受害者家屬協(xié)議書甲方：[受害者家屬姓名1]，身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼1]，聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址1]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話1]甲方：[受害者家屬姓名2]，身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼2]，聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址2]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話2]（如受害者家屬為多人，可依次羅列）乙方：[責(zé)任方姓名/單位名稱]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]，聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于[簡(jiǎn)要說(shuō)明事件背景，包括受害者因何事件受到傷害等情況]，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.事件詳情[詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況，例如：[具體日期]，在[具體地點(diǎn)]，受害者[描述受害者身份及與乙方的關(guān)系]因乙方[詳細(xì)說(shuō)明乙方的行為或?qū)е率录l(fā)生的原因]，致使受害者遭受了[具體傷害情況，如身體損傷、精神損害等]。2.損害后果身體傷害：受害者身體多處受傷，經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷，具體傷情為[詳細(xì)列舉受傷部位及對(duì)應(yīng)的傷情診斷結(jié)果，如頭部顱骨骨折、肋骨多處骨折、腿部軟組織挫傷等]。精神損害：此次事件給受害者及其家屬帶來(lái)了極大的精神痛苦，受害者出現(xiàn)了[具體精神癥狀，如抑郁、焦慮、失眠等]，嚴(yán)重影響了其正常生活和身心健康。3.損失情況醫(yī)療費(fèi)用：截至本協(xié)議簽訂之日，受害者已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)費(fèi)用憑證包括醫(yī)院出具的收費(fèi)票據(jù)、診斷證明、病歷等，具體明細(xì)附后（附件一：醫(yī)療費(fèi)用清單）。護(hù)理費(fèi)用：由于受害者受傷嚴(yán)重，需要專人護(hù)理，護(hù)理期間產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)用支付憑證附后（附件二：護(hù)理費(fèi)用清單及相關(guān)憑證）。誤工費(fèi)用：受害者因傷無(wú)法正常工作，誤工期間的收入損失共計(jì)人民幣[X]元，由受害者所在單位出具的誤工證明及工資收入明細(xì)附后（附件三：誤工證明及工資明細(xì)）。其他費(fèi)用：還包括[如有其他相關(guān)費(fèi)用，如交通費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，依次詳細(xì)說(shuō)明并列舉相應(yīng)憑證]。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)此次事件給受害者造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。有權(quán)了解乙方履行本協(xié)議的進(jìn)展情況，并要求乙方提供相關(guān)信息。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供受害者的傷情、治療情況、損失情況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合乙方處理與此次事件相關(guān)的各項(xiàng)事宜，包括但不限于提供資料、協(xié)助調(diào)查等。在乙方按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)后，不得就此次事件再向乙方主張其他權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在對(duì)甲方提供的信息進(jìn)行核實(shí)后，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正不實(shí)信息。在承擔(dān)賠償責(zé)任后，有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書面確認(rèn)文件。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間向甲方支付賠償款項(xiàng)。對(duì)此次事件給受害者造成的損害承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于本協(xié)議約定的各項(xiàng)費(fèi)用及可能產(chǎn)生的后續(xù)費(fèi)用。積極協(xié)助甲方處理與受害者治療、康復(fù)相關(guān)的事宜，如提供必要的幫助、信息等。三、賠償方式及金額1.賠償方式乙方以貨幣形式向甲方支付賠償款項(xiàng)。2.賠償金額乙方共計(jì)應(yīng)向甲方支付賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該賠償款包括但不限于上述已明確的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用、其他費(fèi)用以及精神損害撫慰金等一切因本次事件給受害者造成的損失。3.支付時(shí)間及方式支付時(shí)間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付賠償款總額的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在受害者完成[具體康復(fù)階段或事項(xiàng)，如出院、傷殘鑒定等]后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余賠償款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。支付方式：乙方應(yīng)將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶，開戶銀行：[開戶銀行名稱]，賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]，戶名：[賬戶名稱]。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或不配合乙方處理相關(guān)事宜，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常履行賠償義務(wù)或增加額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并退還乙方已支付的部分賠償款。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)足額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[X]份，甲乙雙方各執(zhí)[X]份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日