腎內(nèi)科急性腎損傷護(hù)理措施演講人：日期:目錄CONTENTS1初步評(píng)估與診斷2病情監(jiān)測(cè)與觀察3液體管理策略4藥物治療護(hù)理5并發(fā)癥預(yù)防與處理6患者教育與出院指導(dǎo)初步評(píng)估與診斷01PART詳細(xì)詢問(wèn)用藥史識(shí)別容量狀態(tài)重點(diǎn)排查近期是否使用腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素、造影劑等），記錄藥物劑量、使用時(shí)長(zhǎng)及用藥后癥狀變化。通過(guò)詢問(wèn)尿量變化、水腫程度及口渴感，判斷是否存在有效循環(huán)血量不足（如脫水、心衰、肝硬化等）。評(píng)估基礎(chǔ)疾病追溯暴露史明確患者是否存在糖尿病、高血壓、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病可能增加急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。了解患者近期是否接觸毒物（如重金屬、有機(jī)溶劑）或存在橫紋肌溶解（劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷）等高危因素。病史采集與風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別體格檢查關(guān)鍵要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血壓（低血壓提示腎灌注不足，高血壓可能為腎性高血壓）、心率及體溫（感染或休克相關(guān)表現(xiàn)）。檢查頸靜脈充盈度、肺部濕啰音（容量負(fù)荷過(guò)重）、皮膚彈性及黏膜干燥程度（脫水征象）。觸診腎臟大小及壓痛（梗阻或腎實(shí)質(zhì)病變），聽(tīng)診腎動(dòng)脈雜音（血管性因素）。觀察意識(shí)狀態(tài)及肌力變化（嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或尿毒癥腦病表現(xiàn)）。容量狀態(tài)評(píng)估腹部及泌尿系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估血清肌酐與尿素氮?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)每日檢測(cè)SCr變化，計(jì)算eGFR以評(píng)估腎功能下降速度；尿素氮升高可能提示高分解狀態(tài)或消化道出血。尿液分析檢測(cè)尿比重（腎前性AKI常＞1.020）、尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa＜1%提示腎前性）、尿沉渣（顆粒管型或腎小管上皮細(xì)胞提示ATN）。電解質(zhì)與血?dú)夥治鲋攸c(diǎn)關(guān)注高鉀血癥、代謝性酸中毒（pH＜7.35、HCO3-降低）及低鈣血癥等危急值。影像學(xué)檢查腎臟超聲（排除梗阻性腎病、評(píng)估腎臟大小及血流）、CT/MRI（懷疑腎血管病變或占位性病變時(shí)選用）。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查方法病情監(jiān)測(cè)與觀察02PART生命體征持續(xù)跟蹤血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄血壓變化，重點(diǎn)關(guān)注高血壓或低血壓趨勢(shì)，警惕因容量負(fù)荷過(guò)重或腎灌注不足導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)。心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)心律失常或心動(dòng)過(guò)速，血氧飽和度低于92%時(shí)需評(píng)估是否存在肺水腫或酸中毒。體溫異常預(yù)警每4小時(shí)測(cè)量體溫，發(fā)熱可能提示感染（如尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染），需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原結(jié)果綜合判斷。尿量及腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格記錄尿量，少尿（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)）或無(wú)尿需立即報(bào)告醫(yī)生，排查腎前性、腎性或腎后性因素。每小時(shí)尿量記錄每日檢測(cè)SCr及BUN，若SCr每日升高≥0.3mg/dl或48小時(shí)內(nèi)上升≥50%，提示AKI進(jìn)展，需調(diào)整治療方案。血清肌酐與尿素氮?jiǎng)討B(tài)分析每日送檢尿標(biāo)本，關(guān)注蛋白尿、管型尿或紅細(xì)胞管理，輔助鑒別腎小球腎炎或急性腎小管壞死。尿常規(guī)與沉渣檢查電解質(zhì)與酸堿平衡評(píng)估血鉀緊急管理每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，血鉀>5.5mmol/L時(shí)需心電圖評(píng)估T波高尖，并準(zhǔn)備降鉀樹(shù)脂或葡萄糖酸鈣拮抗高鉀毒性。鈉與鈣水平調(diào)控每日檢測(cè)pH、HCO3-及乳酸，代謝性酸中毒（pH<7.35）需考慮碳酸氫鈉糾正，但需警惕容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。低鈉血癥（<135mmol/L）需限制液體入量，低鈣血癥（<2.1mmol/L）可能加重心律失常，需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆后w管理策略03PART每小時(shí)記錄尿量、引流量、嘔吐物等，尿量＜0.5ml/kg/h提示腎功能惡化，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估容量狀態(tài)，避免容量超負(fù)荷或不足。出入量平衡控制原則嚴(yán)格監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量每日同一時(shí)段測(cè)量體重，體重增加＞2%提示液體潴留，需調(diào)整補(bǔ)液速度；體重驟降可能提示脫水，需補(bǔ)充晶體液或膠體液。體重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉＞145mmol/L時(shí)限制鈉攝入至2-4g/d，同時(shí)控制水分?jǐn)z入；低鈉血癥（＜135mmol/L）時(shí)需區(qū)分稀釋性或真性低鈉，針對(duì)性調(diào)整補(bǔ)液方案。限制鈉鹽攝入靜脈液體療法應(yīng)用規(guī)范晶體液選擇首選等滲晶體液（如0.9%生理鹽水），避免使用低滲液加重細(xì)胞水腫；大容量補(bǔ)液時(shí)需警惕高氯性酸中毒，可交替使用乳酸林格液。01膠體液慎用原則白蛋白僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥（＜25g/L）合并休克時(shí)，羥乙基淀粉因腎毒性已限制使用；輸血時(shí)需監(jiān)測(cè)血鉀及容量負(fù)荷。02輸液速度調(diào)控根據(jù)CVP、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）動(dòng)態(tài)調(diào)整，心功能不全者控制在1-2ml/kg/h，合并休克時(shí)需快速擴(kuò)容（30ml/kg初始負(fù)荷量）。03利尿劑使用護(hù)理要點(diǎn)呋塞米沖擊試驗(yàn)靜脈推注呋塞米1-2mg/kg，2小時(shí)后尿量＜200ml提示腎性AKI，需停用利尿劑并啟動(dòng)腎臟替代治療（RRT）評(píng)估。持續(xù)輸注管理呋塞米持續(xù)泵入（0.1-0.4mg/kg/h）時(shí)需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，每6小時(shí)復(fù)查血鉀、鈉、氯，預(yù)防低鉀血癥及代謝性堿中毒。耐藥性處理長(zhǎng)期使用利尿劑后出現(xiàn)耐藥，可聯(lián)合噻嗪類（如氫氯噻嗪）阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收，但需警惕腎灌注不足風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療護(hù)理04PART藥物劑量調(diào)整與監(jiān)控03電解質(zhì)與酸堿平衡管理利尿劑使用期間需監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鎂水平，預(yù)防低鉀血癥或高鉀血癥；糾正代謝性酸中毒時(shí)需謹(jǐn)慎計(jì)算碳酸氫鈉用量，避免容量負(fù)荷過(guò)重。02血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)治療窗窄的藥物（如萬(wàn)古霉素、地高辛）需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，確保療效同時(shí)防止蓄積中毒，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）輔助清除。01個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)患者腎功能損害程度（如GFR、SCr值）調(diào)整藥物劑量，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類、NSAIDs）加重?fù)p傷，需結(jié)合臨床藥理學(xué)指南動(dòng)態(tài)評(píng)估。腎毒性抗生素規(guī)避優(yōu)先選擇肝腎雙通道排泄的抗生素（如頭孢曲松），避免使用多黏菌素等高風(fēng)險(xiǎn)藥物；若必須使用，需嚴(yán)格根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥間隔。感染源控制與療程優(yōu)化不良反應(yīng)預(yù)警抗生素治療管理要求結(jié)合微生物培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性用藥，療程需足量但避免過(guò)長(zhǎng)，防止二重感染；膿毒癥患者需在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素，并每48小時(shí)評(píng)估降階梯治療指征。監(jiān)測(cè)抗生素相關(guān)性腹瀉（如萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌）、過(guò)敏反應(yīng)及神經(jīng)毒性（如β-內(nèi)酰胺類引發(fā)的癲癇），及時(shí)干預(yù)并記錄。血管通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管需每日評(píng)估穿刺點(diǎn)滲血、感染跡象，嚴(yán)格無(wú)菌操作；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者避免同側(cè)肢體測(cè)血壓或抽血，監(jiān)測(cè)震顫音及流量。透析相關(guān)護(hù)理措施透析中并發(fā)癥預(yù)防低血壓風(fēng)險(xiǎn)患者采用序貫透析或可調(diào)鈉模式，備高糖溶液應(yīng)急；抗凝方案（如肝素、枸櫞酸）需個(gè)體化，監(jiān)測(cè)APTT或ACT值預(yù)防出血。容量狀態(tài)精準(zhǔn)管理透析前后稱重誤差控制在0.1kg內(nèi)，結(jié)合生物電阻抗分析（BIA）評(píng)估干體重；記錄超濾率（＜10ml/kg/h）以避免透析中低血壓或肺水腫。并發(fā)癥預(yù)防與處理05PART感染控制標(biāo)準(zhǔn)化流程嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作（如導(dǎo)尿、中心靜脈置管）時(shí)需遵循無(wú)菌技術(shù)，定期更換敷料，監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液等感染征象。02040301早期感染篩查與干預(yù)每日監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原水平，對(duì)疑似感染患者立即采集血/尿/痰培養(yǎng)，并經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類）。環(huán)境與手衛(wèi)生管理病房每日紫外線消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后需使用含氯消毒劑洗手，患者用品（如床單、便器）專人專用并高頻次消毒。免疫抑制患者特殊防護(hù)對(duì)合并糖尿病或使用免疫抑制劑的患者，需加強(qiáng)口腔、會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防真菌感染（如氟康唑漱口液應(yīng)用）。心血管并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方法血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估每2小時(shí)記錄血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），必要時(shí)采用PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心輸出量及外周血管阻力。容量負(fù)荷精準(zhǔn)管理通過(guò)每日體重、出入量平衡及肺部聽(tīng)診評(píng)估容量狀態(tài)，限制鈉鹽攝入（<3g/d），利尿劑無(wú)效時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。電解質(zhì)與心電圖聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)每6小時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈣，高鉀血癥（>6.0mmol/L）時(shí)立即予葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，并啟動(dòng)胰島素-葡萄糖療法。心衰預(yù)警指標(biāo)跟蹤關(guān)注BNP/NT-proBNP水平變化，出現(xiàn)端坐呼吸、濕啰音時(shí)予半臥位、高流量吸氧及血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案急性期提供20-25kcal/kg/d熱量，蛋白質(zhì)限制0.6-0.8g/kg/d；恢復(fù)期增至1.0-1.5g/kg/d優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白）。分階段熱量與蛋白質(zhì)調(diào)整對(duì)胃腸功能尚存者，48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻飼/口服營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），添加ω-3脂肪酸（2-4g/d）以減輕炎癥反應(yīng)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血磷、鎂水平，補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇）及水溶性維生素（B族、C），避免鋁劑蓄積中毒。指導(dǎo)低鉀（避免香蕉、土豆）、低磷（限制奶制品）飲食，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定食譜，每周評(píng)估血清前白蛋白水平。微量元素與維生素補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先原則個(gè)體化飲食教育患者教育與出院指導(dǎo)06PART疾病知識(shí)普及內(nèi)容臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)強(qiáng)調(diào)血清肌酐（SCr）上升、尿量減少（少尿或無(wú)尿）等核心癥狀，指導(dǎo)患者識(shí)別水腫、乏力、惡心等伴隨癥狀，并定期監(jiān)測(cè)血壓、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療原則與預(yù)后說(shuō)明AKI的階段性治療目標(biāo)（如糾正水電解質(zhì)紊亂、控制原發(fā)?。?，并告知患者部分病例可完全恢復(fù)，但需警惕慢性腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷的定義與病因詳細(xì)解釋急性腎損傷（AKI）是因腎功能短期內(nèi)急劇下降導(dǎo)致的臨床綜合征，常見(jiàn)病因包括缺血、腎毒性藥物、感染或尿路梗阻等，需結(jié)合患者具體病史分析誘因。030201嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥根據(jù)腎功能分期制定低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食方案，控制鉀、磷攝入；每日記錄出入量，限制液體攝入量以預(yù)防容量負(fù)荷過(guò)重。飲食與液體管理癥狀監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理教會(huì)患者識(shí)別呼吸困難、意識(shí)模糊等高危癥狀，出現(xiàn)異常時(shí)立即就醫(yī)；定期自測(cè)體重、血壓并記錄。避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類抗生素），按劑量服用降壓藥、利尿劑等，并記錄用藥反