2025RCOG指南：妊娠期甲狀腺疾病的管理（No.76）精準(zhǔn)診療，守護(hù)母嬰健康目錄第一章第二章第三章概述與背景疾病類型與診斷標(biāo)準(zhǔn)管理原則與策略目錄第四章第五章第六章特殊情況處理產(chǎn)后與長(zhǎng)期管理總結(jié)與實(shí)踐建議概述與背景1.指南發(fā)布背景與目的全球范圍內(nèi)妊娠期甲狀腺疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其受地區(qū)性碘營養(yǎng)狀況差異影響，亟需統(tǒng)一循證指南規(guī)范臨床決策。臨床實(shí)踐差異針對(duì)孕前篩查、妊娠期甲減閾值界定及產(chǎn)后甲狀腺炎管理等爭(zhēng)議問題，提供基于最新證據(jù)的明確推薦意見。爭(zhēng)議領(lǐng)域整合重點(diǎn)聚焦甲狀腺疾病高危孕婦（如自身免疫異常、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者）的精細(xì)化干預(yù)策略，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)人群覆蓋甲減患病率顯著高于甲亢:妊娠期甲減患病率達(dá)2.5%（甲亢僅0.25%），且亞臨床甲減占比4.8%，提示需加強(qiáng)孕早期TSH篩查覆蓋。非孕育齡婦女異常率基準(zhǔn)對(duì)比:孕產(chǎn)期甲狀腺功能異常率（合計(jì)7.55%）顯著低于非孕育齡婦女的17.2%，反映妊娠特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響。未分類異常占比突出:其他甲狀腺功能異常占比92.45%，說明當(dāng)前指南需細(xì)化分類標(biāo)準(zhǔn)以提升臨床指導(dǎo)價(jià)值。妊娠期甲狀腺疾病流行病學(xué)核心受眾婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師及基層產(chǎn)檢醫(yī)生，需協(xié)同管理妊娠合并甲狀腺疾病患者。適用階段覆蓋孕前咨詢、妊娠期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及產(chǎn)后隨訪全周期，尤其強(qiáng)調(diào)孕早期關(guān)鍵窗口期的干預(yù)。地域適應(yīng)性指南推薦需結(jié)合當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀況調(diào)整，如缺碘地區(qū)應(yīng)強(qiáng)化碘補(bǔ)充建議的落地執(zhí)行。010203目標(biāo)聽眾與應(yīng)用范圍疾病類型與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.常見甲狀腺疾病分類甲狀腺功能減退（甲減）：包括顯性甲減（TSH升高伴fT4降低）和亞臨床甲減（TSH升高但fT4正常），孕期需重點(diǎn)關(guān)注甲狀腺激素替代治療的調(diào)整。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：以格雷夫斯病最常見，表現(xiàn)為TSH降低伴fT4升高，需區(qū)分妊娠一過性甲亢與病理性甲亢。甲狀腺自身免疫疾?。喝鏣POAb陽性的橋本甲狀腺炎，可導(dǎo)致甲狀腺功能異?；蛄鳟a(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，需結(jié)合抗體檢測(cè)評(píng)估。疲勞、體重增加、便秘、皮膚干燥等非特異性表現(xiàn)，易與妊娠生理變化混淆，需依賴TSH和fT4檢測(cè)確診。甲減癥狀心悸、多汗、體重不增或下降，需通過TRAb檢測(cè)鑒別格雷夫斯病，并排除妊娠劇吐相關(guān)一過性甲亢。甲亢癥狀對(duì)有甲狀腺疾病史、自身免疫病、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或TPOAb陽性者，應(yīng)在孕早期啟動(dòng)甲狀腺功能篩查。高危人群識(shí)別結(jié)合TSH、fT4、TPOAb及TRAb結(jié)果，區(qū)分功能異常類型（如孤立性低fT4需排除碘缺乏或檢測(cè)干擾）。診斷分層臨床表現(xiàn)與診斷路徑抗體檢測(cè)TPOAb用于評(píng)估自身免疫性甲狀腺炎風(fēng)險(xiǎn)，TRAb用于格雷夫斯病活動(dòng)性判斷，但非所有孕婦需常規(guī)篩查。檢測(cè)指標(biāo)首選血清TSH和fT4聯(lián)合檢測(cè)，使用妊娠期及試劑廠商特異性參考范圍（如孕早期TSH上限可能低至4.0mU/L）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)亞臨床甲減或高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，需每4-6周復(fù)查甲狀腺功能，直至產(chǎn)后個(gè)體化調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。篩查方法與工具管理原則與策略3.分層管理策略根據(jù)甲狀腺功能異常類型（顯性甲減、亞臨床甲減、甲狀腺毒癥等）和妊娠階段（孕前、孕早期、孕中晚期）制定個(gè)體化管理方案，優(yōu)先處理對(duì)母嬰危害顯著的高風(fēng)險(xiǎn)病例?；颊呓逃诵膬?nèi)容涵蓋甲狀腺疾病對(duì)妊娠的影響、藥物依從性重要性、碘營養(yǎng)補(bǔ)充原則及孕期自我監(jiān)測(cè)（如胎動(dòng)、體重）方法，確?；颊叱浞种榕浜?。孕前干預(yù)窗口期顯性甲減患者孕前需將TSH控制在≤2.5mU/L，亞臨床甲減患者孕前4-6周啟動(dòng)左甲狀腺素治療，以降低流產(chǎn)和胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作產(chǎn)科、內(nèi)分泌科及新生兒科需協(xié)同參與，尤其對(duì)合并妊娠并發(fā)癥（如子癇前期、糖尿?。┗蛱荷L(zhǎng)受限的病例，需聯(lián)合制定監(jiān)測(cè)與干預(yù)計(jì)劃。一般管理框架藥物治療方案調(diào)整妊娠確診后立即增加劑量25%-30%，孕中晚期根據(jù)TSH水平每4-6周調(diào)整一次，目標(biāo)維持TSH在孕周特異性參考范圍下限附近。左甲狀腺素劑量?jī)?yōu)化丙硫氧嘧啶（PTU）為孕早期首選，孕中期后可切換至甲巰咪唑（MMI），以減少胎兒肝臟發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)肝功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。甲狀腺毒癥藥物選擇對(duì)飲食攝入不足者（如乳制品或海產(chǎn)品攝入少）每日補(bǔ)充150μg碘化鉀，但需避免與含碘造影劑或藥物聯(lián)用導(dǎo)致過量（＞500μg/d）。碘補(bǔ)充的精準(zhǔn)化核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)：TSH+FT4構(gòu)成診斷基礎(chǔ)，TPOAb篩查自身免疫風(fēng)險(xiǎn)，三者聯(lián)合覆蓋90%妊娠甲狀腺異常。動(dòng)態(tài)參考范圍：孕期TSH上限逐期下降（T1期4.2→T3期3.0mIU/L），需采用妊娠特異性標(biāo)準(zhǔn)。FT3特殊價(jià)值：在Graves病診斷中FT3敏感性高于FT4，但對(duì)胎兒神經(jīng)發(fā)育影響較小。抗體預(yù)警作用：TPOAb陽性孕婦即使甲功正常，流產(chǎn)/早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。Tg應(yīng)用場(chǎng)景：主要用于甲狀腺全切術(shù)后監(jiān)測(cè)，妊娠期參考值需結(jié)合hCG水平校正。干預(yù)閾值差異：亞臨床甲減（TSH>2.5mIU/L+TPOAb+）需立即治療，單純低T4血癥爭(zhēng)議較大。指標(biāo)名稱正常范圍臨床意義TSH0.27-4.2mIU/L偏高提示甲減，偏低提示甲亢，反映垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能FT410.3-25.7pmol/L直接反映甲狀腺激素水平，偏低提示甲減，偏高提示甲亢FT33.1-6.8pmol/L輔助診斷甲亢/甲減，受妊娠激素影響較小TPOAb0-34IU/mL陽性提示自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝㏕g參考實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺組織損傷標(biāo)志物，輔助診斷產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)特殊情況處理4.亞臨床甲狀腺功能異常管理亞臨床甲減的干預(yù)閾值：TSH>2.5mIU/L且TPOAb陽性，或TSH>4.0mIU/L時(shí)建議左甲狀腺素治療，需根據(jù)孕周調(diào)整目標(biāo)范圍（孕早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.5mIU/L）。亞臨床甲亢的監(jiān)測(cè)策略：TSH<0.1mIU/L但FT4正常者，每4-6周復(fù)查甲狀腺功能；合并Graves病病史或TRAb陽性時(shí)需加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)（超聲監(jiān)測(cè)胎兒心率及生長(zhǎng)情況）。產(chǎn)后管理要點(diǎn)：分娩后6周復(fù)查甲狀腺功能，治療劑量需減少30%-50%；哺乳期維持TSH在非孕參考范圍（0.4-4.0mIU/L），左甲狀腺素服藥后3-4小時(shí)再哺乳。輸入標(biāo)題治療目標(biāo)控制藥物選擇優(yōu)先級(jí)孕早期首選丙硫氧嘧啶(PTU)，孕中晚期換用甲巰咪唑(MMI)，以減少PTU的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)和MMI的致畸風(fēng)險(xiǎn)。母體TRAb陽性者，新生兒需在出生后3-5天篩查甲亢，因抗體經(jīng)胎盤傳輸可致新生兒Graves病。對(duì)藥物過敏、需大劑量控制或合并壓迫癥狀者，建議在孕中期行甲狀腺次全切除術(shù)。維持FT4在正常上限1/3范圍，避免過度治療導(dǎo)致胎兒甲減，每2-4周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能直至穩(wěn)定。新生兒監(jiān)測(cè)要點(diǎn)手術(shù)指征把握甲狀腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)對(duì)措施分娩后1周恢復(fù)孕前劑量，產(chǎn)后6周復(fù)查TSH，哺乳期維持FT4在正常中上水平以確保乳汁碘含量。產(chǎn)后調(diào)整策略顯性甲減患者孕前需調(diào)整左甲狀腺素劑量使TSH≤2.5mU/L，碘缺乏地區(qū)建議提前3個(gè)月補(bǔ)充碘劑150μg/日。孕前優(yōu)化方案確診妊娠當(dāng)日即增加左甲狀腺素20%-30%，雙胎妊娠需增加40%-50%，依據(jù)體重按1.6-2.0μg/kg計(jì)算總劑量。妊娠期增量標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能減退癥干預(yù)產(chǎn)后與長(zhǎng)期管理5.高危人群篩查對(duì)孕期存在甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性、1型糖尿病或自身免疫性甲狀腺疾病史的女性，應(yīng)在產(chǎn)后6周及3個(gè)月復(fù)查TSH，以早期識(shí)別產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）。癥狀識(shí)別典型PPT表現(xiàn)為產(chǎn)后1-4個(gè)月出現(xiàn)短暫甲亢（心悸、體重下降），隨后可能進(jìn)展為甲減（乏力、抑郁）。需結(jié)合TSH、fT4及TPOAb結(jié)果綜合判斷。干預(yù)時(shí)機(jī)僅對(duì)持續(xù)性甲減（TSH>10mU/L或伴明顯癥狀）給予左甲狀腺素治療；甲亢期通常自限性，必要時(shí)使用β受體阻滯劑緩解癥狀。產(chǎn)后甲狀腺炎監(jiān)控心理支持長(zhǎng)期甲狀腺功能障礙患者易合并焦慮或抑郁，應(yīng)納入心理健康評(píng)估并提供必要干預(yù)。甲減患者隨訪妊娠期確診甲減的女性，產(chǎn)后6周需調(diào)整左甲狀腺素劑量至孕前水平，并于產(chǎn)后6個(gè)月復(fù)查TSH，避免藥物過量或不足。亞臨床甲減管理產(chǎn)后TPOAb陽性且TSH>2.5mU/L者，建議每年監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，因其進(jìn)展為臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)增加。甲狀腺癌術(shù)后監(jiān)測(cè)妊娠期合并甲狀腺癌的女性，產(chǎn)后需重新評(píng)估甲狀腺球蛋白（Tg）及頸部超聲，并根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整隨訪頻率（每6-12個(gè)月）。長(zhǎng)期隨訪建議母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)左甲狀腺素（LT4）在母乳中分泌極少，哺乳期可安全使用；抗甲狀腺藥物（如丙硫氧嘧啶PTU）需低劑量（<150mg/d）并分次服用，監(jiān)測(cè)嬰兒甲狀腺功能。藥物安全性哺乳期每日碘需求仍為200-250μg，優(yōu)先通過飲食（如海帶、牛奶）補(bǔ)充，必要時(shí)繼續(xù)碘化鉀150μg/d，避免過量（>500μg/d）抑制嬰兒甲狀腺。碘補(bǔ)充策略格雷夫斯病哺乳期首選甲巰咪唑（MMI），避免PTU以減少肝毒性風(fēng)險(xiǎn)；需定期監(jiān)測(cè)母嬰甲狀腺功能及嬰兒發(fā)育情況。哺乳期甲亢管理總結(jié)與實(shí)踐建議6.診斷標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)使用妊娠期特定孕周及廠商試劑參考范圍解讀TSH和fT4結(jié)果，避免誤診漏診。孕早期高危人群篩查（如甲狀腺疾病史、TPOAb陽性等）可顯著提升檢出率。碘營養(yǎng)動(dòng)態(tài)管理明確妊娠全程需維持200-250μg/d碘攝入，優(yōu)先通過乳制品、海魚補(bǔ)充，不足時(shí)建議150μg/d碘化鉀補(bǔ)充，但需嚴(yán)格避免過量（＞500μg/d）以防母嬰風(fēng)險(xiǎn)。甲減分層干預(yù)孕前優(yōu)化TSH≤2.5mU/L，妊娠后左甲狀腺素劑量需增加25%-30%；亞臨床甲減孕前4-6周啟動(dòng)治療，目標(biāo)同顯性甲減。關(guān)鍵指南要點(diǎn)摘要臨床實(shí)踐推薦本指南為妊娠期甲狀腺疾病管理提供循證依據(jù)，覆蓋診斷、監(jiān)測(cè)、治療全流程，尤其注重個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整。高危人群篩查策略：孕早期首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)對(duì)甲狀腺疾病史、自身免疫病等高危者進(jìn)行TSH/fT4檢測(cè)，TPOAb陽性者需密切隨訪。不推薦常規(guī)尿碘檢測(cè)，因個(gè)體變異大，僅適用于群體流行病學(xué)研究。臨床實(shí)踐推薦治療調(diào)整原則：格雷夫斯病孕婦需在孕前控制甲狀腺功能穩(wěn)定，妊娠期優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶（PTU），孕中期后可換用甲巰咪唑（MMI）。甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期以超聲監(jiān)測(cè)為主，可疑惡性者可在孕中期后活檢，延遲手術(shù)至產(chǎn)后。臨床實(shí)踐推薦診斷閾值優(yōu)化需進(jìn)一步明確妊