2025RCOG指南：妊娠期甲狀腺疾病的管理（No.76）解讀妊娠期甲狀腺疾病管理精要目錄第一章第二章第三章指南概述與背景妊娠期甲狀腺篩查策略診斷與評估流程目錄第四章第五章第六章治療管理方案妊娠期監(jiān)測與產(chǎn)后隨訪指南總結(jié)與臨床實踐建議指南概述與背景1.指南發(fā)布機構(gòu)與適用人群由英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（RCOG）制定，代表國際婦產(chǎn)科領(lǐng)域最高循證醫(yī)學標準，適用于全球范圍內(nèi)從事孕產(chǎn)保健的臨床醫(yī)師。權(quán)威機構(gòu)背書針對育齡期女性、妊娠期及產(chǎn)后婦女，尤其關(guān)注甲狀腺疾病高危人群（如自身免疫性疾病患者、有甲狀腺功能異常史或家族史者）。目標人群覆蓋內(nèi)容涉及婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、兒科等多學科協(xié)作管理，確保妊娠全程甲狀腺功能穩(wěn)定的綜合干預(yù)策略。多學科協(xié)作母嬰健康關(guān)聯(lián)甲狀腺功能異?？蓪е铝鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期及胎兒神經(jīng)智力發(fā)育受損，妊娠期規(guī)范管理可降低不良結(jié)局風險達30%-50%。妊娠期臨床甲減（發(fā)生率1%-3%）、亞臨床甲減（2%-5%）及甲狀腺自身抗體陽性（5%-15%）為最常見問題，需優(yōu)先篩查干預(yù)。孕期碘需求量增加50%，缺乏可致胎兒克汀病，過量則誘發(fā)甲減或甲狀腺腫，需嚴格控制在200-250μg/d。高發(fā)疾病類型碘營養(yǎng)關(guān)鍵作用妊娠期甲狀腺疾病重要性首次明確要求采用妊娠期特異性TSH和fT4參考范圍，并強調(diào)不同試劑廠商的檢測差異需通過本地化數(shù)據(jù)校正。診斷標準革新細化篩查指征，將TPOAb陽性、復發(fā)性流產(chǎn)史及甲狀腺藥物使用者納入必檢人群，孕早期完成首次評估。高危人群分層提出孕前TSH≤2.5mU/L的優(yōu)化目標，妊娠確認后立即增量25%-30%，并每4周監(jiān)測直至分娩。左甲狀腺素調(diào)整策略反對常規(guī)尿碘檢測，推薦飲食優(yōu)先原則，僅對攝入不足者補充150μg/d碘化鉀，總攝入量嚴禁超500μg/d。碘補充精準化本次更新核心要點妊娠期甲狀腺篩查策略2.高風險人群優(yōu)先篩查包括有甲狀腺疾病家族史、既往妊娠期甲狀腺功能異常、自身免疫性疾?。ㄈ?型糖尿病）或流產(chǎn)/早產(chǎn)史的孕婦。普遍篩查的爭議點目前證據(jù)不支持對全體孕婦進行TSH普遍篩查，但需在資源充足地區(qū)評估成本效益比。篩查時機選擇建議妊娠8周前完成首次甲狀腺功能檢測（TSH、FT4），高危對象需在孕中期重復監(jiān)測。普遍篩查與目標篩查對象孕早期關(guān)鍵窗口期動態(tài)監(jiān)測要求產(chǎn)后隨訪必要性特殊人群加密監(jiān)測所有高危人群應(yīng)在首次產(chǎn)檢（妊娠6-8周）完成TSH、fT4及TPOAb檢測，此時甲狀腺激素需求開始急劇增加確診甲減孕婦需每4周復查TSH直至妊娠20周，之后每6-8周監(jiān)測至分娩，確保TSH穩(wěn)定在妊娠特異性參考范圍內(nèi)妊娠期甲狀腺異常者應(yīng)在產(chǎn)后6周復查，尤其TPOAb陽性產(chǎn)婦需篩查產(chǎn)后甲狀腺炎多胎妊娠、重度肥胖（BMI≥40）孕婦建議將監(jiān)測頻率提高50%，因甲狀腺激素代謝異常風險顯著增加推薦篩查時機與頻率動態(tài)監(jiān)測必要性：TSH孕早期上限2.5mIU/L，中晚期3.0mIU/L，反映hCG對甲狀腺軸的動態(tài)影響。TPOAb預(yù)警作用：陽性者即使TSH正常，產(chǎn)后甲狀腺炎風險仍增加3倍，需全程監(jiān)測。碘平衡關(guān)鍵性：每日220-250μg攝入可避免胎兒智力損傷，海帶過量反致甲減。FT4臨床閾值：低于9pmol/L提示明確甲減，需立即左甲狀腺素替代治療。篩查時機窗口：孕8周前完成檢測可降低流產(chǎn)風險，高危人群應(yīng)孕前篩查。用藥安全原則：左甲狀腺素不與鐵劑同服，劑量調(diào)整后4周需復查TSH。檢測指標孕早期范圍孕中期范圍孕晚期范圍臨床意義TSH0.1-2.5mIU/L0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L>4.0mIU/L提示甲減風險FT412-22pmol/L10-18pmol/L9-16pmol/L<9pmol/L需干預(yù)TPOAb<34IU/ml<34IU/ml<34IU/ml陽性者TSH控制需更嚴格hCG影響TSH↓FT4↑逐漸恢復趨于穩(wěn)定生理性變化需鑒別診斷碘攝入220-250μg/日同左同左過量/不足均影響功能關(guān)鍵篩查指標解讀診斷與評估流程3.孕周特異性參考范圍診斷妊娠期甲狀腺功能障礙需采用孕周分層的TSH和fT4參考值范圍，不同孕周（如孕早期、中期、晚期）的甲狀腺功能指標存在生理性波動，需匹配試劑廠商提供的妊娠期特異的參考區(qū)間。高危人群篩查策略對具有甲狀腺疾病個人/家族史、自身免疫病、復發(fā)性流產(chǎn)或死胎史、TPOAb陽性等高危因素的孕婦，應(yīng)在首次產(chǎn)檢時優(yōu)先完成甲狀腺功能檢測（TSH、fT4及TPOAb）。檢測方法標準化強調(diào)采用化學發(fā)光免疫分析法（CLIA）等敏感檢測技術(shù)，避免不同實驗室檢測差異對結(jié)果判讀的影響，尤其需關(guān)注fT4檢測的試劑特異性問題。妊娠期特異性診斷標準原發(fā)性甲減與妊娠劇吐鑒別妊娠劇吐可能導致短暫性甲狀腺激素水平升高，需結(jié)合TSH水平、甲狀腺抗體（TPOAb/TgAb）及臨床癥狀（如嘔吐嚴重程度）進行區(qū)分。甲狀腺毒癥病因鑒別需通過TRAb檢測區(qū)分Graves病與妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT），后者通常無甲狀腺自身抗體陽性且多發(fā)生于孕早期，呈自限性病程。產(chǎn)后甲狀腺炎預(yù)測對TPOAb陽性孕婦，產(chǎn)后6個月內(nèi)需監(jiān)測TSH變化以早期識別產(chǎn)后甲狀腺炎，其特征為甲亢期后可能進展為甲減期。亞臨床甲減與正常妊娠變異TSH輕度升高（2.5-10mU/L）但fT4正常時，需排除實驗室誤差或妊娠期TSH生理性波動，建議4周后復測并評估TPOAb狀態(tài)以決定干預(yù)必要性。甲狀腺功能異常鑒別診斷疾病嚴重程度分級根據(jù)TSH水平（>10mU/L為重度，4-10mU/L為輕度）和fT4下降程度劃分，重度甲減需緊急處理以避免胎兒神經(jīng)發(fā)育損害。顯性甲減分級TPOAb陽性且TSH>2.5mU/L者屬高風險，需左甲狀腺素治療；TPOAb陰性且TSH<4mU/L者可觀察。亞臨床甲減風險分層妊娠合并Graves病者若出現(xiàn)高熱、心動過速（>140次/分）、精神癥狀，需按甲狀腺危象處理，立即住院并聯(lián)合抗甲狀腺藥物、β受體阻滯劑及激素治療。甲狀腺毒癥危象識別治療管理方案4.復合制劑禁忌禁止使用含有T3/T4混合的甲狀腺提取物，因T3可通過胎盤影響胎兒發(fā)育藥物調(diào)整時機確認妊娠后應(yīng)立即增加25%-30%劑量，并在孕早期每4周監(jiān)測TSH直至穩(wěn)定左甲狀腺素鈉（LT4）作為一線藥物，需選擇不含乳糖的制劑以避免吸收干擾，劑量應(yīng)根據(jù)孕前TSH水平個體化調(diào)整給藥方式規(guī)范建議空腹服用（早餐前30分鐘），與鐵劑/鈣劑間隔至少4小時以保證吸收率特殊人群用藥對合并心血管疾病患者需采用階梯式增量法，起始劑量不超過25μg/日甲狀腺功能減退癥治療藥物選擇孕早期優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶（PTU），中期后可換用甲巰咪唑（MMI）以降低肝毒性風險抗甲狀腺藥物（ATD）選擇劑量控制原則手術(shù)干預(yù)指征放射性碘絕對禁忌維持FT4在正常上限1/3范圍，采用最小有效劑量避免胎兒甲減對ATD過敏、需大劑量控制或合并壓迫癥狀者，建議在孕中期行甲狀腺切除術(shù)妊娠期禁止使用131I治療，意外暴露需立即評估胎兒甲狀腺輻射劑量甲狀腺功能亢進癥管理策略動態(tài)監(jiān)測方案治療達標后每6-8周復查甲狀腺功能，產(chǎn)后6周需重新評估藥物需求TSH控制標準孕早期TSH應(yīng)<2.5mU/L，中晚期可放寬至<3.0mU/L，但需結(jié)合trimester-specific參考范圍跨學科協(xié)作對復雜病例需內(nèi)分泌科與產(chǎn)科聯(lián)合管理，特別關(guān)注胎兒生長速率及心率監(jiān)測治療目標與劑量調(diào)整依據(jù)妊娠期監(jiān)測與產(chǎn)后隨訪5.高危人群密集監(jiān)測對于甲狀腺疾病個人史、TPOAb陽性或既往甲狀腺功能異常的高危孕婦，建議孕早期每4-6周監(jiān)測TSH和fT4，中晚期每6-8周復查，確保TSH維持在妊娠期特異性參考范圍內(nèi)。治療調(diào)整后必查任何左甲狀腺素劑量調(diào)整后4周需復查甲狀腺功能，評估治療效果；抗甲狀腺藥物（如丙硫氧嘧啶）劑量調(diào)整后2-4周需監(jiān)測TSH和fT4，防止過度治療導致胎兒甲減。常規(guī)妊娠期篩查非高危孕婦若首次篩查正常，可在孕24-28周復測；若發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減（TSH>妊娠期上限但<10mU/L），需4周后復查確認，并啟動TPOAb檢測指導干預(yù)決策。孕期甲狀腺功能監(jiān)測頻率麻醉與鎮(zhèn)痛選擇甲狀腺功能異常孕婦可安全接受椎管內(nèi)麻醉，但甲亢未控制者需避免交感神經(jīng)興奮藥物；術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)避免非甾體抗炎藥與抗甲狀腺藥物的肝毒性疊加。甲亢孕婦分娩風險管控格雷夫斯病未控制者需警惕甲狀腺危象，分娩時應(yīng)監(jiān)測心率、血壓，備好β受體阻滯劑和碘劑；新生兒科團隊需待產(chǎn)，評估新生兒甲亢或甲減可能。甲減孕婦藥物管理分娩當日繼續(xù)服用左甲狀腺素，剖宮產(chǎn)術(shù)前無需停藥；嚴重甲減（TSH>10mU/L）產(chǎn)婦需評估心功能，警惕產(chǎn)后出血風險。甲狀腺抗體影響評估TPOAb陽性孕婦產(chǎn)后出血風險增加，需備血制品；TRAb陽性者需檢測臍帶血TSH和fT4，新生兒出生后72小時內(nèi)完成甲狀腺功能篩查。分娩期注意事項產(chǎn)后甲狀腺功能評估調(diào)整妊娠期增量使用左甲狀腺素的甲減產(chǎn)婦，產(chǎn)后6周需復查TSH，逐步回調(diào)至孕前劑量；抗甲狀腺藥物在哺乳期應(yīng)選用丙硫氧嘧啶（PTU），劑量不超過300mg/d。藥物劑量回調(diào)時機所有TPOAb陽性產(chǎn)婦需在產(chǎn)后3、6、12個月監(jiān)測TSH，識別甲狀腺功能波動（先甲亢后甲減期），僅持續(xù)性甲減（TSH>10mU/L）需左甲狀腺素治療。產(chǎn)后甲狀腺炎篩查母乳喂養(yǎng)期間維持150μg/d碘化鉀補充，直至斷奶；甲狀腺癌術(shù)后哺乳婦女需確保TSH抑制治療同時fT4在正常范圍，避免影響嬰兒神經(jīng)發(fā)育。哺乳期碘持續(xù)補充指南總結(jié)與臨床實踐建議6.診斷妊娠期甲狀腺功能障礙必須使用孕周特異性及檢測廠商提供的TSH和fT4參考范圍，避免誤判。不同孕期（如孕早期TSH正常范圍0.1-2.5mU/L）需動態(tài)調(diào)整評估標準。對甲狀腺疾病個人/家族史、TPOAb陽性、復發(fā)性流產(chǎn)等高危人群，應(yīng)在孕早期首次產(chǎn)檢時完成甲狀腺功能檢測，并定期監(jiān)測至產(chǎn)后。推薦妊娠期每日碘攝入200-250μg，優(yōu)先通過乳制品、海魚等膳食補充；若不足則需補充150μg碘化鉀，但需避免總量超過500μg以防甲狀腺功能紊亂。孕期特異性參考范圍高危人群篩查策略碘營養(yǎng)精準補充關(guān)鍵推薦要點總結(jié)甲減孕前優(yōu)化管理顯性甲減患者孕前需調(diào)整左甲狀腺素劑量使TSH≤2.5mU/L，妊娠確認后立即增加劑量25%-30%，并每4周監(jiān)測TSH直至穩(wěn)定。Graves病妊娠期管理孕前需評估甲狀腺功能穩(wěn)定性，妊娠期優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶（PTU），避免甲巰咪唑（MMI）致畸風險；每4-6周監(jiān)測FT4而非TSH。亞臨床甲減干預(yù)閾值孕前TSH>2.5mU/L且TPOAb陽性者需啟動左甲狀腺素治療；妊娠期TSH超過孕周特異性上限（如孕早期>4.0mU/L）時需干預(yù)。產(chǎn)后甲狀腺炎監(jiān)測產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能異常者需區(qū)分Graves病復發(fā)與甲狀腺炎，TPOAb陽性及既往甲狀腺病史者應(yīng)延