演講人：日期:腎內(nèi)科急性腎損傷處理規(guī)范目錄CATALOGUE01AKI定義與診斷02評(píng)估與分期03治療基本原則04具體管理策略05并發(fā)癥防控06預(yù)后與隨訪PART01AKI定義與診斷KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐變化48小時(shí)內(nèi)血清肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或7天內(nèi)升高至基線(xiàn)值的1.5倍以上，符合任意一條即可診斷AKI。需結(jié)合患者病史排除慢性腎病干擾。030201尿量減少尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上為AKI重要標(biāo)志，但需排除尿路梗阻或血容量不足等可逆因素。分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肌酐和尿量分為1-3期，1期最輕（肌酐1.5-1.9倍基線(xiàn)或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)），3期最重（肌酐≥3倍基線(xiàn)或尿量<0.3mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)以上）。腎前性AKI直接腎實(shí)質(zhì)損傷，包括急性腎小管壞死（ATN）、間質(zhì)性腎炎、腎小球疾病等，需結(jié)合尿沉渣檢查（如顆粒管型提示ATN）和腎活檢確診。腎性AKI腎后性AKI尿路梗阻所致，如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生，表現(xiàn)為突發(fā)無(wú)尿或交替性少尿/多尿，影像學(xué)檢查（超聲/CT）可明確梗阻部位。由腎臟灌注不足引起，如脫水、心衰、肝硬化等，表現(xiàn)為BUN/肌酐比值>20，尿鈉<20mmol/L，可通過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)鑒別。病因分類(lèi)方法早期識(shí)別流程高?；颊吆Y查對(duì)ICU、心外科術(shù)后、膿毒癥、造影劑暴露等患者，入院24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)肌酐和尿量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每6-12小時(shí)記錄一次。預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，對(duì)疑似AKI患者48小時(shí)內(nèi)完成病因評(píng)估，避免延遲治療導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。應(yīng)用KDIGO警報(bào)或NephroCheck生物標(biāo)志物（如TIMP-2×IGFBP7）預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥2分需啟動(dòng)干預(yù)。多學(xué)科協(xié)作PART02評(píng)估與分期臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面分析患者既往病史，重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病、心血管疾病等可能加重腎損傷的高危因素，制定個(gè)體化干預(yù)策略?；A(chǔ)疾病評(píng)估詳細(xì)記錄患者近期用藥史，尤其需排查非甾體抗炎藥、抗生素、造影劑等腎毒性藥物使用情況，評(píng)估其對(duì)腎功能的影響程度。藥物毒性篩查通過(guò)持續(xù)血壓、心率、尿量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，識(shí)別低灌注狀態(tài)，預(yù)防腎前性急性腎損傷的進(jìn)展。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)KDIGO分期系統(tǒng)動(dòng)態(tài)分期調(diào)整根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及腎功能變化趨勢(shì)，每24-48小時(shí)重新評(píng)估分期，及時(shí)升級(jí)或降級(jí)治療方案。多器官聯(lián)動(dòng)評(píng)估結(jié)合KDIGO分期與SOFA評(píng)分，綜合判斷心、肺、肝等其他器官功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)多器官功能障礙綜合征風(fēng)險(xiǎn)。分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用嚴(yán)格依據(jù)血肌酐升高幅度（48小時(shí)內(nèi)≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升至基線(xiàn)1.5倍）和尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）進(jìn)行分期，指導(dǎo)臨床決策。腎功能標(biāo)志物組合密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣及動(dòng)脈血?dú)猓R(shí)別高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡尿沉渣與蛋白分析通過(guò)顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)管型、紅細(xì)胞管理，輔助鑒別急性腎小管壞死與腎小球疾病，尿蛋白定量評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷程度。聯(lián)合檢測(cè)血肌酐、尿素氮、胱抑素C及尿NGAL，提高早期診斷敏感性，區(qū)分腎性與腎后性損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)PART03治療基本原則血流動(dòng)力學(xué)管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)采用PiCCO、Swan-Ganz導(dǎo)管等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估心輸出量、外周血管阻力等參數(shù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和藥物調(diào)整。血管活性藥物應(yīng)用在低血壓或休克狀態(tài)下，合理使用去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，保證腎臟灌注壓，同時(shí)避免腎血管過(guò)度收縮。容量狀態(tài)評(píng)估與優(yōu)化通過(guò)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、超聲評(píng)估下腔靜脈變異度等手段精確判斷容量狀態(tài)，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足，維持有效循環(huán)血容量。電解質(zhì)平衡調(diào)控高鉀血癥緊急處理對(duì)于血鉀>6.5mmol/L或伴心電圖改變者，立即靜脈注射鈣劑拮抗心肌毒性，聯(lián)合胰島素-葡萄糖、β2受體激動(dòng)劑或透析快速降鉀。酸堿失衡糾正針對(duì)代謝性酸中毒（pH<7.2），可謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血鈉、容量負(fù)荷及二氧化碳分壓變化。低鈉血癥分級(jí)管理根據(jù)血鈉下降速度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，選擇限水、高滲鹽水或血管加壓素受體拮抗劑等治療策略。嚴(yán)格評(píng)估抗生素（如氨基糖苷類(lèi)）、造影劑、NSAIDs等藥物的使用指征，優(yōu)先選擇腎毒性較低的替代藥物。腎毒性因素規(guī)避藥物腎毒性篩查對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用等滲造影劑、最小必需劑量，并配合術(shù)前水化（0.9%氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈輸注）。造影劑腎病預(yù)防在橫紋肌溶解或腫瘤溶解綜合征時(shí)，通過(guò)充分補(bǔ)液、堿化尿液或血液凈化技術(shù)加速肌紅蛋白、尿酸等毒素排泄。內(nèi)源性毒素清除PART04具體管理策略容量?jī)?yōu)化措施精準(zhǔn)液體管理利尿劑合理應(yīng)用晶體液與膠體液選擇通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，制定個(gè)體化補(bǔ)液方案，避免容量過(guò)負(fù)荷或不足導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。優(yōu)先使用平衡鹽溶液等晶體液維持循環(huán)穩(wěn)定，膠體液需謹(jǐn)慎用于低蛋白血癥患者，并密切監(jiān)測(cè)滲透壓及凝血功能。在容量過(guò)負(fù)荷時(shí)，可短期使用袢利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)液體排出，但需評(píng)估電解質(zhì)平衡及腎功能反應(yīng)，避免過(guò)度利尿加重腎缺血。嚴(yán)格限制氨基糖苷類(lèi)、非甾體抗炎藥等腎毒性藥物使用，必要時(shí)調(diào)整劑量或替換為腎安全性更高的替代藥物。腎毒性藥物規(guī)避對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可選用去甲腎上腺素或多巴胺維持腎灌注壓，但需避免大劑量導(dǎo)致腎血管收縮。血管活性藥物調(diào)控針對(duì)高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，及時(shí)采用碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣或離子交換樹(shù)脂等對(duì)癥治療。電解質(zhì)與酸堿平衡糾正藥物治療規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持方案提供優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）搭配充足熱量（30-35kcal/kg/d），減輕氮質(zhì)血癥并滿(mǎn)足代謝需求。低蛋白高熱量飲食重點(diǎn)補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及鋅、硒等微量元素，糾正因腎功能減退導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)缺乏。微量元素與維生素補(bǔ)充優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，若存在胃腸功能障礙，可短期采用腸外營(yíng)養(yǎng)，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂及電解質(zhì)水平。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合PART05并發(fā)癥防控高鉀血癥處理緊急降鉀措施靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，隨后使用胰島素聯(lián)合葡萄糖促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)可聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑霧化吸入輔助降鉀。促進(jìn)鉀排泄口服或直腸給予聚磺苯乙烯鈉等陽(yáng)離子交換樹(shù)脂吸附腸道鉀離子，嚴(yán)重者需啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血液透析快速清除血鉀。病因治療與監(jiān)測(cè)排查導(dǎo)致高鉀血癥的可逆因素（如藥物、代謝性酸中毒等），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀水平，直至穩(wěn)定。酸堿失衡干預(yù)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果靜脈輸注碳酸氫鈉，需警惕容量負(fù)荷過(guò)重及低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于慢性酸中毒患者，可口服枸櫞酸鈉等堿性藥物長(zhǎng)期調(diào)節(jié)。通過(guò)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率）改善通氣功能，合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂時(shí)需同步糾正。每4-6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，結(jié)合患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)制定階梯式糾正策略，避免過(guò)度糾酸導(dǎo)致并發(fā)癥。代謝性酸中毒糾正呼吸性酸堿紊亂管理動(dòng)態(tài)評(píng)估與個(gè)體化方案根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性廣譜用藥導(dǎo)致耐藥菌定植；同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能調(diào)整藥物劑量。目標(biāo)性抗生素使用對(duì)重癥患者補(bǔ)充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素，維持腸黏膜屏障功能，降低腸道細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)。免疫營(yíng)養(yǎng)支持01020304中心靜脈導(dǎo)管置入及維護(hù)需遵循最大無(wú)菌屏障原則，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔除以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，醫(yī)護(hù)人員操作前后規(guī)范手衛(wèi)生，切斷交叉感染傳播途徑。環(huán)境與手衛(wèi)生管理感染預(yù)防策略PART06預(yù)后與隨訪恢復(fù)指標(biāo)評(píng)估腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過(guò)定期檢測(cè)血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等指標(biāo)，評(píng)估腎功能的恢復(fù)進(jìn)度及穩(wěn)定性，必要時(shí)結(jié)合尿量變化分析。電解質(zhì)與酸堿平衡持續(xù)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣及血pH值，確保電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒得到有效糾正，避免二次損傷。尿常規(guī)與蛋白定量觀察尿蛋白、尿紅細(xì)胞及管型等指標(biāo)變化，判斷腎小管修復(fù)情況及是否存在持續(xù)性腎小球損傷。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)計(jì)劃定期門(mén)診隨訪制定個(gè)體化隨訪頻率（如初期每1-2周，穩(wěn)定后每月），結(jié)合腎功能、血壓及尿檢結(jié)果調(diào)整治療方案。影像學(xué)評(píng)估對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者安排腎臟超聲或CT檢查，排除結(jié)構(gòu)性病變（如腎積水、腎血管狹窄）對(duì)腎功能的影響。合并癥管理針對(duì)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病強(qiáng)化控制目