演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作管理手冊CATALOGUE目錄01定義與診斷02嚴重程度評估03初始管理原則04藥物治療方案05非藥物干預06出院與隨訪01定義與診斷癥狀識別要點患者常表現(xiàn)為突然加重的呼吸急促、胸悶，伴或不伴喘息音，夜間或凌晨癥狀易加重，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸。突發(fā)性呼吸困難聽診雙肺可聞及彌漫性、高調(diào)哮鳴音，呼氣相延長，但極重度發(fā)作時可能因氣道嚴重阻塞導致“沉默肺”。癥狀常與接觸過敏原（如塵螨、花粉）、冷空氣、運動、呼吸道感染或情緒激動等明確誘因相關(guān)。特征性哮鳴音部分患者伴有咳嗽（干咳或咳白色黏痰）、胸骨后緊縮感，嚴重者出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、意識模糊等缺氧表現(xiàn)。伴隨癥狀01020403誘因關(guān)聯(lián)性支氣管舒張試驗陽性（FEV1改善≥12%且絕對值增加≥200ml）或支氣管激發(fā)試驗陽性，是確診的重要客觀依據(jù)。肺功能檢查血清特異性IgE或皮膚點刺試驗可輔助明確過敏原，指導環(huán)境控制與免疫治療。變應原檢測01020304需結(jié)合反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽病史，癥狀多呈可逆性，且排除其他心肺疾病。病史與臨床表現(xiàn)根據(jù)氧飽和度、呼吸頻率、輔助呼吸肌活動等指標分為輕、中、重及危重四級，決定治療方案。急性發(fā)作分級診斷標準依據(jù)鑒別診斷方法嗜酸性粒細胞性支氣管炎慢性咳嗽為主，無喘息，痰嗜酸性粒細胞增高，支氣管激發(fā)試驗陰性。上氣道梗阻如喉頭水腫、氣管異物，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、三凹征，喉鏡或CT可明確診斷。心源性哮喘由左心衰竭引起，聽診肺底濕啰音為主，BNP升高，胸片顯示肺淤血或心臟擴大，需緊急處理原發(fā)病。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多見于吸煙者，癥狀呈持續(xù)性進展，肺功能示不完全可逆氣流受限，與哮喘的發(fā)作性、可逆性不同。0102030402嚴重程度評估輕度發(fā)作特征癥狀可控性患者僅在活動后出現(xiàn)輕微喘息或咳嗽，休息后可緩解，夜間癥狀不影響睡眠，日?；顒踊静皇芟?。體征表現(xiàn)呼吸頻率輕度增加，無輔助呼吸肌參與，聽診可聞及散在哮鳴音，但血氧飽和度保持在正常范圍（≥95%）。肺功能指標呼氣峰流速（PEF）占預計值或個人最佳值的80%以上，支氣管舒張試驗后改善率低于12%。靜息狀態(tài)下持續(xù)喘息或呼吸困難，說話成短句，夜間頻繁覺醒，日?；顒用黠@受限，需端坐呼吸。癥狀加重呼吸頻率顯著增快（＞30次/分），可見三凹征或輔助呼吸肌參與，哮鳴音響亮且廣泛，血氧飽和度下降至90%-94%。體征變化PEF占預計值的50%-79%，支氣管舒張試驗后改善率超過12%，但癥狀緩解不完全。肺功能惡化中度至重度表現(xiàn)危及生命征象循環(huán)系統(tǒng)受累心率異常（過速或過緩）、血壓下降、四肢濕冷，提示休克或心肺功能衰竭。呼吸衰竭呼吸淺慢或呼吸節(jié)律不規(guī)則，哮鳴音減弱甚至消失（“沉默胸”），血氧飽和度＜90%伴發(fā)紺。意識障礙患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷，提示嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，需緊急干預。03初始管理原則癥狀嚴重程度分級立即監(jiān)測患者心率、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度，重點關(guān)注是否存在呼吸衰竭征兆，如低氧血癥或高碳酸血癥。生命體征監(jiān)測病史采集要點快速了解患者既往哮喘控制水平、近期藥物使用情況、誘發(fā)因素及既往急性發(fā)作住院史，評估本次發(fā)作風險等級。通過評估患者呼吸困難程度、輔助呼吸肌使用情況、血氧飽和度及意識狀態(tài)等指標，將急性發(fā)作分為輕、中、重和危重四級，為后續(xù)治療提供依據(jù)。快速評估流程氧療應用規(guī)范目標氧飽和度設定維持血氧飽和度在94%-98%范圍，對于慢性高碳酸血癥風險患者需控制在88%-92%，避免氧療導致的二氧化碳潴留加重。氧療裝置選擇持續(xù)監(jiān)測動脈血氣分析及經(jīng)皮血氧飽和度，動態(tài)調(diào)整氧流量和給氧方式，確保組織氧合的同時防止氧中毒。根據(jù)患者缺氧程度選擇鼻導管、簡易面罩或儲氧面罩，嚴重低氧血癥需考慮高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。氧療效果評估支氣管擴張劑使用010203短效β2受體激動劑給藥方案采用霧化吸入或壓力定量吸入器給藥，初始治療階段可每20分鐘重復一次，后續(xù)根據(jù)癥狀緩解情況調(diào)整給藥間隔?？鼓憠A能藥物聯(lián)合應用對于中重度發(fā)作患者，推薦短效β2受體激動劑與異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入，可產(chǎn)生協(xié)同支氣管擴張作用。給藥途徑選擇原則優(yōu)先選擇吸入給藥途徑，對于嚴重發(fā)作伴呼吸肌疲勞患者可考慮靜脈注射氨茶堿，但需嚴格監(jiān)測血藥濃度。04藥物治療方案短效β2受體激動劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，通過快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，推薦沙丁胺醇或特布他林霧化吸入，每20分鐘重復1次直至癥狀緩解。需監(jiān)測心率及血鉀水平，避免過量使用導致震顫或心律失常。長效β2受體激動劑（LABA）適用于中重度哮喘的維持治療，如福莫特羅或沙美特羅，但需與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用以降低急性發(fā)作風險。LABA不可單獨用于急性發(fā)作期，因其起效時間較慢。聯(lián)合制劑（ICS/LABA）對于頻繁發(fā)作患者，布地奈德/福莫特羅等固定劑量復方制劑可同時控制炎癥和支氣管痙攣，需根據(jù)病情調(diào)整劑量并定期評估療效。β2受體激動劑選擇中重度急性發(fā)作需口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d）或靜脈注射甲強龍（40-80mg/d），療程5-7天。早期使用可抑制氣道炎癥，減少黏液分泌，降低住院率。需注意高血糖、消化道出血等副作用。糖皮質(zhì)激素應用全身性糖皮質(zhì)激素布地奈德、氟替卡松等用于急性發(fā)作后的維持治療，通過局部抗炎作用降低氣道高反應性。需指導患者正確使用吸入裝置，避免口咽部真菌感染。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德混懸液霧化吸入可用于無法配合吸入裝置的兒童或重癥患者，直接作用于氣道黏膜，全身副作用較小。霧化糖皮質(zhì)激素異丙托溴銨與SABA聯(lián)用可增強支氣管擴張效果，尤其適用于痰液黏稠或合并COPD的患者。需注意口干、尿潴留等抗膽堿能副作用。輔助藥物管理抗膽堿能藥物靜脈氨茶堿作為二線選擇，適用于對β2激動劑反應不佳者。需嚴格監(jiān)測血藥濃度（10-20μg/mL），避免惡心、心律失常等毒性反應。茶堿類藥物靜脈硫酸鎂（2g緩慢輸注）可用于危及生命的重度發(fā)作，通過拮抗鈣離子松弛平滑肌。使用前需評估腎功能，防止低血壓或呼吸抑制。鎂劑05非藥物干預機械通氣指征當患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥（經(jīng)高流量氧療無改善）或二氧化碳潴留導致意識障礙時，需立即評估無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣支持。嚴重低氧血癥或高碳酸血癥若患者表現(xiàn)為呼吸頻率顯著增快、輔助呼吸肌參與明顯且潮氣量下降，提示呼吸肌疲勞，需考慮機械通氣以避免呼吸驟停。呼吸肌疲勞或衰竭合并休克或嚴重心律失常時，機械通氣可降低氧耗并改善循環(huán)，但需密切監(jiān)測氣道壓力及容量狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定并發(fā)癥處理策略氣胸或縱隔氣腫立即行影像學確認，若為張力性氣胸需緊急胸腔穿刺減壓，并調(diào)整機械通氣參數(shù)（如降低潮氣量及PEEP）以減少氣壓傷風險。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）嚴格無菌操作、抬高床頭30°~45°，定期評估抗生素使用指征，結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇抗菌藥物。代謝性酸中毒糾正缺氧及改善通氣為主，慎用碳酸氫鈉，需監(jiān)測電解質(zhì)及動脈血氣以避免醫(yī)源性堿中毒。過敏原隔離移除病房內(nèi)毛絨玩具、地毯等易積塵物品，使用防螨床罩，定期清潔空調(diào)濾網(wǎng)以減少塵螨及霉菌暴露。空氣凈化與濕度調(diào)節(jié)配備HEPA過濾器凈化空氣，維持室內(nèi)濕度40%~60%以降低氣道刺激，避免冷空氣直接吹拂患者。避免刺激性氣體嚴禁病房內(nèi)吸煙或使用香水、消毒劑等揮發(fā)性化學物質(zhì)，必要時為患者提供氧氣面罩過濾有害顆粒。環(huán)境控制措施06出院與隨訪出院標準設定癥狀穩(wěn)定控制患者需達到咳嗽、喘息、胸悶等癥狀顯著緩解，夜間無憋醒現(xiàn)象，且日?；顒硬皇芟?，方可考慮出院。肺功能指標達標呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV1）需恢復至個人最佳值的80%以上，且波動幅度小于20%。藥物使用規(guī)范患者需熟練掌握吸入裝置（如沙丁胺醇、ICS/LABA）的正確使用方法，并理解急性發(fā)作時的應急藥物使用流程。無并發(fā)癥風險排除氣胸、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，血氧飽和度（SpO2）持續(xù)穩(wěn)定在92%以上，無需氧療支持。隨訪計劃安排首次隨訪時間出院后1周內(nèi)需進行首次隨訪，評估癥狀控制情況、藥物依從性及吸入技術(shù)，必要時調(diào)整治療方案。01長期隨訪頻率穩(wěn)定期患者每3個月隨訪一次，重點監(jiān)測肺功能、哮喘控制問卷（ACT）評分及藥物不良反應；高風險患者需縮短至每月1次。遠程監(jiān)測工具推薦使用電子峰流速儀或哮喘管理APP，每日記錄PEF值及癥狀變化，數(shù)據(jù)實時共享至主治醫(yī)師。多學科協(xié)作對合并過敏性鼻炎、胃食管反流等共病患者，需聯(lián)合耳鼻喉科、消化科共同制定隨訪計劃。020304預防與教育要點指導患者避免接觸塵螨、寵物皮屑、花粉等過敏原，室內(nèi)保持通風，定期清洗床上用品并使用防螨罩。環(huán)境控