1、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格

*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分

AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死

BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死

*第一診斷

CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死

（主要診斷）

DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死

EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死

第二診斷ICD-10（三位碼）：診斷名稱:

患者信息

（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：

*住院號：*出生日期：年月口姓名：

*費(fèi)用A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險A門診B急診C院內(nèi)臨床科室

*入院途徑

支付方式C商業(yè)保給I）自費(fèi)E其他轉(zhuǎn)科I）外院轉(zhuǎn)入

*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具

發(fā)病時間：年月日時分到達(dá)急診科或門診時間：年月日時分

或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*入院日期：年月日時分

確診1STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）：年月日時分

確診（NSTEMI的時間）：年月日時分

診療時間

溶栓開始時間：年月日時分未執(zhí)行溶栓

PCI開始時間：年月日時分未執(zhí)行PCI

PCI完成時間：年月日時分

PCI完成時間：年月日時分*出院日期：年月日時分

AMI-1：到達(dá)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時分未執(zhí)行

醫(yī)院后即刻使1.2阿司匹林禁忌

用阿司匹林A阿司匹林過敏B到達(dá)醫(yī)院時或到達(dá)醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血

（有禁忌者應(yīng)C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因

給予氯毗格L3或使用氯毗格雷首劑時間：年月日時分

雷）1.4或使用其他抗血小板藥百劑時間：年月口時分

2.IX胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否

過程質(zhì)量

2.2CDFA評價（首次）

2.2.1LVEF測量值：____%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：____毫米

AMI-2：實(shí)施

2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動脈高壓A是B否

左心室功能評

2.2.5肺動脈收縮壓：______mmHg

價

2.2.6評價時間A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行

2.3危險評分方法（STEMI）O~14分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值?。?/p>

A2分：年齡65?74歲B3分：年齡＞75歲

C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史

D3分：入院時收縮壓V100mmHg（1mmHg=0.133kPa）

E2分：心率＞100次/minF2分：心功能（Killip分級）【I?IV級

G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBB

I1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞4h

總分值：______請輸入數(shù)字

2.4危險評分方法（NSTEMI）0-7分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值?。?/p>

A1分：年齡次5歲

B1分：式個C艙危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醉血癥，糠尿病，吸煙）

C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛R次

E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高

F1分：ST段偏離基線K）.5mmG1分：先前冠脈狹窄而颼

總分值：_______請輸入數(shù)字

2.5MSTIM［危險分層一一請選擇一一A低危險組B中危險組C高危險組

AMI-3.1：溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）

3.1.1溶栓治療的適應(yīng)證一一請選擇一一

I類：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)X）.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)次.1mV）,或提示

AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間＜12小時，年齡＜75歲。對前壁

心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分鐘）患者治療意義更大。

Ha類ST段抬高，年齡＞75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AUI死亡的危險性均很

大。

IlbT類:ST段抬高，發(fā)病時間12?24小時,溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸

痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。

Hb-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg,這類患者

AMI-3：再灌顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危母性。對這些患者

注治療（僅適首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、0受體阻滯劑等），將血壓降至150/

用于ST段抬90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實(shí)。對這類患者若有

高型心肌梗條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。

死）【11類：雖有ST段抬高，但起病時間＞24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不

主張溶栓治療。

3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入AMI-3.2）請選擇

A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。

B顱內(nèi)腫瘤。

C近期（2?4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。

D可疑主動脈夾層。

E入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。

F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2?3）,已知有出血傾向。

G近期（2?4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10min）的心肺

復(fù)蘇。

H近期（＜3周）外科大手術(shù)。

I近期《2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

J曾使用鏈激酶（尤其5天?2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重瑪使用鏈激酸。

K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他

3.1.3溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：一一請選擇一一

醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

3.1.3.1實(shí)施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否

3.1.4再灌注治療延遲主要原因一一請選擇一一

A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情同意

E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（》30分鐘）

3.1.5效果判定（溶栓治療后720分）一一請選擇一一

A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落

AMI-3.2：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)旋（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）

3.2.1直接PCI的適應(yīng)證一一請選擇一一IAIBIlaHb其他

3.2.2補(bǔ)救性PCI----請詵擇---

A對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開

通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。

B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)

行急診冠脈造影，若TMI血流（）~2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA,使梗死相關(guān)動脈再通。尤其

對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更

大。C其他

3.2.3PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置一一請選擇一一LADLCXRCALM

3.2.3.2主要血管狹窄程度一一請選攔一一＜50%50-75%75-99%完全閉塞

3.2.4主施PCI醫(yī)師一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

3.2.5實(shí)施PCI情況一一請選擇一一

36.03,0C.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓

36.03,0C.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓

36.04由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?/p>

00.66單支冠脈球囊血管成形術(shù)

00.66,00.412支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）2根

00.66,00.423支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9~QI-3）3根

00.66,00.434支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD-9-CM-3）4根或更多

36.06非藥物洗脫冠脈支架置入

36.07藥物洗脫冠脈支架置入

其他

3.2.5.1PCI主要靶血管請選擇

LMLM-LADLM-LCXLM-中間支

LCXRCALAD中間支

3.2.5.2術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度一一請選擇一一0級1級2級3級

3.2.6PCI治療延遲090分鐘）主要原因一一請選擇一一

全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他

3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇

腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫

股動?xùn)V穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈痿其他動脈大出血/血腫動脈

栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥

3.2.8心梗并發(fā)癥治療請選擇

升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療

抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)蘇治療其他并發(fā)癥治療

AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI

的醫(yī)院

3.3.1醫(yī)院自身原因一一請選擇一一

A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B無床位C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師D醫(yī)院管

理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他

3.3.2患者自身原因一一請選擇一一

A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費(fèi)用支付問題D其他

3.3.3實(shí)際轉(zhuǎn)院時間年月日時分

（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）

4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）

AMI-4：住院4.1.1住院24小時內(nèi)使用阿司匹林A是B否

首次使用阿司4.1.2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否

匹林、0阻滯4.1.3住院后未使用A是B否

劑、4.1.4阿斯匹林禁忌請選擇

ACEI/ARB.他1.阿司匹林過敏2.到達(dá)醫(yī)院時或到達(dá)醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血

汀類藥物有明3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因

示（無禁忌癥4.2或用氯毗格雷

者）4.2.1住院24小時之內(nèi)使用氯毗格雷A是B否

4.2.2住院24小時之后使用氯1此格雷A是B否

4.3卜阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）

4.3.1住院24小時內(nèi)使用卜阻滯劑A是B否

4.3.2p受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇

A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓＜100inmllg

C中重度左心衰竭但KillipHI級）

D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期）0.24秒

E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

F末梢循環(huán)灌注不良G其他

4.3.3相對禁忌證為請選擇

A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病【）其他

4.4ACEI/ARB應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）

4.4.1住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARB4是B否

4.4.2住院24小時之后使用ACEI/ARBA是B否

4.4.3住院后未使用A是B否

4.4.4ACEI的禁忌證請選擇

AAMI急性期動脈收縮壓＜90nimllg

B臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酊〉265pmol/L）

C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等

4.5他汀類藥物

4.5.1住院24小時內(nèi)使用A是B否

4.5.2住院24小時之后使用：A是B否

4.5.3住院后未使用：A是B否

AMI-5：住院

期間繼續(xù)使用5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

阿司匹林、p5.2或氯毗格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

阻滯劑、5.3仍阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

ACEI/ARB、他5.4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

汀類藥物有明5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否

示（無禁忌癥

者）

AMI-6：出院

后使用阿司匹6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否

林、B阻滯6.2或氮毗格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否

劑、6.3卜阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否

ACEI/ARB.他6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否

汀類藥物有明6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否

示（無禁忌癥

者）

7.1健康輔導(dǎo)(戒煙、運(yùn)動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等)

A是B否

7.2控制危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制)

A是B否

7.3堅持二級預(yù)防(病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級預(yù)防”)請選擇

A方案⑴阿司匹林(Aspilin)：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75—325mg/d,如

有禁忌可使用氯毗格雷75mg/d；

A方案(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換的抵制劑(ACEI)：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高

危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipII級)；

B方案(Dp受體阻滯劑邛-blocker)：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用

藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應(yīng)予使用；

B方案(2)血壓控制(Bloodpressurecontrol)：目標(biāo)<140/90mmHg,糖尿病患者降到

130/85畫1也以下，伴有仔臟損害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白>1000mg)就控制到

AMI-7：為患

125/75nirHg；

者提供健康教

育

C方案(1)降低膽固醇(Cholesterollowing)：首要目標(biāo)LDL-C<2.6mmo1/L(100mg/dL)；

次要目標(biāo)：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、

鼓勵增加￡~3脂肪酸的攝?。籘G^5.7mmol/L(500ing/dL),貝特類或煙酸類藥物治療后，再

考慮降低LDL；

C方案(2)戒煙(Cigarettequiting)；

D方案⑴控制糖尿病(Diabetescontrol)：FPG5.1-6.Immol/L,2hPG7.0-7.8mmol/L,

IlbAlc6.0-7.0%；

D方案⑵限制飲食(Diet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；

E方案⑴運(yùn)動(Exercise)：最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動

3卜60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動)：

E方案⑵健康教育(Education)

結(jié)果質(zhì)量

AMI-8：平均8.1住院費(fèi)用：總計住院費(fèi)用：___________元藥費(fèi)：_____________元

住院日/住院

8.2住院天數(shù)住院_________天

將用

8.3診療結(jié)果一一請選擇一一

A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自匆出院

E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克

H死亡-腦梗死1死亡-冠狀動脈破裂

J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔

L死亡-心臟破裂M其他

8.4患者出院時狀態(tài)請選擇

A生命體征穩(wěn)定B血液動力學(xué)穩(wěn)定C心電學(xué)穩(wěn)定

D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇

G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)

8.5風(fēng)險因素（既往史）請選擇

A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥

C冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭

E慢性殂塞性肺疾病F急性冠脈綜合征

G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭

I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓

K血液病L嚴(yán)重心律失常

M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥

0褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘

R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病

T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病

V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病

X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其他位置的心肌梗死

8.6出院時去向一一請選擇一一

A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療

C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院

E回家休養(yǎng)F其他

2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格

*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分

*第一診斷一一請選擇一一（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）

（主要診斷）AICD-10105-109,+150慢性風(fēng)濕心臟病+心力衰竭

患BICD-1O111-113,+150高血玉病+心力衰竭

者CICD-10120-125,+150缺血性心臟病+心力衰竭

信第二診斷1010（三位碼）：診斷名稱：

息（次要診斷）1010（三位碼）：診斷名稱：

*住院號：*出生日期：年月日姓名：

*費(fèi)用A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險A門診B急診C院內(nèi)臨床科室

*入院途徑

支付方式C商業(yè)保險D自費(fèi)E其他轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入

*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具D不明

診發(fā)病時間：年月日時分到達(dá)急診科或門診時間：年月口時分

療*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分

時*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）

間

ICD的時間：年月口時分（埋藏式心率轉(zhuǎn)好除顫器）

1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫A是B否

過1.2CDFA評價（首次）

程1.2.1LVEF測量值：一%請輸入數(shù)字

質(zhì)1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：______毫米請輸入數(shù)字

量1.2.3左室室壁瘤A是B否

1.2.4肺動脈高壓A是B否

HF-1：實(shí)施左心室功

1.2.5肺動脈收縮壓：______mmHg請輸入數(shù)字

能評價

1.2.6評價時間一一請選擇一一A入院4X小時內(nèi)R入院4R小時后C.未執(zhí)行

1.3NYHA心功能分級---請選擇---

I級，日?；顒訜o心衰癥狀I(lǐng)I級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）

川級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀

1.46分鐘步行試驗(yàn)一一請選擇一一

距離V150m為重度心衰150?450nl為中重度心衰>450m為輕度心衰

2」利尿劑4■鉀劑禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-3）

HF-2：到達(dá)醫(yī)院后盡2.2患者實(shí)際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥

早使用利尿劑+鉀劑2.3延遲治療原因一一請選擇一一

A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他

3.1ACE/ARB治療禁忌癥一一請選擇一一（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF4）

AAMI急性期動脈收縮壓＜90mmHg

HF-3：到達(dá)醫(yī)院后即B臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酊＞265叩10迎）

刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)C有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他

換函抑制劑（ACEI）或3.2患者實(shí)際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥

血管緊張素II受體拮3.3延遲治療原因一一請選擇一一

抗劑（ARB）A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他

4.受體阻滯劑治療的禁忌證為一一請選擇一一（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入HF-5）

A心率＜60次/分鐘B動脈收縮壓v1（X）mmHgC中重度左心衰竭QKillipHI級）

D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

HF-4：到達(dá)醫(yī)院后盡

F末梢循仄灌注不良G其他

早使用內(nèi)阻滯劑（有

4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證一一請選擇一一

適應(yīng)癥，若無副作

A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他

用）

4.3患者實(shí)際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥

4.4延遲治療原因一一請選擇一一

A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服火流程原因D藥品供給E其他

5.1適用---請選擇---

A中、重度心衰BNYHAII1或IV級患者CAMI后并發(fā)心衰

D且LVEF＜44%的患者亦可應(yīng)JIJE其他

5.2主要風(fēng)險因素一一請選擇一一（在確認(rèn)有主要風(fēng)險因素存在后，可直接進(jìn)入HF-6）

HF-5：醛固酮拮抗劑

A血肌酢濃度應(yīng)在176.8（女性）?221.0（男性）gmoVL（225mg/dl）以下

（重度心衰）

B血鉀低于5』mmol/LC其他

5.3患者實(shí)際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥

5.4延遲治療原因一一請選擇一一

A患者自身原因B醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延C護(hù)理服務(wù)流程原因D藥品供給E其他

66利尿劑+鉀劑A是B否

HF-6：住院期間維持使用利尿劑、

6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否

鉀劑、ACEl/ARBs、B-B和醛固酮拮

抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有6.3快阻滯劑A是B否

明示6.4醛固酮拮抗劑A是B否

HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、7.1利尿劑+鉀劑A是B否

鉀劑、ACEI/ARBs>yB和醛固酮拮7.2ACEI/ARB劑A是B否

抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有7.3供阻滯劑A是B否

明示7.4醛固酮拮抗劑A是B否

8.1心臟再同步化治療（CRT）一一請選擇一一

ALVEF<35%,竇性節(jié)律

B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）>55mm,盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍

為II［級或IV級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群>120ms）（I類，A級）。

C在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入HF-9

8.2埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD適應(yīng)癥一一請選擇一一

A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性

心動過速（VT）,推薦植入ICD作為二級預(yù)防心延長生存（I類推薦，證據(jù)紋別：A）B

HF-8：非藥物心臟同缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFCS30%,長期優(yōu)化藥物治療后NY11A心功能II或

步化治療（有適應(yīng)山級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝

癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別：A）

后，可以直接進(jìn)入C非缺血性心臟病患者，LVEFCW30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預(yù)

HF-9）期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總

死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別：B）

8.3患者獲得（CRT）治療日期

8.3.1編碼---請選擇---

ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）1CD-9-CM-3：00.51（CRT-D）

ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：（）0.53（CRT-P）

832患者實(shí)際獲得治療日期：年月日

833決定指癥醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師834操

作醫(yī)師職稱：一一請選擇一一醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師

9.1入院評估內(nèi)容有記錄

1.正確評估患者心功能情況和自理程度

2正.確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢杳等情況，準(zhǔn)

HF-9：為患者提供心

確評估患者體液潴留程度

力衰竭（HF）健康教

3評.估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo)

育

9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄

1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌?。ㄐ募p傷感染,酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過重心臟

病（如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等）的指導(dǎo)，病歷中有記錄

2限.鹽、適量飲食、控制液體入量

3.戒煙★、戒酒★、適量運(yùn)動，防治呼吸道感染

9.3住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄

1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項

等方面的指導(dǎo)

2.在植入ICD之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后：包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全

性與危險以及ICD放電相關(guān)事件的發(fā)生

9.4出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄

1.定期隨診和密切觀察

2.指導(dǎo)患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用

3.教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及

時采取治療措施防止病情惡化

結(jié)果質(zhì)量10.1住院費(fèi)用：總計住院費(fèi)用：_____元藥費(fèi)：______元

10.2住院天數(shù)住院_天

10.3診療結(jié)果一一請選擇一一痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡

10.4風(fēng)險因素（既往史）請選擇

A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥

C冠狀動詠搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史D充血性心力衰竭

E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征

G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭

I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓

HF-10：住院K血液病L嚴(yán)重心律失常

日/住院費(fèi)用M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥

0褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘

R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病

T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病

V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病

X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死

Z曾有其他位置的心肌梗死

10.5出院時去向---請選擇---

A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)

入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他

3、單病種肺炎質(zhì)量控制表格

*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分

患者信息*第一診斷一一請選擇一一（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）

（主要診斷）AICD-10J13鏈球菌性肺炎

BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎

CICD-10J15細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處

DICD-10J18肺炎，病原體未特指

第二診斷ICD-10（三位碼）：診斷名稱：

（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：

*住院號：*出生日期：年月日姓名：

*費(fèi)用A公費(fèi)醫(yī)療B基本醫(yī)療保險A門診B急診C院內(nèi)臨床科室

卡入院途徑

支付方式C商業(yè)保險D自費(fèi)E其他轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入

*到院交通工具A救護(hù)車B出租車或自家車C其他交通工具

診療時間到達(dá)急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日

*或本院轉(zhuǎn)科時間：年月日時分*出院日期：年月日

過程質(zhì)量1.1重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請選擇

A意識障礙。B呼吸頻率N30次/min。

CPa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療。

D動脈收縮壓<90ninHg。D并發(fā)膿毒性休克。

EX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大次0%。

CAP-1：判斷F少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

是否符合入院1.2入ICU標(biāo)準(zhǔn)請選擇

標(biāo)準(zhǔn)A收縮壓$90nmHg。B多葉肺炎。CPa02/Fi02<250?

D需要進(jìn)行機(jī)械通氣。E膿毒性休克。

1.3嚴(yán)重度評估CURB—65評分______請輸入數(shù)字（A年齡>65歲=1分；B呼吸頻率日0次

/min=l分；C動脈收縮壓<90mmHg=l分;【）意識障礙=1分；E血肌酊（SCr）>106pmol/L

或血尿素氮（BUN）>7.lnmol/L=l分）

1.4或嚴(yán)重指數(shù)PSI評分_______請輸入數(shù)字

2.1動脈血?dú)夥治觯≒aO2）______mmHg請輸入數(shù)字未查

CAP-2：氧合

2.2指氧儀檢查（SatO2）______%請輸入數(shù)字未查

評估

2.3氧合指數(shù)-PuO2/FiO2（計算值）______木查

3.1首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng)請選擇

A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本

C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本

E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查

3.2住院24小時以內(nèi)收住1CU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)

A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本B住ICU患者24小時之后采集“痰”標(biāo)本

CAP-3：病源C住ICU患者24小時以內(nèi)聚集"血''標(biāo)本D住ICU患者24小時之后聚集“肌”標(biāo)本E未查

學(xué)診斷3.3合并胸腔枳液（診斷性胸腔穿刺）一一請選擇一一

A經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時

B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時

C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時

D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者

E其他F不需檢查（若選此項，可直接進(jìn)入CAPW）

331檢測項目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學(xué)檢查

4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時間一一請選擇一一

A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物

CAP-4：抗菌

C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物

藥物時機(jī)

4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時分

4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑---請選擇----AimBivCgttDpo

5a重癥患者起始抗菌藥物選擇（或入住ICU）（1.可先在5a-l至2項中選其中之一后，再作具

他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或九）

5a-l無銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)

菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）

A頭抱嗨歷或頭泡曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B靜脈注射呼吸哇諾酮類聯(lián)合氨基糖苜類

CAP-5：起始C靜脈注射無抗假單胞菌活性的中內(nèi)酰胺類心內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨節(jié)

抗菌藥物選擇西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥

5a-2有銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌）

A具有抗假單胞菌活性的供內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他咤、頭電毗后、哌拉西林/他哇巴

坦、頭泡哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時

聯(lián)用氨基糖昔類

B具有抗假單胞菌活性的卜內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射哇諾酮類

C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖首類D其他抗菌藥

5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇（L可先在5c-l至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)

行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)入CAP4、或7。）

5卜1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌'肺炎衣原體等）

A青霉素類