氧血癥患者不應常規(guī)I以免引發(fā)血管收縮并降低心排血量(CO)。第32頁

4.2利尿劑：大多數(shù)因肺水腫引發(fā)呼吸困難患者，經(jīng)過利尿劑即刻靜脈擴張作用和隨即液體去除，可快速緩解但其癥狀，但其最正確劑量和給藥路徑（彈丸式或連續(xù)輸注）還未明確。最近有研究顯示，與小劑量策略相比，大劑量策略許多二極終點改進作用更大，但會增加腎功效短暫惡化發(fā)生。第33頁對于頑固性外周水腫和腹水患者，為到達充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類或噻嗪樣利尿劑美托拉宗聯(lián)用。這種有效聯(lián)合應用通常僅需要用幾天并需要仔細監(jiān)測，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功效不全和血容量不足。第34頁

4.3嗎啡制劑：嗎啡對一些急性肺水腫患者可能是有用，因為其可減輕焦慮和緩解呼吸困難。嗎啡制劑被認為是血管擴張劑，可降低前負荷,還可降低交感神經(jīng)興奮，但其引發(fā)胃腸反應及呼吸抑制可能需要無創(chuàng)通氣治療。第35頁

4.4血管擴張劑:即使血管擴張劑如硝酸甘油可降低心臟前后負荷并增加CO，但沒有確切證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改進其它臨床預后。血管擴張劑可能最慣用于高血壓患者,但應防止用于SBP＜110mmHg患者。也應該防止SBP過分降低，因為在人AHF患者，低血壓者伴有更高病死率。第36頁對有顯著二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄患者,血管擴張劑應慎用。奈西利肽(重組人BNP)是一個以血管擴張為主兼有利尿作用血管擴張劑，最近研究發(fā)覺，當常規(guī)治療(主要為利尿劑）時，加用此藥會使AHF患者呼吸困難減輕并有統(tǒng)計學意義。第37頁

4.5正性肌力藥:多巴酚丁胺通常應用于CO嚴重降低所致主要器官受損患者，這些患者幾乎總是處于低血壓或休克狀態(tài)，其可引發(fā)竇性心動過速并誘發(fā)心肌缺血和心律失常，長久使用可增高病死率，必要時可用左西孟旦或一個磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)來反抗β受體阻滯劑作用，含有藥理學合理性。第38頁

4.6升壓藥：含有外周動脈血管收縮作用藥品如去甲腎上腺素有時用于低血壓重病患者,用藥目標在于升高血壓并使CO從四肢重新分布到主要器官。第39頁但這類藥品可增加左室后負荷,并有類似于正性肌力藥(如去甲腎上腺素和腎上腺素）不良反應。大劑量(＞5ug.kg-1.min-1)時有正性肌力和血管收縮活性,，小劑量(＜3ug.kg-1.min-1)時可選擇性地擴張腎動脈并促進尿鈉排出。多巴胺可引發(fā)低氧血癥。第40頁

4.7其它藥品治療：應該用肝素或其它抗凝藥預防血栓栓塞，除非有禁忌證或無須要，如正在口服抗凝劑治療。血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦可用于治療頑固性低鈉血癥。第41頁

5AHF患者治療推薦5.1存在肺充血/水腫而無休克患者5.1.1

推薦靜脈注射(靜注)袢利尿劑以改進呼吸困難并緩解充血。使用利尿劑時應定時監(jiān)測癥狀、尿量、腎功效和電解質(zhì)（ⅠB）。第42頁

5.1.2對血氧飽和度<0.90或PaO2<60mmHg患者，推薦高流量給氧以糾正低氧血癥（ⅠC）。

5.1.3對還沒有抗凝且反抗凝無禁忌證患者，推薦預防血栓栓塞以降低深靜脈血栓和肺栓塞危險（ⅠA）。第43頁

5.1.4對有肺水腫和呼吸頻率>20次/min且紫紺患者，應考慮無創(chuàng)通氣〔如連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP）〕以改進呼吸急促、降低高碳酸血癥和酸中毒。無創(chuàng)通氣可降低血壓，對SBP<50mmHg患者普通不應使用，必須應用時應定時監(jiān)測血壓（ⅡaB）。第44頁

5.1.5對尤其焦慮、煩燥不安或痛苦患者，應考慮靜注嗎啡，與止吐劑適用以緩解癥狀和改進呼吸困難。需監(jiān)測患者意識狀態(tài)和通氣情況，以預防嗎啡抑制呼吸（ⅡaC）。第45頁

5.1.6對有肺充血/水腫、SBP>110mmHg

、無嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄患者，應考慮輸注硝酸酯類或硝普鈉以降低肺毛細血管楔壓(PCWP)和全身血管阻力。兩類藥品均能夠緩解呼吸困難和充血。靜脈應用時應監(jiān)測癥狀和血壓（ⅡaB），但對于患者應慎用硝普鈉（ⅡbB）。第46頁

5.17

SBP在85mmHg以上心衰患者不推薦使用正性肌力藥（ⅢC）。第47頁

5.2存在低血壓、低灌注或休克患者

5.2.1

假如認為房性或室性心律失常是造成該類患者血流動力學受損原因，推薦電復律以恢復竇性心律并改進患者臨床情況(ⅠC)。第48頁

5.2.2對低血壓(SBP<85mmHg)和/或低灌注患者，應考慮靜注正性肌力藥（如多巴酚丁胺）以增加CO、提升血壓和改進外周灌注。應連續(xù)監(jiān)測ECG，因為正性肌力藥能引發(fā)心律失常和心肌缺血（ⅡaC）。第49頁

5.2.3盡管已用正性肌力藥，但仍有嚴重低灌注而有可逆原因，如病毒性心肌炎，或可手術糾正原因患者，如急性室間隔破裂，應考慮將短期機械循環(huán)支持，作為一個"恢復過渡"辦法（ⅡaC）。第50頁

5.2.4假如認為β受體阻滯劑是引發(fā)低灌注原因，可考慮用左西孟旦或磷酸二酯酶抑制劑靜注，以逆轉β受體阻滯劑作用。因為正性肌力藥能引發(fā)心律失常和心肌缺血，故應連續(xù)監(jiān)測ECG；且因為這些藥也是血管擴張劑，故應仔細監(jiān)測血壓，必要時應考慮動脈內(nèi)血壓監(jiān)測（ⅡbC）。第51頁

5.2.5對完成診療和臨床評定之前快速惡化患者，可考慮短期機械循環(huán)支持，作為一個"決議過渡"辦法（ⅡbC）。第52頁

5.3存在ACS患者5.3.1假如存在ST段抬高或新發(fā)LBBBACS，推薦直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或對選擇病例行冠脈旁路移植術(CABG)，以降低心肌壞死程度和早期死亡危險(ⅠA)。第53頁

5.3.2不能進行PCI/CABG時，可推薦靜脈內(nèi)溶栓治療(ⅠA)。第54頁

5.3.3假如存在非ST段抬高ACS推薦盡早PCI或對選擇病例行CABG，以降低復發(fā)ACS危險。假如患者血流動力學不穩(wěn)定，推薦緊急血管重建(ⅠA)。第55頁

5.3.4對射血分數(shù)(EF)≤0.40患者，推薦用依普利酮以降低死亡和隨即心血管住院危險(ⅠB)。第56頁

5.3.5病情穩(wěn)定后，對EF≤0.40患者，推薦用血管擔心素轉換酶抑制劑或血管擔心素II受體滯劑(ⅠA)和β受體阻滯劑(ⅠB)以降低死亡、復發(fā)心梗和心衰住院危險。第57頁

5.3.6對有缺血性胸痛患者，應考慮靜注嗎啡與止吐劑適用以緩解癥狀和改進呼吸困難。因嗎啡能抑制呼吸，故在用藥后應監(jiān)測患者意識和通氣情況（ⅡaC）。第58頁

5.4存在房顫和快速心室率患者5.4.1未抗凝且無抗凝禁忌證患者一旦發(fā)覺房顫應充分抗凝，如靜脈用肝素，以降低動脈栓塞和卒中危險(ⅠA)第59頁

5.4.2對因房顫而血流動力學受損、需要緊急恢復竇性心律患者，推薦電復律以快速改進患者臨床情況(ⅠC)。

第60頁

5.4.3對決定非緊急恢復竇性心律患者，應該考慮電復律或藥品復律。這種策略應僅用于房顫首次發(fā)作、連續(xù)時間＜48h患者或經(jīng)食道超聲心動圖證實無左房血栓證據(jù)患者(ⅠC)。

第61頁

5.4.4為快速控制心室率應考慮靜脈內(nèi)用強心苷(ⅠC)。

5.4.5因為決奈達隆有可能增高心血管原因住院和早期死亡危險，尤其是對EF≤0.40患者，不推薦應用決奈達?。á驛）。第62頁

5.4.6因擔心I類抗心律失常藥在心衰患者安全性有可能增高早期死亡危險，故不推薦使用（ⅢA）。第63頁

5.5存在重度心動過緩或心臟傳導阻滯患者：對因為嚴重心動過緩或心臟傳導阻滯而造成血流動力學受損患者，推薦起搏治療以改進患者臨床情況(ⅠC)。

第64頁

6AHF穩(wěn)定后治療6.1ACEⅠ/ARB：對EF降低未應用ACEⅠ或ARB患者，只要血壓和腎功效允許，應盡快開啟這種治療。在患者出院前，劑量盡可能上調(diào)，并計劃在出院后完成劑量上調(diào)。第65頁

6.2β受體阻滯劑：對EF降低卻未應用β受體阻滯劑患者，在病情穩(wěn)定后，如血壓和心率允許，應盡快開啟這種治療。在患者出院前,劑量應盡可能上調(diào),并計劃出院后完成劑量上調(diào)。已經(jīng)有研究顯示，很多患者在一次失代償發(fā)作過程中，β受體阻滯劑治療能夠繼續(xù)，而且在一次失代償發(fā)作后出院前可安全開啟治療。第66頁

6.3鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即醛固酮受體拮抗劑(MRA)螺內(nèi)酯:對EF降低卻未應用MRA患者，如腎功效和血鉀允許，應盡快開啟這種治療。因為用于治療心衰MRA劑量對血壓只有輕微影響，故在入院時即使血壓相對較低患者也可開啟這種治療。在出院前，劑量應盡可能上調(diào),并計劃在出院后完成劑量上調(diào)。第67頁

6.4地高辛：對EF降低患者，可用地高辛控制房顫時心室率，尤其是在還不能上調(diào)β受體阻滯劑劑量時。對嚴重收縮性心衰患者，地高辛還可緩解癥狀并降低因心衰住院風險。第68頁

6.5非藥品/非裝置治療：通常要限制鈉攝人<2g/d，并限制液體攝入<1.5~2.0L/d，尤其在低鈉血癥患者，尤其是在心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重初始處理過程中，盡管沒有堅實證據(jù)支持這一實踐。第69頁

7AHF特殊治療7.1通氣治療：對急性肺水腫患者，無創(chuàng)CPAP和無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可緩解呼吸困難和改進一些生理測量指標，如氧飽和度。最新研究顯示，與標準治療包含硝酸酯(90%患者）和鴉片制劑(51%患者）相比，無創(chuàng)通氣既未降低病死率,也未降低氣管插管率。第70頁對肺水腫和嚴重呼吸窘迫或用藥品治療不能改進患者，無創(chuàng)呼吸可用作輔助治療以緩解癥狀。但其禁忌證包含低血壓和嘔吐。引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒呼吸衰竭是氣管插管和有創(chuàng)通氣主要適應證。體力耗竭、意識障礙和不能維持或保護氣道是考慮插管和通氣其它原因。第71頁

7.2機械循環(huán)支持：IABP適合用于手術糾正特殊急性機械問題，如室間隔破裂和急性二尖瓣反流前，在嚴重急性心肌炎病程中，對選擇急性心肌缺血和梗死患者，經(jīng)皮介入或外科血管重建術前、術中和術后支持循環(huán)。對其它原因心源性休克,IABP是否有益尚無良好證據(jù)。最近,球囊泵和其它類型短期、暫時循環(huán)支持已被用作過渡到置入心室輔助裝置和心臟移植橋梁。第72頁

7.3血液濾過：單純靜脈超濾用于對利尿劑無效或抵抗患者去除其過多液體。第73頁

7.4有創(chuàng)壓力監(jiān)測：動脈內(nèi)置管只對進行治療后仍有連續(xù)性心衰和SBP低患者才考慮。而肺動脈插管僅在下述情況下才考慮使用：藥品治療困難；連續(xù)低血壓；左室充盈壓不明；考慮心臟手術時。第74頁

7.5心室輔助裝置：心室輔助裝置和其它類型機械輔助循環(huán)(MCS)對特定患者可用作“過渡到?jīng)Q定”心臟移植或長久應用，除了心室輔助裝置外，對經(jīng)選擇AHF患者包含IABP、其它經(jīng)皮心臟支持和ECMO患者，可用其它類型短期、暫時MCS。

第75頁除了上述用途外，對急性和快速惡化心衰不能充分評定，而且假如沒有MCS即將死亡患者，MCS特是ECMO,還能用于“過渡到?jīng)Q定”。然而,假如患者不適合做常規(guī)矯治手術或不適合長久MCS，可能需要做出撤除MCS艱難決議。第76頁

8特殊情況患者8.1伴有ACS患者：對伴發(fā)ACS患者應該按照當前ACS指南進行評定和治療。他們是否應該進行冠脈造影和血運重建，視患者當初情況而定。對于血流動力學不穩(wěn)定患者,應該進行緊急手術；而對于心源性休克患者應開啟應急程序。第77頁盡管優(yōu)化了藥品治療，假如血流動力學仍不穩(wěn)定,應在冠脈造影和血運重建前使用IABP。連續(xù)性血流動力學不穩(wěn)定還可能是梗死機械并發(fā)癥二尖瓣乳頭肌斷裂，用超聲心動圖可及時檢出，并可能需要行緊急矯治手術。第78頁

8.2孤立性右室衰竭：新發(fā)孤立性右室衰竭可