1總則 1.2適用范圍 1.3基本要求 2技術調(diào)查報告要素 2.1封面 22.1.1技術調(diào)查報告名稱 22.1.2編制單位信息 22.1.3編制日期 2 22.3導語 32.4基本情況 32.4.1事故發(fā)生單位及相關單位概況 32.4.2涉事項目(建筑、設備)情況 32.4.3事故現(xiàn)場情況 42.4.4其他情況 42.5事故發(fā)生經(jīng)過 42.6人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 42.7事故直接原因分析 52.7.1事故相關檢驗檢測和鑒定情況 52.7.2其他證據(jù)分析(或同類案例) 52.7.3其他可能因素排除 5 62.8直接原因之外的其他原因分析 62.9存在的主要問題 62.10事故主要教訓 2.11事故整改和防范措施建議 7 73技術調(diào)查報告編制格式 1.1目的和依據(jù)為進一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作法治化、規(guī)范化和科學化水平，加強事故技術原因分析，規(guī)范生產(chǎn)安全事故技術原因調(diào)查報告(以下簡稱技術調(diào)查報告)的編制，充分發(fā)揮事故查處對加強和改進安全生產(chǎn)工作的促進作用，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)，制定生產(chǎn)安全事故技術調(diào)查報告編制指南。1.2適用范圍本指南適用于規(guī)范和指導生產(chǎn)安全事故技術調(diào)查報告編制工作。一般生產(chǎn)安全事故，結合實際情況可以不單獨編制技術調(diào)查報告，相關內(nèi)容在事故調(diào)查報告中體現(xiàn)。1.3基本要求編制技術調(diào)查報告應堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效、內(nèi)容完整、表述準確的原則，符合有關法律法規(guī)、黨政機關公文處理和保密工作等有關方面的要求，通過事故現(xiàn)場勘查、檢驗檢測、技術鑒定、實驗論證、專家研討、分析論證等方式，科學確定事故技術原因，全面準確表述事故基本情況、事故經(jīng)過、事故直接原因及其他技術方面的原因，技術方面存在的主要問題，著重發(fā)現(xiàn)標準和技術規(guī)程、生產(chǎn)工藝等方面的漏洞缺陷，總結技術方面事故教訓，提出具體可操作的整改和防范措施建議。2技術調(diào)查報告要素技術調(diào)查報告包括封面、目錄、導語、基本情況、事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況、事故直接原因分析、直接原因之外的其他原因分析、存在的主要問題、事故主要教訓、事故整改和防范措施建議及附件等要素。技術調(diào)查報告原則上應按照本指南編制，符合上述內(nèi)容要素和結構，在尊重事實的基礎上，可結合具體行業(yè)領域事故特點的差異性和特殊性進行適當調(diào)整。封面內(nèi)容應包括技術調(diào)查報告名稱、編制單位和編制日期等2.1.1技術調(diào)查報告名稱技術調(diào)查報告名稱一般應按照“事故名稱+技術原因調(diào)查報告”的格式編寫。事故名稱參考《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南(試行)》(應急廳〔2023〕4號)有關要求確定。如“XX事故技術原因調(diào)查報告”。2.1.2編制單位信息編制單位填寫負責技術原因調(diào)查的組織名稱。如“國務院事政府事故調(diào)查組技術組”、“XX事故調(diào)查組技術組”等。編制日期一般為技術調(diào)查報告經(jīng)事故調(diào)查組研究通過的日期，具體到年、月、日，如“2025年8月6日”。目錄一般由報告正文的一級標題、二級標題及其相應頁碼組成，必要時目錄標題可擴充至3級。一級標題、二級標題、三級一般陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷亡情況、事故等級、直接經(jīng)濟損失等，技術組人員組成及聘請專家情況等，明確事故定性，簡要概括技術調(diào)查總體情況。2.4基本情況2.4.1事故發(fā)生單位及相關單位概況客觀描述事故發(fā)生單位及相關單位(含中介機構)概況及關系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)(集團公司)成立時間、營業(yè)執(zhí)照和相關證照情況，法定代表人、實際控制人和主要負責人情況，隸屬關系、所有制形式、體制沿革情況，經(jīng)營類別，總體規(guī)模，事故相關單位所處地理位置及四鄰，必要時可附圖說明；單位資質(zhì)情況，如勘察設計資質(zhì)、施工資質(zhì)等；主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員取得相應資格情況；生產(chǎn)(經(jīng)營)能力及實際產(chǎn)銷量情況，從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設機構；合同(協(xié)議)簽訂情況；相關技術文件制定、審批、落實等簡要情況?？山Y合不同行業(yè)領域事故特點進行適當調(diào)整。2.4.2涉事項目(建筑、設備)情況對涉事項目、建(構)筑物等布局、技術工藝、立項、審批、建設各方關系、產(chǎn)權、經(jīng)營權等進行具體描述。對事故涉及的具體設施、設備使用、維護維修等進行具體描述。建(構)筑物的新改擴建、裝飾裝修、經(jīng)營使用、維護維修、安全鑒定等進行具體描述。以上內(nèi)容可結合行業(yè)領域?qū)嶋H進行適當調(diào)整。2.4.3事故現(xiàn)場情況描述事故發(fā)生地點在事故發(fā)生單位的具體位置，事故現(xiàn)場破壞情況、傷亡人員的位置關系等，涉事設備固有的設計缺陷及安全裝置、安全附件的完整情況，事發(fā)現(xiàn)場的安全設施、安全通道等設置情況，事故區(qū)域施工、勞動組織等情況，以及佐證事故直接原因的現(xiàn)場情況和相關關鍵細節(jié)，可用事故現(xiàn)場照片(符合證據(jù)要求)或示意圖說明。爆炸、火災等事故中，應詳細描述事發(fā)建筑結構和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。2.4.4其他情況根據(jù)需要客觀描述事故地點及相關區(qū)域的自然、氣象、地理環(huán)境等情況，環(huán)境影響等情況，以及其他需要說明的情況。2.5事故發(fā)生經(jīng)過事故發(fā)生經(jīng)過應反映事故發(fā)展的全過程，按時間順序及事故發(fā)生過程進行事實描述，不作分析或評論。對重要或關鍵部分需要側重描述的內(nèi)容，可附圖反映有關事故事實。由于客觀不可抗因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過的，應當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結論。事故信息報送和應急處置情況，可結合實際專門描述。2.6人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況人員傷亡情況直接表述為人員死亡數(shù)量、下落不明數(shù)量、受傷程度和數(shù)量、死亡原因等，并將傷亡人員基本信息作為附件，基本信息一般包括姓名、年齡、性別、身份證信息、工作單位及應根據(jù)有關標準評估事故直接經(jīng)濟損失并客觀描述，報告正文可不逐項羅列具體的每一項直接經(jīng)濟損失，詳細的統(tǒng)計表應作為技術調(diào)查報告附件，并應附價格(值)評估鑒定報告、票據(jù)等相關佐證材料。2.7事故直接原因分析事故直接原因分析要綜合概括、要點清晰，充分論證、邏輯嚴密，將事故原因鏈上的機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)以及人的不安全行為等各個因素，成災原因，按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，并與事故發(fā)生經(jīng)過前后呼應，不能僅簡單描述、不做分析。結合標準規(guī)范和技術規(guī)程等，分析事故當事人的不安全行為或設備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關系和關聯(lián)程度，可將相關實驗數(shù)據(jù)、技術鑒定材料和相關論證結論等摘述用以佐證，做到多層面多角度分析論證事故的直接原因。經(jīng)全力調(diào)查仍不能得出事故直接原因的，應當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結論。2.7.1事故相關檢驗檢測和鑒定情況可引用具有相應資質(zhì)機構出具的檢驗檢測、鑒定結論，對事故直接原因進行論證。相關的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及檢驗檢測報告、鑒定報告作為附件。2.7.2其他證據(jù)分析(或同類案例)可通過對現(xiàn)場勘查、監(jiān)控視頻、證人證言等情況的分析，確定事故發(fā)生的時間、事發(fā)點、類別，論證事故直接原因。還可以通過國內(nèi)外同類同因事故案例的情況，佐證事故直接原因。2.7.3其他可能因素排除通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除人為故意破壞、氣象、突發(fā)災害、不可抗力等因素，并對社會和輿論關注的其他因素進行分析排除。直接客觀描述事故直接原因，一般表述為“事故直接原因是：……”。如某事故直接原因表述為“液化石油氣配送企業(yè)違規(guī)向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的‘雙嘴瓶’,店員誤將氣相閥調(diào)壓器接到液相閥上，使用發(fā)現(xiàn)異常后擅自拆卸安裝調(diào)壓器造成液化石油氣泄漏，處置時又誤將閥門反向開大，導致大量泄漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內(nèi)明火發(fā)生爆炸進而起火。由于沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴重堵塞、二樓臨街窗戶被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大?！?.8直接原因之外的其他原因分析對屬于直接原因之外的其他原因的技術和設計上的缺陷問題進行分析，如工業(yè)構件、建(構)筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在的問題等。2.9存在的主要問題緊扣事故發(fā)生單位存在的不安全行為、不安全狀態(tài)，以及技術、工藝和設計上存在的不足及違反法律法規(guī)標準規(guī)范情況，法律法規(guī)標準規(guī)范本身存在的漏洞和不足等問題，詳細描述事故發(fā)生單位、相關單位等存在的技術方面問題和具體細節(jié)，并在報告正文或腳注中將違反的相關法律法規(guī)標準規(guī)范的具體條款或內(nèi)容列出。2.10事故主要教訓為避免類似錯誤再次發(fā)生，針對技術方面存在的主要問題，從獲得的經(jīng)驗、反思或認識等中提煉事故教訓。一般和較大事故根據(jù)具體情況，可以與暴露出的問題一并闡述。2.11事故整改和防范措施建議應根據(jù)事故發(fā)生的原因、暴露出技術方面存在的問題及教訓，提出防范不安全行為、不安全狀態(tài)，改進工藝、規(guī)范操作，完善制度及技術文件，制修訂標準等具體、可操作的措施建議，避免無法落實。一般包括技術調(diào)查報告簽字表、傷亡人員基本信息、直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表(報告)、現(xiàn)場勘查筆錄(報告)、檢驗檢測報告、鑒定報告、試驗報告、圖紙、現(xiàn)場監(jiān)控的截圖、證人證言、詢問筆錄、涉事設備