新入院病人評(píng)估要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02初步健康狀況評(píng)估03?？葡到y(tǒng)評(píng)估04風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊05診斷輔助信息整合06處置與溝通流程01基本信息采集01基本信息采集PART身份與基礎(chǔ)信息核對(duì)姓名與證件一致性驗(yàn)證需核對(duì)患者身份證、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件信息，確保姓名、性別、證件號(hào)碼與醫(yī)療系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)完全匹配，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致后續(xù)診療流程問(wèn)題?；A(chǔ)生理數(shù)據(jù)記錄包括身高、體重、血壓、體溫等基礎(chǔ)生命體征，為后續(xù)治療提供基線參考數(shù)據(jù)，尤其對(duì)藥物劑量計(jì)算和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估至關(guān)重要。語(yǔ)言溝通能力評(píng)估記錄患者使用的語(yǔ)言及是否存在聽(tīng)力、表達(dá)障礙，以便安排翻譯服務(wù)或輔助溝通工具，保障醫(yī)患溝通有效性。入院途徑與時(shí)間確認(rèn)入院方式分類標(biāo)注明確患者通過(guò)急診、門(mén)診轉(zhuǎn)診或社區(qū)轉(zhuǎn)介等途徑入院，不同途徑可能涉及不同的優(yōu)先處理流程和資源調(diào)配。病情緊急程度分級(jí)記錄護(hù)送患者入院的家屬、救護(hù)人員或社區(qū)工作者信息，必要時(shí)作為病情陳述的補(bǔ)充來(lái)源。根據(jù)患者主訴和初步觀察，按臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如急診分診級(jí)別）標(biāo)注優(yōu)先級(jí)，指導(dǎo)后續(xù)診療資源分配。陪同人員信息補(bǔ)充緊急聯(lián)系人信息記錄聯(lián)系人關(guān)系與有效性核驗(yàn)至少記錄兩名緊急聯(lián)系人的姓名、電話及與患者關(guān)系，需當(dāng)場(chǎng)驗(yàn)證電話可接通性，確保突發(fā)情況下能及時(shí)聯(lián)絡(luò)。特殊授權(quán)情況備注若患者存在意識(shí)障礙或法律授權(quán)代理人，需詳細(xì)記錄代理人身份及授權(quán)范圍，避免醫(yī)療決策糾紛。文化或宗教需求標(biāo)注詢問(wèn)并記錄患者及家屬的特殊需求（如飲食禁忌、宗教儀式），以便提供個(gè)性化照護(hù)服務(wù)。02初步健康狀況評(píng)估PART生命體征監(jiān)測(cè)通過(guò)口腔、腋下或耳溫槍等工具監(jiān)測(cè)體溫，判斷是否存在發(fā)熱或體溫過(guò)低現(xiàn)象，并記錄波動(dòng)趨勢(shì)。體溫測(cè)量記錄每分鐘呼吸次數(shù)，評(píng)估是否存在呼吸急促、淺慢或異常呼吸模式（如潮式呼吸）。呼吸頻率與深度觀察觸診橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)測(cè)心率節(jié)律、強(qiáng)弱及異常波動(dòng)，識(shí)別心律失?；蛐菘孙L(fēng)險(xiǎn)。脈搏與心率評(píng)估010302使用袖帶血壓計(jì)或動(dòng)態(tài)血壓儀，評(píng)估收縮壓、舒張壓及脈壓差，篩查高血壓或低血壓狀態(tài)。血壓監(jiān)測(cè)04主訴癥狀詳細(xì)記錄癥狀性質(zhì)與部位精確描述疼痛、不適的具體特征（如鈍痛、銳痛）、持續(xù)時(shí)間及放射范圍，例如心絞痛常表現(xiàn)為胸骨后壓榨感。伴隨癥狀分析記錄與主訴相關(guān)的其他癥狀（如惡心、頭暈、發(fā)熱），輔助鑒別診斷，如腹痛伴黃疸可能提示肝膽疾病。誘發(fā)與緩解因素詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的情境（如運(yùn)動(dòng)后、夜間平臥）及緩解方式（如藥物、體位改變），為病因判斷提供線索。既往類似病史追溯患者是否有類似癥狀發(fā)作史或相關(guān)疾病史，評(píng)估是否為慢性病急性加重或復(fù)發(fā)。意識(shí)狀態(tài)與溝通能力通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)量化意識(shí)水平，識(shí)別腦損傷或代謝異?；颊摺８窭垢缁杳栽u(píng)分（GCS）評(píng)估患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的認(rèn)知能力，定向力障礙可能提示癡呆、譫妄或顱內(nèi)病變。定向力測(cè)試觀察患者能否清晰表達(dá)需求及理解指令，失語(yǔ)或構(gòu)音障礙需考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。語(yǔ)言表達(dá)與理解記錄患者情緒穩(wěn)定性（如焦慮、淡漠）及異常行為（如攻擊性），輔助判斷精神心理狀態(tài)或器質(zhì)性疾病。情緒與行為觀察03?？葡到y(tǒng)評(píng)估PART觀察病人呼吸頻率是否在正常范圍內(nèi)，是否存在呼吸急促、緩慢或不規(guī)則現(xiàn)象，同時(shí)注意胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)輔助呼吸肌參與。呼吸頻率與節(jié)律評(píng)估通過(guò)聽(tīng)診器檢查雙肺呼吸音是否清晰，有無(wú)啰音、哮鳴音等異常，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，評(píng)估氣體交換功能是否正常。心肺聽(tīng)診與氧飽和度監(jiān)測(cè)檢查心率、心律及血壓是否穩(wěn)定，觀察四肢末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，判斷是否存在循環(huán)障礙。循環(huán)功能評(píng)估呼吸/循環(huán)系統(tǒng)檢查評(píng)估病人意識(shí)清晰度，包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力，以及語(yǔ)言表達(dá)和反應(yīng)靈敏度，判斷是否存在意識(shí)障礙。意識(shí)狀態(tài)與定向力測(cè)試通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)肢體測(cè)試肌張力高低，并讓病人完成抗阻力動(dòng)作（如握力、抬腿）以評(píng)估肌力分級(jí)，篩查是否存在偏癱或肌無(wú)力。肌力與肌張力檢查檢查深反射（如膝跳反射）和病理反射（如巴賓斯基征），同時(shí)觀察病人步態(tài)、指鼻試驗(yàn)等動(dòng)作協(xié)調(diào)性，排除神經(jīng)系統(tǒng)病變。反射與協(xié)調(diào)性測(cè)試神經(jīng)/運(yùn)動(dòng)功能篩查皮膚與營(yíng)養(yǎng)狀況觀察皮膚完整性檢查全面檢查皮膚有無(wú)破損、壓瘡、皮疹或水腫，尤其關(guān)注骨突部位（如骶尾部、足跟）的受壓情況，評(píng)估感染或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估通過(guò)測(cè)量體重、身高及計(jì)算BMI，結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，判斷病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖問(wèn)題。毛發(fā)與指甲觀察檢查毛發(fā)是否稀疏、干燥或易脫落，指甲有無(wú)凹陷、脆裂或蒼白，輔助判斷微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或慢性疾病狀態(tài)。04風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊PART跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與干預(yù)使用Braden量表或Norton量表，評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、皮膚濕度及感知能力，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施定時(shí)翻身、減壓床墊使用及皮膚護(hù)理計(jì)劃。環(huán)境因素排查檢查病房照明、地面防滑性、床欄及呼叫鈴可用性，消除潛在跌倒隱患，確保高危病人活動(dòng)區(qū)域無(wú)障礙物。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估量表（如Morse跌倒評(píng)估量表），綜合評(píng)估病人步態(tài)穩(wěn)定性、平衡能力、用藥史及既往跌倒史，劃分高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并制定個(gè)性化防護(hù)措施。分析病人基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎病）、免疫抑制劑使用史及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，識(shí)別免疫低下人群，優(yōu)先采取保護(hù)性隔離措施。感染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別免疫狀態(tài)評(píng)估對(duì)留置導(dǎo)管、氣管插管或手術(shù)切口病人，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)局部紅腫、滲液及體溫變化，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范并定期更換敷料。侵入性操作相關(guān)感染防控通過(guò)痰液、尿液或傷口分泌物培養(yǎng)，篩查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等耐藥菌攜帶者，實(shí)施接觸隔離及專用設(shè)備管理。多重耐藥菌篩查詳細(xì)過(guò)敏史采集將過(guò)敏藥物信息錄入電子病歷并設(shè)置醒目警示標(biāo)識(shí)，確保醫(yī)囑開(kāi)具、配藥及給藥環(huán)節(jié)多重復(fù)核。電子病歷系統(tǒng)標(biāo)注替代用藥方案制定針對(duì)必需治療藥物但存在過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的病人，聯(lián)合臨床藥師會(huì)診，選擇化學(xué)結(jié)構(gòu)無(wú)交叉反應(yīng)的替代藥物或進(jìn)行脫敏治療。詢問(wèn)病人既往藥物過(guò)敏反應(yīng)類型（如皮疹、過(guò)敏性休克）、具體藥物名稱及發(fā)生情境，避免再次接觸同類或交叉過(guò)敏原藥物。藥物過(guò)敏史核查05診斷輔助信息整合PART系統(tǒng)性疾病記錄需詳細(xì)詢問(wèn)患者既往是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，并記錄病程、治療方式及控制情況，為后續(xù)診療方案制定提供依據(jù)。手術(shù)及外傷史核查重點(diǎn)收集患者既往手術(shù)名稱、部位、術(shù)后恢復(fù)情況，以及重大外傷史（如骨折、顱腦損傷），評(píng)估其對(duì)當(dāng)前病情的影響。過(guò)敏史確認(rèn)明確患者對(duì)藥物（如青霉素、磺胺類）、食物（如海鮮、堅(jiān)果）或環(huán)境因素（如花粉、塵螨）的過(guò)敏反應(yīng)類型及嚴(yán)重程度，避免診療過(guò)程中觸發(fā)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。既往病史資料收集近期檢驗(yàn)報(bào)告歸檔實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果整合歸檔血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等基礎(chǔ)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，分析異常指標(biāo)（如血紅蛋白降低、肌酐升高）與當(dāng)前癥狀的關(guān)聯(lián)性。特殊檢查記錄對(duì)心電圖、內(nèi)鏡、病理活檢等專項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分類標(biāo)注，提取關(guān)鍵診斷信息（如ST段抬高、幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性）以支持臨床決策。影像學(xué)資料整理匯總近期X光、CT、MRI等影像報(bào)告，重點(diǎn)關(guān)注病灶位置、大小及動(dòng)態(tài)變化，輔助判斷疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)歸。當(dāng)前用藥清單匯總列出患者長(zhǎng)期服用的降壓藥、降糖藥、抗凝藥等藥物名稱、劑量及頻次，評(píng)估藥物相互作用或不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。處方藥詳細(xì)記錄包括維生素、中藥制劑等，分析其成分對(duì)現(xiàn)有治療方案的可能影響（如華法林與丹參的配伍禁忌）。非處方藥及保健品登記通過(guò)詢問(wèn)患者服藥規(guī)律性及漏服情況，判斷其對(duì)治療方案的執(zhí)行程度，必要時(shí)調(diào)整給藥方式或進(jìn)行用藥教育。用藥依從性評(píng)估06處置與溝通流程PART首診醫(yī)師接診程序詳細(xì)詢問(wèn)患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及過(guò)敏史，確保信息完整準(zhǔn)確，為后續(xù)診療提供依據(jù)。病史采集與記錄系統(tǒng)進(jìn)行全身檢查，重點(diǎn)關(guān)注生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺功能等關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果形成初步診斷。體格檢查與初步診斷根據(jù)評(píng)估結(jié)果開(kāi)具針對(duì)性檢查、治療及護(hù)理醫(yī)囑，并確保醫(yī)囑及時(shí)傳達(dá)至相關(guān)執(zhí)行部門(mén)。醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行010203護(hù)理級(jí)別初步判定動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制建立護(hù)理級(jí)別定期復(fù)評(píng)制度，根據(jù)病情變化及時(shí)升級(jí)或降級(jí)護(hù)理方案。護(hù)理需求分析評(píng)估患者是否需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液等特殊護(hù)理措施，明確護(hù)理頻次及內(nèi)容。病情嚴(yán)重程度評(píng)估依據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征穩(wěn)定性、自理能力等指標(biāo)，劃分特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理或三級(jí)護(hù)理等級(jí)。病情與治